1、第一講 患者情況2022/8/31歡迎參加急診科護理查房一、患者情況姓名：張秀蓮 床號：搶2 8床 年齡：59歲 民族：漢族入院時間：2011年10月22日18：00時 入院診斷：有機磷農藥中毒（敵敵畏）重度主管醫生：地力白爾 主管護士：牛桂云2022/8/32歡迎參加急診科護理查房第二講 病情簡介：2022/8/33歡迎參加急診科護理查房二、病情簡介：患者于2011年10月22日18：00以“自服農藥后惡心，嘔吐1小時余”收入我科?；颊呒胰舜?，患者入院前1小時因與家人生氣，自服敵敵畏農藥約200毫升，家人當即發現，當時患者出現惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，流涎，全身大汗淋漓，呼吸急促，神志恍

2、惚 ，隨后出現意識不清，故家人急送當地醫院，途中患者嘔吐頻繁，就診后予洗胃、解毒對癥治療，雖患者清醒但惡心，嘔吐癥狀未見好轉，且呼吸急促，大汗淋漓，口鼻有白色泡沫樣分泌物，雙側瞳孔等大縮小，直徑約1.0毫米，對光反射弱。口唇發紺，呼吸時可聞及蒜臭味。家人要求轉上級醫院進一步治療，故呼我院“120”求治，病程中患者無發熱、抽搐、無大小便失禁。測T:36.2，P:92次/分，R:20次/分，Bp:140/80mmHg2022/8/34歡迎參加急診科護理查房陽性檢查結果：門診查膽堿酯酶活力：8單位。血常規提示：WBC:17.31109/L,N:15.21109/L。頭顱CT提示：1.右側腦腔梗，2.

3、右側顳部頭皮下血腫。 2011-10-30 10:36 尿常規示：白細胞：+3、隱血：+2，鏡檢：WBC：5-8、RBC：0-2/HP，考慮尿路感染，完善泌尿系彩超示：左腎積水?；颊咦≡浩陂g：T3637.9之間，P80-120之間，R19-25之間，BP145/80-98/60之間，入院后嚴密觀察生命體征，洗胃、吸氧、心電監護、床上擦浴、解毒補液對癥治療，觀察有無并發癥的發生，給予留置針、留置導尿。 2022/8/35歡迎參加急診科護理查房2022/8/36歡迎參加急診科護理查房2022/8/37歡迎參加急診科護理查房2022/8/38歡迎參加急診科護理查房2022/8/39歡迎參加急診科護理

4、查房2022/8/310歡迎參加急診科護理查房第三講 護理診斷：2022/8/311歡迎參加急診科護理查房 P1自理缺陷（10-22）相關因素：病危、意識改變等預期目標：密切觀察病情變化，滿足病人 基本生理需要。護理措施：1.鼓勵協助病人攝入充足的營養， 保證病人身體基本需要。 2.鼓勵協助病人家屬照顧的行為。 3.遵醫囑合理用藥，以便早日康復。 效果評價：住院期間病人基本生理需要得到滿足。2022/8/312歡迎參加急診科護理查房 P2尿儲留（10-22 ）相關因素：與解毒藥的應用有關預期目標：尿儲留半小時內解決護理措施：1.誘導病人自己小便，如熱敷， 聽流水聲。 2.必要時遵醫囑及時留置導

5、尿。 3.首次放尿不超過800ml，夾管 訓練膀胱肌收縮功能。效果評價：遵醫囑留置導尿，尿儲留得到解 決。2022/8/313歡迎參加急診科護理查房 P3潛在并發癥 急性肺水腫（10-22）相關因素：與疾病有關預期目標：病人住院期間不發生肺水腫 或發生后及時應對。護理措施：1.密切觀察病人生命體征變化， 發現問題及時與醫生溝通。 2.準且及時記錄各種出入量。 3.協助醫生積極治療原發病。效果評價：病人住院期間未發生肺水腫。2022/8/314歡迎參加急診科護理查房 P4有受傷的可能（10-22）相關因素：與環境陌生病人意識改變有關。預期目標：病人住院期間不發生受傷護理措施：1.向家屬介紹住院環

6、境，講解各種護理措施 的意義，如窗欄約束帶的使用，幫助患者 調整心理，使其產生安全感，情緒穩定， 使患者能夠理解并配合各種治療及護理。 2.注意觀察患者的心理變化，耐心解答疑問， 消除顧慮。 3.病房設施簡潔整齊，通道流暢，地面無障 礙物并防滑。 4.協助醫生積極治療原發病。效果評價：病人住院期間未發生意外受傷。2022/8/315歡迎參加急診科護理查房 P5體溫過高（10-23）相關因素：與治療用藥有關 預期目標：三天后病人體溫正常 護理措施：1.指導家人給予病人易消化流質飲食， 并注意少量多餐(如牛奶、雞蛋湯、 肉湯等)。多飲水，以利于代謝增強 機體抵抗力。 2.體溫在37.5-38.5度

7、之間物理降溫， 38.5以上尊醫囑用藥。 3.及時更換受潮衣物，防止受涼。 4.定時監測體溫并及時與醫生溝通。效果評價：三天后病人體溫正常。2022/8/316歡迎參加急診科護理查房 P6知識缺乏（10-23）相關因素：與缺少有機磷中毒的相關知識有關預期目標：3日后家人了解疾病的基本常識， 并能掌握相關護理方法。護理措施：1.向家人講解疾病的發展原因，發展 過程及治療用藥。 2.向家人講解相關護理措施的意義， 并向家人示范，以便家人理解支持 3.向家人做好入院指導。效果評價：3日后家人基本掌握了疾病的日常護理常識。2022/8/317歡迎參加急診科護理查房 P7有感染的可能（10-23）相關因

8、素：與炎癥反應，免疫力下降有關預期目標：住院期間病人不發生繼發感染。護理措施：1.加強患者的個人衛生，指導病人正確的衛生 保健方法。 2.保持病室清潔，定時開窗通風，病室每日消 毒一次。 3.告知病人注意防寒保暖。 4.鼓勵病人多飲水，保持口腔清潔，促進食欲， 增加營養。 5.限制探視，指導病人不要去人多的公共場所， 以免接觸有感染的病人。效果評價：（10-30）病人出現尿路感染。2022/8/318歡迎參加急診科護理查房 P8尿路感染（10-30）相關因素：醫護合作性問題預期目標：住院期間病人感染得到控制。護理措施：1.加強患者的個人衛生，指導病人正確的衛生 保健方法。 2.保持病室清潔，定時開窗通風，病室每日消 毒一次。 3.告知病人注意防寒保暖。 4.鼓勵病人多飲水，保持口腔清潔，促進食欲， 增加營養。 5.限制探視