1、關于神經外科麻醉常見問題與處理第一張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月神經外科20年重要進展裸眼顯微微創解剖學模式神經功能保護神經影像學、生理學、藥理學發展麻醉學與神經外科學發展相輔相成4第二張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月麻醉的目標 Akinesia (immobility)制動/無體動 Amnesia/hypnosis遺忘/催眠麻醉的全部？“改善患者的長期轉歸是麻醉醫生始終不渝的使命”-劉進第三張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月神經外科麻醉管理相關問題呼吸管理液體治療激素應用維持腦血流保證腦灌注降低顱內壓麻醉方法循環管理并發癥防治第四張，PPT共四十四頁，創作于20

2、22年6月一、血壓與循環管理第五張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月病例：顱腦創傷第六張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月9第七張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月顱腦創傷：血壓調控腦血管自主調節功能破壞，CBF隨CPP被動同步改變：維持CPP在50-70mmHg 高血壓：Cushing reflex，不必糾正 低血壓：SBP 90mmHg，盡早糾正 新福林 去甲腎上腺素 多巴胺12第八張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月顱腦腫瘤/SAH：血壓調控維持/恢復有效循環血量 合理選擇血管活性藥物 新福林、去甲腎、多巴胺 尼莫地平、佩爾地平 避免血壓劇烈波動 可能發生急性腦膨

3、出、腦出血 藥物控制（SBP180mmHg）13第九張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月閉塞性腦血管病：血壓調控 麻醉前評估側枝循環血流灌注能力 側枝循環良好，血壓維持在術前范圍內 側枝循環很差，基礎血壓上提高20%？ 頸動脈內膜剝脫術（CEA） 術中動脈夾閉期間：在基礎血壓上提高20%（新福林） 術后使用藥物控制(SBP220/120處理靜脈rtPa溶栓 180/105動脈溶栓或取栓140-160/90并發顱內血腫SBP 120-140蛛網膜下腔出血SBP 120-160Flexman A, Donovan A, Gelb AW. Anesthesiology Clinics. 201

4、2; 30:175急性腦卒中：血壓管理 急性腦卒中診斷后盡早監測血流動力學 液體治療配合血管活性藥使用，維持SBP140-180mmHg，DBP105mmHg，避免誘導期SBP140mmHg 血管再通后血壓管理與神經科和介入治療醫師溝通rtPa-重組組織型纖溶酶原激活劑，它可以激活纖溶酶原從而溶劑熱血栓，是溶栓領域常用藥，更多用于導管相關性血栓形成第十一張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月病例：腦心綜合癥第十二張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月腦心綜合征：處理原則 原發病（TBI、SAH）救治 保護心臟功能,減輕心臟的負擔；對有心肌損害者應盡量少用甘露醇，可適當選用利尿劑 對癥治

5、療第十三張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月二、氣道與呼吸管理第十四張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月 保護氣道，預防胃內容物返流誤吸；肺內誤吸物的吸引與灌洗 確保充足通氣，防治低氧血癥和高碳酸血癥 重型顱腦創傷（GCS3-8分）應及時行氣管插管，呼吸支持治療 顱底骨折禁忌經鼻氣管內插管（鼻咽通氣道），下頜骨多發骨折避免經口插管加重損傷顱腦創傷第十五張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月病例：頸椎骨折 約1%-3%閉合性顱腦損傷合并頸椎骨折（75%發生發生于C3-C7） 放射學檢查包括前后位、側位、齒狀突的張口位 法制頸椎骨折、脊髓損傷的進一步加重第十六張，PPT共四十四頁，

6、創作于2022年6月頸椎骨折:氣管插管 不能除外頸椎骨折時，推薦使用頸托 助手一，軸線固定脊椎，使枕骨緊貼背板 助手二，下壓環狀軟骨 保留頸托或其后半部Hastings RH & Marks JD. Anesth Analg 73:471-82, 1991.第十七張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月插管：頸椎移位置入喉鏡前置入喉鏡后Waltl B, et al. Anaesthesia 2001; 56: 221-6.第十八張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月過度通氣降低顱內壓PaCO2 pH, 腦血管擴張，CBF pH, 腦血管收縮，CBF PaCO21mmHg，CBF 2-4%

7、第十九張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月臨床應用 短時使用 預防使用 24hr內控制目標 PaCO2 35 mmHg 適度使用 30-35mmHg 嚴密監測 PaCO2 5cmH2O 肺復張手法（RM） 避免長時間吸入高濃度氧 FiO2 40-60%28第二十二張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月氣管插管時口腔粉紅色泡沫樣粘液病例：TBI-肺水腫插管后雙肺布滿濕羅音導管內不停流出粉紅色液體，SpO2 85-92%第二十三張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月神經源性肺水腫（NPE） 流行病學 顱內出血(包括SAH)：71% 顱腦創傷(TBI)：1% 癲癇：2% 病死率：60%

8、-100% 發病機理：機制不清 血流動力學說 沖擊傷理論 肺毛細血管滲透性學說第二十四張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月NPE：治療 積極治療腦損傷，改善腦功能，迅速有效降低顱內壓 呼氣末正壓（PEEP）從35cmH2O 開始, 至滿意氧合水平, 一般 15 cm H2O第二十五張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月三、液體治療與監測第二十六張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月血管內外水分布：滲透壓血漿組織間液晶體滲透壓(Kpa)膠體滲透壓(Kpa)總滲透壓(Kpa)724.13.1727.2723.30.53723.8 血漿膠體滲透壓在血漿總滲透壓中占比例很少（0.5%），

9、但對維持體液在血管內外分布、維持血管內容量起重要的作用 血漿與組織間液的滲透平衡取決于毛細血管壁兩側的靜水壓、膠體滲透壓、毛細血管通透性第二十七張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月基本原則 維護循環血容量穩定 多伴有低血容量，但被代償性高血壓掩蓋 維持血漿滲透壓，避免膠體滲透壓明顯降低 鈉離子不能通過血腦屏障 配合血管活性藥物的使用，盡早防治低血壓，維持CPP50-70mmHg以上第二十八張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月平衡液平衡液病例：代償性高血壓掩蓋血容量不足甘露醇第二十九張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月預先容量補充平衡液平衡液琥珀酰明膠甘露醇第三十張，PPT共四

10、十四頁，創作于2022年6月0.9% NaCIRingers lactate膠體液晶體液葡萄糖血制品Whole blood天然膠體Albumin人工膠體GelatinDextranHESVoluvenPRBCFFPPlasma proteins液體種類的選擇第三十一張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月液體種類小結晶體：葡萄糖/林格式液/生理鹽水？葡萄糖：降低滲透壓、加重缺血時腦損傷林格式液：滲透濃度272275mM生理鹽水：滲透濃度309mM。大量補液時生理鹽水優于林格氏液膠體：人工膠體?膠體在維持血漿膠體滲透壓方面有優勢，但BBB受損后膠體分子同樣能通過血腦屏障第三十二張，PPT共四十

11、四頁，創作于2022年6月液體治療：監測無創監測指標 HR NIBP SPO2 尿量 頸靜脈充盈度 皮膚色澤和溫度有創監測指標 CVP IABP PAWP EDV SVV(FloTrac)實驗室指標Hb、Hct血氣、電解質血乳酸血糖胃粘膜PH（Phi）凝血功能 UCG，TEE臨床尚無直接、準確監測血容量的方法，需要對患者進行綜合監測及評估，以做出正確的判斷第三十三張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月液體治療的動態指標每搏輸出量變異度(stroke volume variation，SVV)收縮壓力變異(systolic pressure variation，SPV)脈搏壓力變異(puls

12、e pressure variation，PPV)第三十四張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月四、糖皮質激素使用第三十五張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月糖皮質激素 減少液體滲出（血管源性腦水腫） 穩定血腦屏障 抑制炎癥反應 維持細胞結構和功能（細胞毒性腦水腫） 穩定神經細胞亞膜的結構 維持能量代謝和離子轉運第三十六張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月對照組甲強龍組：負荷量2g；維持量0.4mg/hr，持續48hLancet 2004; 364: 1321Lancet 2005; 365: 1957CRASH研究Corticosteroid RandomisationAfter Significant Head InjuryISRCTN74459797 10,008 例腦外傷 GCS14 多中心RCT研究第三十七張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月神經外科：糖皮質激素應用指南 顱腦創傷： 不推薦顱腦外傷后常規使用 大劑量使用增加患者死亡率 急性脊髓損傷 惡性腦腫瘤，瘤周水腫明顯 垂體瘤（皮質功能低下）第三十八張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月五、麻醉方法第三十九張，PPT共四十四頁，創作于2022年6月顱腦