1、PAGE 7PAGE 13赤峰市重點實驗室建設申 請 書實驗室名稱： 申報領域： 依托單位： 主管部門： 通訊地址： 郵政編碼： 聯 系 人： 聯系電話： 手 機： 傳 真： 電子郵件： 填報時間： 赤峰市科學技術局二二一年制填 表 說 明1. 重點實驗室的名稱為“赤峰市+學科或領域+重點實驗室”。2. “依托單位”指實驗室所在一級法人單位。3. “主管部門”指依托單位的行政（行業）主管部門、旗縣區科技管理部門或赤峰高新區管委會。4. 申請單位應如實、詳細填寫有關內容。5. 請認真填寫附件材料，無附件材料不予受理。6. 本申請書一式六份（附電子版），加蓋公章報送赤峰市科學技術局高新技術和基礎研

2、究科。一、實驗室信息簡表實驗室名稱組建日期實驗室主任姓名出生日期職稱職務學科專長學歷學 位移動電話辦公電話電子郵件學委會主任姓名出生日期職稱職務學科專長學歷學位工作單位依托單位名稱主管部門負責人郵政編碼聯系人電話通訊地址承擔課題情況年度自治區級及以上項目市級項目橫向合作項目數量經費（萬元）數量經費（萬元）數量經費（萬元）2018年2019年2020年合計近三年研究成果獲獎（項）國家級自治區級其它特等一等二等一等二等三等發明專利申請（項）國內國外發明專利授權（項）國內國外技術標準（項）國際國家行業地方研究論文（篇）國外國內SCI/EI/ISTP收錄研究隊伍職稱全職在編人員（人）兼職人員（人年）總

3、計研究人員技術人員管理人員小計國內國外小計高級中級初級其它合計經費投入主管部門（萬元）依托單位（萬元）2018年2019年2020年2018年2019年2020年基本條件實驗室儀器設備總值（萬元）科研用房面積（平方米）內部管理規章制度二、依托單位信息簡表（企業填寫）依托單位名稱通訊地址郵編法人代表電話傳真職工總數（人）碩士以上學歷科技人員（人）專職研發科技人員（人）單位類型（國有企業、集體企業、私營企業、股份有限公司、有限責任公司、其他企業）企業信用等級年度研究開發經費（萬元）研究開發經費占當年總銷售額的比例（%）201820192020企業上年度財務狀況工業總產值（萬元）銷售收入（萬元）交稅

4、總額（萬元）稅后利潤（萬元）資產總額（萬元）固定資產（萬元）企業經營范圍、主導產品，主導產品銷售收入占企業銷售總收入的比例：三、建設實驗室的目的、意義（實驗室對地方經濟、社會發展和科技進步的帶動作用，對依托單位的作用、貢獻，在本行業中所處的地位，建立本實驗室的意義。）四、實驗室研究方向與研究內容五、實驗室現有研究工作的基礎、水平（國內外影響和地位；近三年承擔的國家和自治區、市級重大科研任務；取得具有代表性的重大科研成果和獎勵；獲得具有自主知識產權的發明專利與成果；在國內外有影響的核心刊物或其他雜志發表論文或出版學術專著；在推動地方科技進步和當地經濟、社會發展方面的貢獻。）六、實驗室人才隊伍狀況

5、（隊伍規模和結構的總體情況，實驗室主任、學術委員會主任及骨干成員簡介及其代表性成果；引進國內外高層次科技創新人才情況；人才培養情況。）七、已具備的科研條件（科研用房、儀器設備、配套設施等）八、實驗室的發展規劃和預期目標（從未來實驗室研究內容、科研條件建設、人才隊伍、開放合作與運行管理等方面闡述。）九、審查意見依托單位意見（對申報材料的真實性、目標的可實現性進行審查，并對所給予的支持進行承諾。）負責人簽字： （公章）年 月 日主管部門意見負責人簽字： （公章）年 月 日市科技局意見負責人簽字： （公章）年 月 日附件1實驗室現有固定人員名單（列出姓名、性別、出生年月、職稱、研究方向或專業等主要信息，標明身份信息，如研究、技術和管理人員）附件2學術委員會主任及骨干成員名單（列出姓名、性別、出生年月、職稱、研究方向或專業等主要信息）附件3實驗室現有主要儀器設備清單附件4實驗室儀器設備購置（