1、醫療品質工作推動要點組織運作策略指標運用與報表分析 佳里綜合醫院報告人:邵詩媛中 華 民 國 9 5 年 6 月 6 日大綱一、醫療品質組織推展二、醫療品質與評鑑要求三、醫療品質與病人安全工作要項四、指標收集與報表分析 五、評鑑時相關資料之呈現壹、醫療品質組織推展委員會型態：醫品會、病人安全委員會、 病歷管理委員會、手術審查暨病理 組織委員會、藥事審議委員會、急 診醫療品質委員會、感染控制委員 會、檢驗品質暨輸血審議委員會、 輻射防護委員會、加護病房委員會組織編制：企劃室、品管課貳、醫療品質與評鑑要求舊制：1-4 病歷品質與病歷管理 1-5 病人為中心之醫療作業 病人安全、病人意外事件通報 全

2、面醫療品質管理 健保核刪案件醫療作業品質討論新制：1.3 院長、副院長及主管對醫療品質 提昇發揮領導能力 2.2 妥善運用醫療品質管理/業務管理 / 流程管理之指標，並分析、管 理與改善參、醫療品質/病人安全工作要點醫療品質工作要項： 1彙整醫療品質相關議題，並進行分析、檢 討及改善、追蹤。 EX：降低檢體退件率、疑義處方討論、 退藥作業流程改善.等 2按月收集及提報品質指標(TCHA) 3定期與不定期進行“異常指標”與“不穩定指 標”之分析參、醫療品質/病人安全工作要點醫療品質工作要項： 4病患申訴處理 5異常事件(含病人安全)之通報案件予以分 類、監測並追蹤後續改善成效 6每三個月進行急診

3、、門診及住院病患滿意 度調查 7協助全院品管教育訓練課程之安排 8協助並執行醫院評鑑要求項目之相關執行 業務 9健保核減率分析 參、醫療品質/病人安全工作要點病人安全工作要項： 1病人辨識作業之監測與稽核 2各單位病人安全作業流程之制定與修訂 3異常事件(病人安全通報案件) 之處理與 追蹤 4病人安全委員會召開、議程提報、紀錄 5政策配合，建置八大目標作業標準肆、指標收集與報表分析醫療照護的六大原則安全的醫療： 院內感染率、門診處方錯誤率、粗死亡率、 呼吸器病人壓瘡率、住院手術傷口感染率.有效的處置： 門診抗生素使用率、48小時及再急診率、出院 三日內再急診率、論病例計酬14天在入院率病人為中

4、心： 病患滿意度.等肆、指標收集與報表分析醫療照護的六大原則即時的服務： 住院病人轉加護病房比率、主治醫師平均每月 門診診數、門診病人住院率.有效率的服務： 急性病房平均住院天數平等的就醫： 醫師/護理/醫事/藥師人力病床比、適當的佔床率肆、指標收集與報表分析品質指標檢討改善：每月院務會議中定項提報： (如本院目前選擇院內感染率、員工針扎、 14天再入院、急診轉ICU、住院轉ICU 、異常提報件數分病人安全相關與非病人安全 相關等六項數據於議程中)每季異常指標透過醫品會討論： (異常指標包括：異於同儕值及不穩定指標，每季選 34各指標提出討論，最好可再做進一步之分析)決議事項透過醫務會議中宣達

5、肆、指標收集與報表分析以本院94.10.21及95.1.6所討論為例94年度第二季(4-6月) THIS.TCHA不穩定指標檢討94.10.21ICP001 加護病房中心靜脈導管使用率ICP002 加護病房留置導尿管使用率IPU004 /TCHA021 14天內再住院率 ICP001 加護病房中心靜脈導管使用率ICP002 加護病房留置導尿管使用率IPU004 /TCHA21 14天內再住院率IPU004/TCHA21 14天內再住院率-影響因素性別-男性病患年齡-老年人科別-內外科疾病診斷數IPU004 /TCHA 14天內再住院率-主要因素慢性病併發感染疾病復發末期病患再入院手術併發合併癥

6、治療不完全提早出院衛教不足病患遵從性低IPU004/TCHA21 14天內再住院率醫師別科別病患年齡IPU004 /TCHA21 14天內再住院率-依醫師別IPU004 /TCHA21 14天內再住院率-依醫師別IPU004 /TCHA21 14天內再住院率-依醫師別IPU004 /TCHA21 14天內再住院率-依科別IPU004 /TCHA21 14天內再住院率-病患年齡94年度1-11月 THIS.TCHA不穩定指標檢討95.01.06IPU026 住院病患褥瘡發生率OPU001/TCHA051 門診醫師處方簽錯誤率TCHA033 住院手術傷口感染率IPP001/TCHA003 院內感染率IPU026 住院病患褥瘡發生率 OPU001/TCHA051門診醫師處方簽錯誤率OPU001/TCHA051 門診醫師處方簽錯誤率TCHA033 住院手術傷口感染率IPP001/TCHA003 院內感染率建議凡走過必留痕跡，讓數據說話藉由指標引導品質提昇與改善，增加競爭經營生存的要件伍、評鑑時資料呈現方式品質指標手冊TCHA指標工作小組暨提報流程00年度指標提報表(raw data)不穩定指標/異常指標統計圖醫品會指標檢討紀錄與改善建議病患滿意度調查細項分析 伍、評鑑時資料呈現方式異常事