1、ICU工作制度及崗位職責icu工作制度與崗位職責目錄一、醫院重癥ICU質雖與安全管理委員會3二、ICU病房醫師與護士配備5三、醫院ICU病房管理制度6四、ICU病人實施危重程度評分制 910五、危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度六、ICU的收治范圍12七、為病人提供非醫療技術方面的服務制度12八、ICU醫療工作制度13病歷書寫制度13 ICU會診制度15 ICU醫師值班制度16 ICU醫囑制度17知情同意書制度18手術病人轉入ICU后的交接制度20對進入ICU病人的初始評價制度21 ICU患者轉出制度23 ICU患者檢查和治療轉運制度23 . ICU患者入住接待流程25ICU患者轉出醫師

2、交接流程 26九、ICU護理工作制度26 ICU護理質雖與安全管理組織26 ICU 護士準入制度27 ICU護理管理制度28 ICU護理工作制度29十、ICU醫院感染控制36醫院感染管理制度36預防重點部位醫院感染的制度38 1 .呼吸機相關性肺炎39 2.血管內導管所致血行感染39 3.留置導尿管所致尿路感染40 4.血液凈化相關感染41 H、ICU醫師崗位職責42 ICU科主任崗位職責42 ICU病房主診醫師崗位責任制42 ICU住院醫師崗位責任制44十二、ICU護理人員崗位職責46 ICU護士長職責46 ICU護士崗位職 責48概述重癥醫學是研究危及生命的疾病狀態的發生、發展規律 及其診

3、治方法的臨床醫學學科。ICU/重癥監護病房/加強醫療病房是重癥醫學學科的臨床基地，它對因各種原因導致一個或多個器官與系統功能障礙危及生命或具有潛在高危因素的患者，及時提供系統的、高質n的醫學監護和救治技術，是醫院集中監護和救治重癥患者的專業科室。ICU應用先進的診斷、監護和治療設備與技術，對病情進行連續、動態的定性和定H觀察，并通過有效的干預措施，為重癥患者提供規范的、高質雖的生命支持，改善生存質雖。重癥患者的生命支持技術水平，直接反映醫院的綜合救治能力，體現醫院整體醫療實力，是現代化醫院的重要標志。重癥醫學的學科 建設和ICU的組織與管理，應該符合國家有關標準，應遵循 全國醫院工作制度與人員

4、崗位職責。綜合性ICU是獨立的臨床科室，是全院危重醫學的臨床基地。根據醫院?？圃\療范圍及收治危重患者的情況，可設置為特定?？品盏膶？?ICU病房一、醫院ICU質雖與安全管理委員會集中救治危重病人的ICU病房，集中了醫院先進監護設備和急救設施，對提高危重病人搶救成功率，降低死亡率發揮著重要作用。為 進一步 規范ICU病房診療行為，提高醫療救治水平。當醫院設置二個 ICU單元及二個以上時，應設置醫院 ICU質雖 與安全管理委員會，必需加強對各類 ICU病房的管 理，。1.人員組 成主持：主管業務院長成員：醫務科、護理部、人力資源管理與財務部門、藥 劑科、 醫學影像科、臨床檢驗科、醫學工程科、醫院

5、感染科等部門主任；各類ICU病房的主任；相關臨床科室主任。2.職能權限：為院長決策提供支持、對工作情況提出協調與評價意見，保障ICU工作臨床正常運行。ICU的設置與變更、人力資源的配置、設施設備配置。ICU科主任、護士長、副主任醫師及以上人員的評價與權限認定。定期與不定期對ICU工作情況提出評價意見，重點是醫療質H與安全的持續改進。對ICU與院內各科室、以及各類 ICU之間，提出協調 意見。對ICU臨床技術的準入與培訓提出意見完成院長交辦的其它工作。3.工作要求：醫務科、護理部主任負責日常工作，至少每半年召開一次全體會議有會議記錄、內容紀要 對提出的意見，相關科室有具體整改措施，醫務科、護理部

6、負責督導，并在下次會議上有落實的結果反饋。二ICU病房醫師與護士配備醫師配備：根據工作雖與工作性質而定，綜合ICU床位與人員之比 為1固定的重癥醫學醫師，不應低于70蝴保能夠實施三級醫師查房與承擔獨立值班。應從事重癥醫學的主任或副主任醫師負責領導，非固定醫師可定期輪換，但輪換期不應少于6個月。制定與實施崗前業務培訓計劃，經考核后方可上崗，進修與見習期人員不得單獨執業。護士配備：根據工作雖與工作性質、監護項目、監測項目、醫療技能的不同，合理確定病人與護士比例，綜合ICU床位與人員 之比為1固定的重癥醫學護士，不應低于80涉師以上人員不低于50%應在ICU從事重癥醫學五年及以上資歷的主管護師及 其

7、以上職稱 的人員領導護理工作，護師以下人員可定期輪 換，但輪換期不應少于 12個月。制定與實施ICU護士崗前業務培訓計劃，經考核后方可上崗，進修與見習期人員不得單獨執業。對ICU在崗護理人員的繼續教育與技能培訓實行分5級管理。醫院有重癥醫學醫護人員應急調配的預案醫務科、護理部會同人力資源管理部門制定有“ICU醫護人員應急調配的預案”醫務科、護理部適度安排其它臨床骨干醫護人員接受ICU培訓/ICU臨床輪轉。三、醫院ICU病房管理制度1.入住ICU病房的病 人選擇：嚴格執行收治標準。各類ICU病房可根據本科室實際情況，制定入住ICU病房具體病種選擇標準，例如各種復 雜大型手術后的危重患者；需行呼吸

8、管理和呼吸支持的患者；心功能不全或有嚴重心律紊亂患者；急性心肌梗死患者；各類休克患者；嚴重創傷患者；各種原因所致的急性腎小管壞死患者；器官移植患者；急性中毒患 者；其他經短期強化治療 可望恢復的多系統、器官功能不全的患者等。6全麻術后麻醉作用尚未消失或生命體征尚未穩定，一般經短時間觀察，病人蘇醒或病情穩定后及時轉到普通病房。不適宜ICU病房收治的，如已認定腦死亡者、急性傳染病、無急性癥狀的慢性患者；惡性腫瘤晚期、老齡自然死亡過程患者；治療無望或因某種原因放棄搶救者。2.建立健全規章制度并嚴格執行。在已有院級規章制度的基礎上，各ICU應進一步制定相應的制 熟練掌握。度及細則，不斷改進及完善本科室

9、的診療常規，所有的醫務人員均應嚴格執行三級查房制度、病歷書寫制度、病歷討論制度、請示報告制度、危重病人搶救及會診制度及消毒隔離等規章制度。.質雖目標與指標：定期討論在貫徹醫院的質雖方針和落實質雖目標、執行質雖指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。.加強醫療質雖關鍵環節的管理：診療方案的討論與制定院內感染監控抗菌藥物及胃腸外營養的合理應用患者知情同意等。5.診療管理：7ICU的患者ICU醫生負責管理，ICU醫生應該與原發疾 病的?？?醫生保持密切聯系與溝通。ICU醫師主要承擔臟器功能監護和支持救治，患者原發疾病的相關?？魄闆r，主要原發疾病的相關專科醫師負責及時診療。對重點高

10、?；颊撸嵭?ICU醫師與負責原發疾病診療相關醫師聯合查房的機制。6.高風險操作實行許可授權制：對危重病人進行高風險診療操作，實行許可授權制。.優先原則嚴格執行危重病人出、入 ICU病房優先原則。.入住與出ICU病房的病人需進行 APACHE II評分，醫務處定期對各ICU病房及進行分析總結。9.建立ICU病房醫療質雖月報制度：各ICU病房按時上報ICU病房醫療質雖月報表。10. ICU病房醫療儀器、設備應保持性能狀態良好：保證及時有效的使用，消毒及維護有相應記錄。11.各ICU病房之間應加強合作：相互支持，特殊情況下可醫療、護理管理職能部門統一調配醫療資源，最大限度發揮危重病人救治的能力

11、。.醫院臨床實驗室可隨時為所有的ICU提供服務：若不能隨時提供此種服務時，則須在ICU內或緊鄰8ICU處，設置一小型實驗室，最低限度必須能做化學和血液學檢查，包括動脈血氣分析；.醫學影像與藥學部門為所有的ICU提供服務：隨時為所有的ICU提供服務，要有可落實的具體保障措施。四、ICU病人實施危重程度評分制度1.對入住與出ICU病房的病人實施危重程度評分的目的是用于評價ICU治療效能、護理質雖、預測死亡風險的狀況，指導合理利用ICU資源。入住與出ICU病房的病人在接受監測和治療前后最好進行危重程度評分。常用危重程度評分方法甚多，可根據各ICU自身的性質與功能選用適宜的評分方法APACHE II評

12、分系統或MODS器功能障礙評分或MOD多器官功能失常綜合癥評分或ISS-RTS-TRISS創傷損傷嚴重性評分或TISS-28治療干預評分或Glasgow昏迷評分。或根據自身ICU的性質與功能選用其它認為適宜的評分方法9評分的途徑可有“實時”評分及“回顧”評分，有條 件的ICU 可通過醫院的“臨床信息系統”實施“實時”動態的評分，無論采用何種評分系統都應嚴格遵循其規定的評分方法與程序，以確保科間、院際的評價信息比較可信度。評分工作在醫務科領導下實施，綜合ICU與?？艻CU都應進行，定期將評分結果，報告院長和醫院ICU質雖與安 全管理委員會，用于醫院ICU資源利用狀況及對危重癥治療質雖的持續改進，

13、并可作為外部評價醫院醫療服務質雖與安 全的重要指標。五、危重病人進行高風險診療操作的許可授權制度醫師與護士為危重病人進行診療操作須承擔極大的風險，為確保診療操作質雖與病人安全，實行診療操作的資格許可授權制，減少診療操作的風險性。.診療操作資格的許可授權范圍，應當包括所有進行本診療操作的醫療與護理人員。無操作權的個人，除非在有正當理的緊急情況下，不得從事診療操作。.醫院對操作危險性大、易于發生并發癥的診治操作項目應有明確的資格許可授權有規定，每項具體診治操作項目都有操作常規，制定考評標準，全院各臨床科室均應遵照執行。3.醫療、護理管理職能部門負責建立相應的資格許可授權體系。醫療、護理管理職能部門

14、與相關專業人員組成考評10組織。提供需要資格許可授權的診治操作項目的操作常規與考評標準，并實施培訓與教育。應當結合操作者的理論水平和實際操作技能，對其熟練掌握程度進行認定。所有資格評價資料都應當是可信任的，是書面的、詳細 的，并能 隨時可查。.診療操作的資格許可授權實行動態管理，至少每二年 復評一次，當出現下列情況，則應當取消或降低其進行操作 的權力。達不到操作許可授權所必需的資格認定新標準者。 經質H:評價證明，其操作并發癥的發生率超過操作 標準規定的范圍者。在操作過程中明顯或屢次違反操作規程者，并發癥發生率增加者。.通常需醫師在危重病人診療活動中完成的，具有高 危險性、高難度操作項目如下，

15、但不限于。例如：經皮動脈置管術、各種途徑的中心靜脈置管術、肺動脈置管術、經靜脈臨時起搏器安置術、心律轉復、除顫術、氣管內插管術、纖維支氣管鏡檢查術、三腔管氣盤填塞術。經皮氣管造口術、環甲軟骨切開置管術、診斷性腹腔灌洗術、腹膜置管透析術、機械通氣、持續動靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心 室輔助、主動脈內球盤反搏、人工肝、血漿置換等、以及衛生行政部門和11醫院規定需要授權的其它項目等。六、ICU的收治范圍急性、可逆、已經危及生命的器官功能不全，經過 ICU的嚴 密監測和加強治療短期內可能得到恢復的患者。存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經過 ICU嚴密的監測和適時有效治療可能減少死亡風險的患

16、者。在慢性器官功能不全的基礎上，出現急性加重且危 及生命，經過ICU的嚴密監測和治療可能恢復到原來狀態的患者。4.慢性消耗性疾病的終末狀態、不可逆性疾病和不能從ICU的監測與治療中獲得益處的患者，通常不是ICU的收治范圍。.優先獲得ICU診療，是當ICU的病床使用率較高、一時不能滿足病人需要時，符合“ T的患者要比符合“ 2”、“3”的患者優先獲得ICU診療。只要可能，就應當使用評價疾病嚴重程度和預后的客觀指標，對收治的病人進行分類管理。.各醫院可根據上達要求，結合本院ICU資源情況制定具體實施細則。七、為病人提供非醫療技術方面的服務制度1.收住ICU的患者符合入住ICU收住指征。2.病人的診

17、療 知情同意權得 到保障。.出ICU的病人能夠優先得到連貫的醫療服務。12. ICU患者轉科的過程中能夠得到合格的醫療護理人員監護。.病人的病歷資料能隨患者的轉科而同時轉移。6.為清醒的病人提供心理方面的護理服務。7.非清醒患者的隱私得到尊重。.主動告知患者及其家屬診療計劃，實施高危操作應獲得患者及其家屬簽字同意.告知患者及其家屬拒絕復蘇和放棄或停止維持生命治療的權利和應承擔的責任。.及時向患者家屬告知奔者確切病情，并給予他們支持和安慰,適時提供接近患者的機會。八、ICU醫療工作制度病歷書寫制度病歷是臨床醫生診療工作的記錄和總結，可作為病人進步診治的參考，也是臨床教學、醫學科研的素材和法律工作

18、的重要依據。同時現醫療質雖和學術水平。新入院患者病歷書寫制度原則上與普通病房一致，并符合衛生部病歷書寫基本要求。姓名、性別、年齡、職業、籍貫、工作單位或住址、主 訴、現病 史、既往史、家庭史、個人生活史、月經生育史、體格檢查、化驗檢查、特殊檢查、小結、初步診斷、治療處 理意見。13書寫醫師簽字客觀如實反映病情。病歷內容要求完整，重點突出，次序分明，條理清楚。病歷摘要據概括性和系統性，能確切反映病情特點，可作為 初步診斷的依據入院24小時內完成入院病歷書寫格式與內容同普通入院病歷及首次病程記錄。2.轉入ICU的記錄要求轉入ICU不足24小時的患者仍需有的轉科記錄。轉入ICU首次病程記錄應在入科

19、4小時內完成。記錄內容與普通病房的轉科記錄基本一致，應包括因何種疾病入科及入科方式。轉入時給予何種處理，處理后的反應。病人現實情況。需要繼續觀察的項目。化驗回報單應按時間順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應附于病歷上。病程記錄病程記錄的書寫每天至少 1 - 2次，病人病情遇有重大 變化及 短期調整治療應及時記錄。記錄內容包括：病人病情變化，檢查結果、鑒別診14斷、上級醫師病情分析查房意見，診療過程及治療效果， 凡施行特殊處理時，要記錄處理及治療后的效果，要記明施行時間和方法,對病情變化的簡單分析，需要值班醫生關注的項目等。書寫者應為主管醫生或代管醫生。如進修醫生的記錄應有主管醫生或代管醫生

20、的簽名認可。4.3,轉科記錄要求與醫院統一要求相同出院記錄和死亡記錄均按醫院要求完成。ICU會診制度1,凡遇疑難病例，或本專業范圍以外的?？魄闆r突出時，應及時申請多科會診或轉科。.原發病診療科室負責診療的醫師應保持日常查房，不屬會診范圍。.科間會診：經治醫師提出，上級醫師同意填寫會診單。非急診會診，會診醫師應在 24小時內完成，并寫會診 記錄。急 診會診：被邀請的人員，應在 30分鐘內到位進行 會診，并寫會診記 錄。.院內多科會診：科主任提出，商定會診時間，通知 有關科室 人員參加。會診一般ICU主治醫師主持，必要時科 主任主持，需要時 應請醫院相關職能科室參加會診。.院外會診：本院診治有困難

21、的疑難病例可相關科室負責人提出，經ICU科主任、醫務處同意，并與有關單位聯 系，同時將病歷摘 要寄發有關單位，確定會診時間。15.遠程醫療咨詢會診：一般高年資的副高職以上醫師 參加，接到遠程醫療咨詢通知的醫師，應事先熟悉病例資料，按時間準時參加。會診結束后認真填寫咨詢會診意見。.科內、院內、院外的集體會診：經治醫師要做好會診前的準備，并詳細介紹病史，做好會診記錄。ICU應綜合會診意見，負責治療方案的制訂和會診意見的采納實施。. ICU應邀院內科間會診應具有 ICU專業資格的主治 醫師以上 人員進行會診； 應邀到外院會診，應指派主任醫師、副主任醫師前往會診。會診醫師是提供本專業知識技能協助，會診

22、意見是否被采納決定權在對方科室或單位。ICU醫師值班制度1 ICU病房應建立分級值班制度，明確各級醫師職責，并確保貫徹執彳了。一線值班醫師：必須具有執業醫師資格。值班期間不允許擅自離開病房，負責病房內所有患者的常規醫療工作，完成醫療文件書寫，正確貫徹執行上級醫師的指導意見和治療方案。如患者病情出現特殊變化，值班醫生給予及時搶救治療，負責與患者家屬溝通并立即向上級醫師匯報病情。要求主管醫師與值班醫師之間的交接詳細、完整，不遺漏患者病情變化，保證既定治療策略的貫徹執行。二線值班 醫師:16值班期間確保通訊暢通，要求隨叫隨到，如患者病情出現特殊變化，及時調整治療策略，指導值班醫師進行搶救治 療，必要

23、 時向上級醫師及醫院有關部門領導請示匯報。負責協調上、下級醫師治療意見，保證治療方案執行的延續性。擔任院內會診工作，協助指導院內其它科室患者的搶救工作，負責ICU患者的收治。三線值班醫師：值班期間要求保持聯絡，如遇緊急呼叫，不論是夜間或休息日,應趕到病房或立即與病房取得電話聯系。研究解決疑難問題，負責指導特殊情況危重病人的收治、醫療、 轉科、轉 院和組織疑難病例討論及死亡病例討論，及時向醫院總值班及有關部門領導請示匯報。2保證各級值班醫師之間規范交接、溝通順暢，確?；颊呒榷ㄖ委煼桨傅呢瀼貓绦?，如遇緊急情況，能夠及時正確 應對。3科主任根 據科室實際情況，制定及實施ICU值班醫師資格許可與授權制

24、度。4 ICU值班醫師應與原發病科室值班醫師保持聯系溝通，應對原發病的病情變化及時做出評估與處理。ICU醫囑制度1.具有執業資格的ICU醫師具有下達醫囑的權限。2.準確錄入或書寫下達醫囑時間、病人姓名和床號。書寫17醫囑時字跡要清晰，簽全名。意義要明確，不得隨意涂改，修改醫囑要簽名.醫囑內容要求使用中文通用名，無準確中文譯名的藥品，用公認英文代號。.如開錯或取消未執行的醫囑用紅筆在此條醫囑中注明“DC字樣及本人簽字。對護士已執行的醫囑，禁止使用“DC，只能下達停止醫囑。.醫生在開完醫囑后需及時通知該病人的主管護士，以免遺漏、延誤執行。.醫生不得下達口頭醫囑。搶救時醫生下達的口頭醫囑護士必須復述

25、確認無誤后方可執行，搶救結束后半小時內完成口頭醫囑的補記。.電子錄入醫囑系統應能有效識別錄入者的身份和權 限。8.必要時設置不同級別醫師的醫囑權限；對明顯錯誤或超出正常使用范圍的醫囑，應有提示功能。知情同意書制度1在ICU臨床診治過程中，因患者病情危重、體質特殊、需行手術、特殊檢查、特殊治療、費用過大和試驗性臨床醫療等情況，醫務人員應履行告知責任， 詳細填寫知情同意書。2 ICU知情同意書的內容包括：有創操作、特殊檢查、特殊 治療的項 目、目的、風險性及可能并發癥等，也應包括不執行此操作、特殊檢查、特殊治療所帶來的后果。每一項的具體內容在一個科內應使用同一個格式及內容，同時應隨著專業的發展而不

26、斷發展完善，及時修訂。知情系列醫療文書的簽字應包括患者、家屬及醫師三方簽字欄目。在法律上，患者是知情同意權的主體，但在我國臨床實踐上表現出特殊性，強調病人家屬或單位簽字，并注明與患 者的關系。知情同意權的享有者包括患者本人和患者家屬，或者是患者委托人，醫療機構和醫師在履行告知義務時，可以根據具體情況選擇告知對象。家屬是指本人以外的家庭成員，應根據配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序決定近親屬行使知情同意權。委托代理人簽字，應該有患者或近親屬書寫的授權委托書。3緊急避險時，以維持病人生命安全為原則：危及病人生命的手術、操作，有時于各種原因不能在簽完字后才能進行，這時可通知

27、家屬，講明情況后執行。若于各種原因不能通知到家屬及簽字者，應征得上級醫師及院領導同意后方可執行。為最大限度維護患者的生存權，對心肺復蘇初期A、B、C,包括電除顫等緊急避險時，在緊急無時間先征求家屬意見時，可先救命后告知4知情同意書一旦簽署，必須妥善保存，切勿丟失（六）手術病人轉入ICU后的交接制度ICU醫生、護士應與手術室人員交接，全面了解病人的情況，包括：1.一般情況：病人的姓名、年齡、及其它有關資料。2.麻醉前狀態：簡單的現病史和主要的既往病史、過敏史。心臟功能檢查異常情況、肺功能檢查異常情況、藥物治療情況、實驗室檢查結果、及其它有關資料。病人對術前藥反應及監護導管置入情況。3麻醉情況：麻

28、醉方法、麻醉藥物和藥物劑雖。麻醉中遇到的問題，如：困難插管、循環波動、心電圖異常、血管活性藥物使用、正性肌力藥物使用、低體溫等。麻醉期間液體平衡情況，包括晶體液輸入雖、膠體液輸入雖和膠體液種類、血液制品輸入雖和種類、圍術期出血雖、圍術期尿H等。目前輸注的藥物和劑雖、術中最后的實驗室檢查結果等。預測可能遇到的問題，如清醒和拔管延遲、再插管困救器械）。在病人到達后，接收有關科室轉來的全部病歷資料。手術后病人的轉入，必須了解手術情況，麻醉方式、術中出血雖、尿雖、輸液成分、輸液雖，并標記各種引流管和記錄引流雖，做好交接班。重點患者轉出后三到五天內進行隨訪，必要時向主治醫師匯報病情。7.家屬探視時要求主管病人的醫師主動及時與家屬溝通。8.自覺遵守醫院各項工作制度，嚴格無菌操作，做好隔離消毒工作。9.不斷學習國內外醫學科學先進經驗及進展，較好的掌 握一門 外語，閱讀外文書籍。在主治醫師指導下，每年完成一篇文獻綜述。參加病歷資料整理和分析，不斷總結臨床經驗。10.本崗位經過ICU專業培訓，并經技能考核合格的執業醫師擔任。十二、ICU護理人員崗位職責ICU護士長職責.在護理部、科護士長的領導及科主任的指導下，是本 科護理 質H與安全管理和持續改進第一責任人，應對護理部、科主任負責。負責本病房的護理行政管理和業務工作。.督促護理人員嚴格執行各項規章制度，檢查各項護理措施的實施，嚴防差錯事故。.