1、凝血障礙性疾病成都醫學院課程班臨床理論大課內科學 第六篇 血液系統疾病 第14章第653-659頁 課時1學時血液科 主治醫師 張潤軍目的要求1.熟悉凝血功能障礙性疾病的分類2.掌握凝血功能障礙性疾病的臨床表現及診斷、治療。血 友 病 （Hemophilia）概述（INTRODUCTION）定義一組因遺傳性凝血活酶生成障礙所致的先天性出血性疾病；包括血友病A、血友病B及遺傳性FXI缺乏癥，共同臨床表現是輕微外傷出血不止，壓迫止血無效，血腫形成及關節出血。發病情況93年武漢國際會議（包括成人、兒童）報告5-10/10萬人群，國內報告2-3/10萬人群，歐美較高。構成比國內報告血友病甲、乙、丙發病

2、率之比9：3：1。 重點介紹血友病甲即因子F缺乏癥。病因及發病機理（etiology） 缺陷基因血友病A:F 基因的缺陷導致F 的缺乏或結構異常控制F基因位于Xq28血友病B:A:FIX基因的缺陷導致FIX的缺乏或結構異常控制FIX基因位于Xq26-q遺傳性FXI缺乏癥：Rosenthal綜合遺傳特點X-連鎖隱性遺傳性疾病，女性雜合子攜帶，男性半合子發病，女性純合子亦可發病但少見。30%無明顯家族史可能是基因突變或跳躍式遺傳。病因及發病機理（Etilolgy）血友病甲主要是因子凝血活性部分減低而出血，而大分子抗原部分正常。 （單獨大分子抗原部分缺乏再合并血小板功能障礙 臨床 表現為：血管性假性

3、血友病 ）F 臨床表現（CLINICAL MANIFESTATION）特點出血- 軟組織血腫和關節腔出血終生輕微外傷后出血不止和反復發作出血的嚴重程度和發生頻率與F缺乏程度相平行同一家族F缺乏程度和臨床出血的嚴重程度相似新生兒期可發病正常分娩可造成顱內出血，脾破裂，胸腔出血及斷臍出血不止。最晚發病可在成人臨床表現（CLINICAL MANIFESTATION） 關節出血特征性出血和最常見致殘的原因見于重型患者發生率可達90%負重關節易受累肌肉軟組織血腫常見和特征性表現 發生率75%皮膚黏膜出血手術及注射部位出血血性囊腫（假腫瘤）其他部位出血消化道血尿顱內出血臨床表現（CLINICAL MANI

4、FESTATION）血友病A的臨床分型分型F：C 臨床特點重型1%起病早，出血重中型1-5%2歲后出現典型出血表現輕型6-20%無自發出血和關節出血亞臨床型21-55%嚴重外傷或手術后滲血實驗室 （LBORTARY STUDIES）篩選實驗APTT延長，內源性諸因子均可能有缺陷，PT正常，外源性，因子均正常。結果： 、等因子可能有缺陷糾正（確診）實驗血友病A血友病B血友病C正常血漿糾正糾正糾正正常血清不糾正糾正糾正BaSO4吸附血漿糾正不糾正糾正特殊檢查1.FVIII:C、FXI抗原及活性測定；2.vWF抗原（vWFAg)測定；3.Gene diagnosis診斷及鑒別診斷（DIAGNOSIS

5、&DIFFERENTIAL DIAGNOSIS）診斷性別、家族史臨床出血特點實驗室檢查確診診斷及鑒別診斷（DIAGNOSIS&DIFFERENTIAL DIAGNOSIS）血友病甲與血管性假性血友病鑒別血友病血管性血友病遺傳方式 伴性遺傳 常染色體顯性/隱性常見出血部位 關節肌肉軟組織 粘膜皮膚胃腸Aspirin耐量試驗 陰性陽性出血時間 正常 延長血小板黏附率 正常 異常R：C 中-重度降低 正常或稍降低R：Ag 正常減低血小板聚集率 正常明顯減低瑞斯托霉素誘導 正常 降低預防（PREVENTION）減少本病發生遺傳性疾病婚前檢測杜絕近親結婚監測出血并及時處理，減少畸形發生治療（TREATM

6、ENT）原則尚無根治方法，轉基因治療仍在實驗階段，主要是因子主要治療方法仍是終身因子替代療法。治療（TREATMENT）替代療法輸血、冰凍血漿血友病甲：T1/2 8-12h，輸6h內鮮血及血漿，9-12h重復血友病乙： T1/2 24h且較穩定，3天內鮮血血友病丙： T1/2 40-48h但離體不穩定，最好同血友病甲 一樣的鮮血，但可2-3天重復一次因子制劑凝血酶原復合物(PPSB)，內含，因子治療（TREATMENT） 因子替代療法劑量出血程度 需提高因子水平 需因子劑量輕度軟組織出血 20% 5-10u/Kg口腔等內出血不便 20-40% 10-20u/Kg加壓止血較嚴重軟組織 20-30

7、 u/Kg 出血或血腫壓迫 40-60% 12-24H重復神經血管者有生命危險的嚴重出血 60-100% 30- 50 u/Kg（顱內、咽、或大手術） 12h重復治療（TREATMENT）其他治療出血部位治療去氨加壓素達那唑抗纖溶藥物腎上腺皮質激素基因療法血管性血友病 （von Willebrand disease，vWD）概述（INTRODUCTION） 定義：一種常染色體遺傳性疾病（多為顯性），以自幼發生出血傾向、出血時間延長、血小板粘附性降低、瑞斯托霉素誘導的血小板聚集缺陷及血漿vWFAg缺乏或結構異常，分遺傳性和獲得性發病情況：4-10/10萬人群，國內發病率較低，歐美較高。病因及發病

8、機理（etiology） 缺陷基因vWF基因的缺陷導致vWF生成減少或功能異常，F:C減低，血小板粘附、聚集功能障礙。vWF基因位于Xq12-q 可能的機制： 抗vWF活性抑制物 腫瘤細胞吸附 抑制物與vWF非活性部位結合形成復合物臨床表現（CLINICAL MANIFESTATION）特點出血傾向皮膚黏膜：鼻出血、牙齦出血、瘀斑男女均可發病隨年齡增長而減輕自發性關節、肌肉出血少見。實驗室 （LBORTARY STUDIES）出血時間 BT，Asprin 耐量試驗（+）血小板粘附試驗：N瑞斯托霉素血小板聚集試驗（RIPA): (-)vWFAg測定 F:C 診斷及鑒別診斷（DIAGNOSIS&D

9、IFFERENTIAL DIAGNOSIS）診斷性別、家族史臨床出血特點實驗室檢查確診診斷及鑒別診斷（DIAGNOSIS&DIFFERENTIAL DIAGNOSIS）與血友病甲乙鑒別血友病血管性血友病遺傳方式 伴性遺傳 常染色體顯性/隱性常見出血部位 關節肌肉軟組織 粘膜皮膚胃腸Aspirin耐量試驗 陰性陽性出血時間 正常 延長血小板黏附率 正常 異常R：C 中-重度降低 正常或稍降低R：Ag 正常減低血小板聚集率 正常明顯減低瑞斯托霉素誘導 正常 降低治療（TREATMENT）替代療法輸血、冰凍血漿F因子制劑治療（TREATMENT）其他治療去氨加壓素(DDAVP)腎上腺皮質激素維生素K

10、缺乏癥 概述（INTRODUCTION） 定義：一種獲得性、復合性出血性疾病維生素K缺乏的基礎疾病出血傾向維生素K依賴性凝血因子缺乏或減少病因1.攝入不足2.肝臟疾病3.口服維生素K拮抗劑：香豆素類4.新生兒臨床表現（CLINICAL MANIFESTATION）特點出血皮膚、黏膜：紫癜、瘀斑、鼻出血、牙齦出血內臟出血外傷或手術后傷口出血新生兒出血癥實驗室 （LBORTARY STUDIES）篩選試驗：PT， APPT 確診試驗：FX、FIX、 FVII、凝血酶原抗原及活性降低診斷（DIAGNOSIS）診斷 維生素K缺乏的基礎疾病 出血傾向 實驗室檢查：PT， APPT FX、FIX、 FVII、凝血酶原抗原及活性降低維生素K治療有效治療（TREATMENT）相關基礎疾病的治療飲食治療補充維生素K凝血因子的補充嚴重肝病與出血（INTRODUCTION） 定義：肝臟是除Ca2+及TF外的多種凝血因子的合成器官抗凝因子纖溶酶原及其抑制物 嚴重肝病 止血、凝血功能障礙病因及發病機理（etiology）1.內皮損傷2.血小板減少3.凝血因子減少4.纖溶亢進臨床表現（CLINICAL