1、類風濕關節炎病友會河南省人民醫院老年醫學臨床部腎病風濕免疫科 劉 冰 主任醫師類風濕關節炎早期表現類風濕關節炎晚期表現類風濕關節炎概念特點小關節，對稱性，結構破壞、畸形、功能喪失,多見于女性 多關節、慢性、非化膿性炎癥為主要表現的全身性疾病 類風關的發病原因 發育因素環境因素遺傳因素LOGO 臨床癥狀-關節表現 手 腕 肘 肩 膝 足和踝 頸椎LOGORA：14個關節區表示：早期易累及的關節LOGO 關節表現-疼痛 最突出的癥狀是疼痛 多關節、全身性的、慢性、對稱性 關節疼痛以夜間、晨間及關節起動時 明顯、稍微活動后減輕 初期表現在指、腕、趾等小關節疼痛 關節壓痛LOGO 關節表現-腫脹 早期

2、皮膚變色及輕度梭改變 關節腫脹 LOGO皮下結節LOGO 關節表現-晨僵 晨起后或經過一段時間停止活動后，病 變關節出現僵硬，活動受限，影響翻身、 扣衣扣、握拳等活動，活動后消失 晨僵是類風濕關節炎的一種早期表現 晨僵的時間與病變程度相平行。病情緩解后，僵硬時間即縮短，甚至消失，所以僵硬時間可作為觀察病情活動及輕重的一個指標。 LOGO 關節表現活動障礙、關節變形 早期關節腫脹引起的活動障礙可恢復正常。 如不及時治療，繼續發展，關節內發生纖維及骨性融合，造成不可逆的關節破壞，將嚴重影響了整體的活動功能，如握力下降，不能扣紐扣，不能持物,梳頭困難,影響蹲站功能，行走困難,影響張口和咀嚼功能等。

3、關節變形是本病的晚期的表現。 專家提醒：及時發現癥狀，早期、正規的治療 能使大部分病人避免此類癥狀LOGO 關節外表現 一般類風濕性關節病變只能致殘，而關節外病變則有致死的可能。尤其要引起大家的重視。 發熱，貧血類風濕血管炎類風濕性心臟損害 胸膜及肺的損害神經系統損害眼的損害干燥綜合征 患者應到正規醫院進行全面、系統得檢查治療LOGO為什么要定期檢查？Title評價療效Title調整治療Title檢測藥物副作用LOGO您了解這些檢查嗎？類風濕因子血沉抗環瓜酸抗體RFESRCCPLOGO尿常規關節液肝腎功能放射學血常規可判斷有無慢性病理性貧血可判斷有無藥物的毒副作用可區別感染性關節炎、結晶性關節

4、炎了解腎臟的情況您了解這些檢查嗎？對診斷、關節破壞、治療、預后有幫助“RA”是最終的結果，其演變過程是可以阻斷的正常/無癥狀 臨床前期 可能的未分化關節炎 未分化關節炎 RARA 的疾病進展臨床表現人數評估隊列評價指標基于大規模人群？抗CCP治療人群臨床研究臨床研究生物制劑生物學標記物CCP類風濕因子細胞因子遺傳因素臨床數據影像學受累關節數 (0-5) 1 中大關節0 2-10 中大關節1 1-3 小關節2 4-10 小關節3 10 至少一個為小關節5血清學抗體檢測 (0-3) RF或抗CCP均陰性0 RF或抗CCP至少一項低滴度陽性2 RF或抗CCP至少一項高滴度陽性3滑膜炎持續時間 (0-

5、1) 10mg/d長期使用應避免小劑量（5mg/d）長期維持有爭議：預防骨質疏松、無高血壓、糖尿病等Pincus T, Sokka T, Stein CM. Are long-term very low doses of prednisone for patients with rheumatoid arthritis as helpful as high doses are harmful? Ann Intern Med 2002;136(1):768.Boers M, et al. Randomised comparison of combined step-down prednisolo

6、ne, methotrexate and sulphasalazine with sulphasalazine alone in early rheumatoid arthritis. Lancet 1997;350:30918.LOGO 類風濕關節炎治療藥物的最新進展新的治療理念：靶向治療：直接針對引發類風關的致病因子新的藥物種類：生物制劑：通過最新基因重組技術，生產出和人體內結構類似的蛋白質藥物典型代表：益賽普類克LOGO傳統治療非特異性抗炎及免疫抑制生物制劑VS靶向治療 化學合成，針對性差 起效慢 毒副作用明顯 無骨關節長期保護 價格低廉 針對性強，有效率高 結構和人體內成分相似 起效迅

7、速 毒副作用輕 骨關節長期保護 生產成本高，價格貴 生物制劑和傳統治療比較依那西普聯合MTX治療活動性RA的療效和對骨代謝影響的開放、多中心臨床試驗（ReABLE）（24周） 開放、3個中心（IV期臨床試驗）北京協和醫院北京大學第一醫院白求恩國際和平醫院病例數共30例，依那西普+MTX聯合治療依那西普25mg BIW MTX 15 mg/周基線4周12周24周36周52周臨床療效: ACR20/50/70達標率益賽普聯合MTX達6月, RA破壞無進展第24周放射學骨侵蝕評分第24周放射學關節腔狹窄評分骨侵蝕評分均值關節腔狹窄評分均值P=.42P=.33停用所有藥物停用生物制劑抑制骨破壞臨床緩解

8、改善功能抑制炎癥止痛類克-BeSt類克-BeSt類克-ATTRACT，ASPIRE益賽普、依那西普-TEMPO阿達木單抗-PREMIER，DEO19利妥昔單抗-REFLEX類克-ATTRACT，ASPIRE依那西普-TEMPO阿達木單抗-PREMIER，DEO19利妥昔單抗-REFLEXAbatacept-AIM，ATTAIN目標證據 類克是唯一經循證醫學證實能停用的生物制劑35Week 0Week 2Week 6Week 14Week 228 Weeks8 Weeks8 WeeksWeek XEvery 8 Weeks類克用法用量 DosageRA: 3mg/kg, week 0,2,6,

9、and every 8 weeks thereafter, with MTXAS: 5mg/kg, week 0,2,6, and every 6 weeks thereafter停用類克參考標準：停用類克參考標準DAS2.4,且維持3-6月，逐漸減量至停用DAS44=2.4臨床指征舉例壓痛關節數2，腫脹關節數1，ESR25mm/h,自我評估20mm(VAS評分)停用所有抗風濕藥物參考標準DAS1.6,單一治療且低劑量維持3-6月，可停用所有抗風濕藥物DAS44=1.6臨床指征舉例壓痛關節數1，腫脹關節數0，ESR10mm/h,自我評估15mm(VAS評分)LOGO治療中的誤區誤區一誤區二誤區

10、三西藥副作用大，中藥副作用小，中藥比西藥好強的松不能服，用了要上癮。 患了類風關，十之八九要殘廢是否患類風關，測定類風濕因子便知誤區四每次都服用同樣的藥，自己到藥房買一些就可以了，不必經常到醫院去 早期使用傳統的DMARDs 密切隨訪，嚴格監測疾病的活動度和不良反應 快速增加治療的強度 療效不好或有預后差因素時及早使用生物制劑 合理使用皮質激素 長期緩解者可逐漸減藥或停藥治療RA的共識：疾病活動度的主要指標 關節腫脹數 關節壓痛數 CRP/ESR腫脹關節數和壓痛關節數CRP和ESRRF和抗CCP抗體滴度早期發現影像學侵蝕灶其它：女性患者B Combe，et al. Ann Rheum Dis,

11、 2007;66:3445預后不好的因素嚴格控制（Tight Control）密切隨訪：活動期至少每月隨訪1次， 穩定期至少每3個月隨訪一次根據病情活動度調整治療方案直至臨床緩解或低度活動，并盡可能長期維持（至少6個月以上）M F Bakker.Ann Rheum Dis.2007,66:56-60 長期緩解可以減停藥物 先減或停用皮質激素 其次是生物制劑 最后考慮是否減停MTX或其它傳統 DMARDsLOGO -你能看到多少張臉？畫中畫 據說能夠看見九張臉的人智商有一百八十分。我都看見了，信不信？LOGO 類風關患者如何進行日常保養LOGO鍛煉的好處俗話說“三分治，七分養”，類風關的疾病波動

12、與緩解都和日常生活有著密不可分的關系。穿衣時要注意保暖，隨季節變化調整穿著；住宿時注意床的高度和床墊的硬度。由于關節病變明顯，在活動中尤其要注意保護關節。適當鍛煉、物理治療對關節功能的保持和恢復都有幫助。保持情緒樂觀開朗、保證良好的睡眠對類風關的恢復也很重要。LOGO日常保養之 家務要講究“藝術性”，應干一會兒歇一會兒，經常變換姿勢。熨衣服等許多零活可以坐著干，使用長把工具可以減少彎腰注意廚房的工作臺平面都應在同一高度，使盛有熟食的平鍋和盤子可以沿著平面滑動而不需端起來。餐桌和辦公桌可用磚或木塊調節到合適的高度。選用支撐下背部的，并不要太軟和太矮的椅子。LOGO日常保養之 行拐棍的末端應裝上橡

13、皮，以防止滑倒。少數病人需要靠輪椅助上一臂之力。病人的手臂如果有足夠的力量，可以自己推動輪椅；手僵硬的人需要將輪子的推圈包上墊子或戴手套。一對支架和雙拐是首先幫助某些人行走的最好方法，但并不能使雙腿更強壯。應該讓病人在溫水中鍛煉大腿肌肉，并鼓勵病人拄棍行走。LOGO日常保養之 居住床的高度要適宜，使得上床更容易，在床邊放一張椅子用來幫助起床。臥床休息時要注意體位，枕頭不能過高，不要睡軟床墊，膝下不要放枕墊，以免髖、膝關節畸形。在馬桶上裝上高起的塑料墊座，并在周圍裝上扶手，使器具更適合于病人使用。沐浴時最好在凳子上坐著淋浴，這樣比盆浴更安全。LOGO鍛煉注意事項 慢慢開始，平滑移動 自由呼吸，不

14、要憋氣，鼻子吸氣，口腔呼氣 如心跳強、呼吸重，停止鍛煉 運動時關節痛明顯，停止鍛煉 經常改變體位鍛煉 如有疑問，慢慢來，別放棄LOGO生活上的注意事項取物時先蹲下不穿高跟鞋盡量不用手提而用肩扛長時間坐時注意椅子高度盡量雙手持物使用輔助器具關節注意保暖從椅子上站起來時，盡量使用肘關節助力LOGO 心理治療 大多數患者容易產生抑郁或是焦慮的情緒。而長期的情緒緊張、焦慮、抑郁等，可加重人體內分泌及免疫功能的紊亂，促進關節炎的發生與發展，形成惡性循環。 故而患者要正確認識自己的疾病，培養積極的心態，多和家人、醫生進行情感交流。身體條件許可的，可以從事一些簡單的家務工作，或是分擔一些教育子女等腦力方面的

15、事情，也可以培養一些下棋、歌唱等方面的業余愛好。 作為患者的家屬，要給予患者情感上的理解和支持，生活上給予關心與照顧，鼓勵患者完成簡單事務，多陪伴患者，認真傾聽，包容患者。同時要提醒患者定期的復診和按時按量服藥。 還可以選擇一些放松的鍛煉。如逐步放松療法。從前臂開始，依次放松頭面部、頸、肩、背、胸、腹及下肢，每天12次，每次1015分鐘。 LOGO 康復治療目的：緩解疼痛，減輕強直，增加關節的活動性、靈活性，防止：攣縮，保持日常生活能力和獨立性。方法急性期后或全身癥狀不明顯時，可以開始床上運動并逐步下床活動。活動要注意循序漸進，強度不要過大，活動方式采取主動與被動活動相結合。日常生活的訓練包括

16、手指的抓、捏、握等練習，直到能耐受為止。緩解期可參加游泳、騎車、散步、打太極拳等活動。還可以在康復科醫生的指導下進行物理治療，如冷熱療、磁療、紅外線療、針灸療法等LOGO常見問題LOGO 類風濕關節炎能根治嗎？正規治療75%的病人反反復復，需要長期治療10%的病人治療緩解，不再復發15%的病人不能控制病情。75%15%10%所以，一定要堅持正規治療！事實上，因為沒有得到正規的治療，導致關節骨質破壞，功能喪失，成為殘疾的患者非常之多。LOGO 類風關是遺傳病嗎？ 類風關有輕微的家族聚集傾向和孿生子共同患病現象，提示遺傳因素在類風關發病中起一定的作用； 同卵雙生子的共同患病機會并非100%，而是3

17、0%-50%，異卵雙生子則僅為5%左右，這說明類風關像高血壓、糖尿病一樣不是由單一基因決定； 因此，RA有遺傳易感性，但發病是多種因素綜合作用的結果，遺傳只起一定作用！LOGO 為什么要系統治療？ 2002年美國風濕病學會指出：RA的治療的根本目的就是防止和控制關節破壞，阻止功能喪失及減輕疼痛。早期使用改變病情藥物（慢作用藥），可控制疾病的進展，減少致殘。類風關患者若不及時進行合理治療 3年內70%患者出現關節病變 5-10年致殘率60%； 30年致殘率90%； 伴關節外受累者：病死率50%。 LOGO生育與類風關有什么關系？ 沒有證據提示類風關會直接影響生育。約70女性懷孕后癥狀會好轉，但分娩后病情可能再次復發。懷孕過程中患者仍需服用治療類風關的藥物，但應選擇對胎兒影響較小的制劑。請向專科醫生咨詢。 LOGO需要服用多長時間的藥物？目前尚沒有統一的停藥時間，需要個體化治療，一般