1、編號：一表”1、艾滋病病毒感染孕產婦/婚檢婦女基本情況登記卡（保密）省（自治區、市）縣（市、區）醫院（婦幼保健院）一、基本情況姓名： 身份證號：. 出生日期：年月日（如出生日期不詳，實足年齡：歲）民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小學、初中、高中（含中專、職業高中、技工學校等） 二I大專或大學、碩士及以上、不詳職業：二學生（研究生、大學、中學）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業、商業服務、醫務人員、工人、二農民工、農民、牧民、口漁（船）民、干部職員、離退人員、家務及待業、其他、不詳婚姻狀況：未婚、初婚、再婚、同居、口離婚、喪偶孕產情況： 孕次、 產

2、次、 現有子女數現住址（詳填）：省 市縣（區）鄉（鎮、街道）村（門牌號）戶口所在地：省 市 縣（區）鄉（鎮、街道）村（門牌號）工作單位：聯系 （非必填）：孕產婦/婚檢婦女屬于：本縣區、本市其他縣區、本省其他地市外省、港澳臺、外籍（國家） 二、艾滋病病毒感染相關情況明確艾滋病病毒感染時期：婚前檢查、人工流產、引產、孕期保健、產時、產后、其他明確艾滋病病毒感染時間： 年口 月口 日本次妊娠前是否HIV感染（僅感染孕產婦填寫）：否、是：本次是確診HIV感染后第口次妊娠最可能的艾滋病病毒感染途徑：注射毒品、性傳播、采血（漿）、輸血/血制品、母嬰傳播、職業暴露、不詳、其他相關危險行為（可多項選擇）：口與

3、HIV感染配偶或男友的性生活、多性伴、商業性行為、注射吸毒、有償采供血、輸血或使用血制品、 口紋身或穿耳等身體刺傷、意外傷害、職業暴露、醫源性感染、不詳、其他三、丈夫/性伴情況:名： 出生日期： 年月日（如出生日期不詳，實足年齡：歲） 民族：漢、壯、滿、回、苗、維吾爾、彝、土家、蒙古、藏、其他文化程度：文盲/半文盲、小學、初中、高中（含中專、職業高中、技工學校等）二|大專或大學、碩士及以上、不詳職業：二學生（研究生、大學、中學）、教師、保育員及保姆、餐飲食品業、商業服務、醫務人員、工人、二農民工、農民、牧民、口漁（船）民、干部職員、離退人員、家務及待業、其他、不詳 HIV檢測情況：不詳、未檢測

4、、檢測HIV檢測結果：不詳、陰性、陽性，明確感染的時間：口年月 日、不詳最可能的艾滋病病毒感染途徑：注射毒品、異性傳播、同性傳播、采血（漿）、輸血/血制品、母嬰傳播、職業暴露、不詳、其他相關危險行為（可多項選擇）：二無危險行為、多性伴、嫖娼、同性性行為、注射吸毒、有償采供血、輸血或使用血制品、 口紋身或穿耳等身體刺傷、意外傷害、職業暴露、醫源性感染、不詳、其他四、本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務情況本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務的時期：婚前檢查、人工流產、引產、孕前、孕期、產時、產后 艾滋病檢測前咨詢情況：未咨詢、咨詢；艾滋病檢測后咨詢情況：未咨詢、咨詢報告單位（蓋章）：報告醫生：聯系 ：填報日

5、期： 年口 月口 日 備注（非必填）:報告醫生：請填寫報告醫生的姓名。 聯系 ：請填寫填報單位聯系 。 填報日期：指填寫本登記卡的日期。編號：一表3-II、艾滋病病毒感染孕產婦妊娠及所生嬰兒登記卡（保密）省（自治區、市）姓名：身份證號：一、本次妊娠、孕產期保健及分娩情況_縣（市、區）UUUUU醫院（婦幼保健院） Lb本次妊娠末次月經時間： 口分娩、門自然流產、未失訪口堂訪，失幽期:妊娠結局:是否失訪:月口 日，預產期: 人工終止妊娠，終止妊娠孕周:0SS月口 日，初檢孕周：周_ 孕周或產后口周孕產期異常情況（多項選擇）：未發生、早產、口中重度貧血、匚底娠高血壓疾病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并心臟

6、病、 妊娠合并肝病、二自然分娩、匚通道助產、白擇期剖宮產、 急診剖宮產、_二口 旱白包口 口日口 口時 口分， 孕舜天，總產如 小時口 分 口市級以上助產機構、oi （區）級助產機構、 （街道）級助產機構、匚屬中、其 產科操作（可多項選擇）：無、側切、人工破膜、胎吸、七產鉗、宮內頭皮監測口不詳下. 會陰裂傷：門無、.門I度裂傷、111度裂傷、匚皿度裂傷及以上 三胎、門比他分娩方式: 分娩時間: 分娩期點:I妊娠梅毒、雕膜早破、滯產、產后出血、 I其他京基瑞耳量7區FW產機構不詳其他I其他分娩胎數： 孕產婦結局: 圍產兒轉歸:單胎n 口總活、 一活產、雙胎、死亡，死亡原因死胎、不詳（多胎請另附本

7、表分別填寫圍產兒、新生兒有關內容）、不詳圍產兒異常情況（可多項選擇）:隨訪情況：孕期隨訪次I新生兒肺炎、新生兒窒息、出生缺陷、其他二、孕產婦抗艾滋病病毒藥物應用情況: 開始用藥時間：孕期，孕周、孕期: 產時: 產后:|未用藥、未用藥、未用藥、|用藥，藥物名稱: |用藥，藥物名稱: 用藥，藥物名稱:停止用藥情況：未停藥、已停藥，停藥時間:孕期,用藥、時、未用藥（跳至“三、孕產婦復方新諾明用藥情況”） 產后,漏服情況:,漏服情況:I,漏服情況:|未漏服、未漏服、未漏服、孕周、產時、產后天漏服 漏服 漏服 次 次 次三、孕產婦復方新諾明用藥情況：用藥、開始用藥時間：孕期，孕周、未用藥（跳至“四、孕產

8、婦相關檢測情況”）停止用藥情況:未停藥、E停藥，停藥時間:產時、口產后飛期，孕周、產時、產后天四、孕產婦相關檢測情況T匚進行過檢測（檢測填寫結果，未檢測用表示）、相關檢測檢測孕周/時間白細胞計數（xlO9/L） 總淋巴細胞計數（X109/L） 血小板計數（X1O9/L） 血紅蛋白（g/L） 血糖（mmol/L）谷丙轉氨酶（ALT） （u/L） 谷草轉氨酶（AST） （u/L） 總膽紅素（T.BIL）（nmol/L） 血肌肝（pmol/L）血尿素氮（mmol/L）CD4細胞計數（個/mm3） CD8細胞計數（個/mnP） 病毒載量（拷貝/ml）檢測結果 享周檢測結果 孕周未進行任何檢測（跳至“四

9、、新生嬰兒情況”）檢測結果孕晚期口 孕周口產時檢測結果 產后口周梅毒未檢測、口檢測，檢測時間：匚 檢測方法：梅毒螺旋體抗原血清學試驗（TPPA、 梅毒螺旋體抗原血清學試驗檢測結果; 非梅毒螺旋體抗原血清學試驗檢測結葬 滴度：未檢測、口 1:8以下、口1:8 其他檢測結果：1 1陰性、口陽，生、12周 LELISA 等）、 雄性、 匕七陰性、I 1:64、H1: 不確定、1；不詳口非梅毒變 爭1性、一 二陽性、二64 1:128、不詳果旋體抗原血清學試驗（RPR、TRUST等）、其他 不確定、口不詳1不確定、于詳1:1281:256. 口1:256 以上乙肝外表抗原（HBsAg）未檢測、口檢測，

10、檢測時間：孕周檢測結果：陰性、陽性、不確定、：Z不詳e 抗原(HBeAg)未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結果：陰性、陽性、不確定、不詳丙肝HCV-IgG未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結果：陰性、陽性、不確定、不詳HCV-IgM未檢測、檢測，檢測時間：孕周檢測結果：陰性、陽性、不確定、不詳n五、新生嬰兒情況（如有多個活產嬰兒，請分別填寫嬰兒基本情況及用藥情況）姓卓出生植面口 存活情況：D 預防接種情況:未接種、性別: 出生身長:死亡，死亡原因00疫苗第一針、匚卡介苗、出生日期： 隨訪情況: 死亡時間： 不詳月日隨訪中、六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應用情況：口用藥、未用藥（跳至“報告單位（蓋章

11、）處”）開始用藥時間：口. 年廠I 月亡T旦，停止用藥時間：j 年 月口 日開始用藥時回：n n n nn報告單位（蓋章）:聯系 ：備注（非必填）：漏服情況:未漏服、漏服：7口 報告醫生： 填報日期： 年口 月口 日孕產婦編號：口口口口口口一口口口一口口口口一口口 兒童編號：口口口口口口一口口口一口口口口一口口口一口表3-田、艾滋病病毒感染產婦及所生兒童隨訪登記卡（保密）省（自治區、市） 縣（市、區） 醫院（婦幼保健院）孕產婦姓名：身份證號：口口口口口口口口口口口口口口口口口口.兒童姓名：性別：男、口女出生日期：口 口年口 月日民族：口漢、口壯、口滿、口回、口苗、維吾爾、口彝、土家、蒙古、口藏

12、、口其他 現住址（詳填）： 鄉（鎮、街道）村（門牌號）；聯系 （非必填）： 隨訪日期：口 口年口 口月口 日兒童月齡：月隨訪人姓名:一、感染婦女情況（-）隨訪情況：隨訪、 未隨訪、已失訪，失訪原因（二）存活情況：存活、 死亡，死亡原因、口不詳（三）轉介服務：未提供、提供，轉介原因,轉介機構（四）避孕情況：未避孕、口不詳避孕，避孕方法（可多項選擇）：平安套、宮內節育器、服避孕藥、不詳、口其他 開始應用避孕方法時間：口 口年口 月二、兒童情況（一）隨訪情況：隨訪、未隨訪、已失訪，失訪原因 （兒童在滿21月齡前不報告失訪）（二）存活情況：存活、死亡，死亡原因,死亡時間：口 口年口 口月口 日（三）轉

13、介服務：未提供、提供，轉介原因1,轉介機構1轉介原因2,轉介機構2（四）生長發育：體重：不詳、口 口千克年齡別體重評價：下中上身長：不詳、口 .口厘米，年齡別身長評價：下中上身長別體重評價：下中 上（五）喂養方式：純母乳喂養、口人工喂養、口混合喂養、口其他（六）輔食添加：未添加、已添加，口月齡開始添加（七）疾病情況（多項選擇）：未發現、病理性黃疸、上呼吸道感染、病理性腹瀉、肺炎、貧血、 口佝僂病、口中重度營養不良、不詳、口其他（A）相關病癥（多項選擇）：未發現、間歇或持續性發熱、持續性咳嗽、皮疹、全身性淋巴結腫大、口、咽部念珠菌感染、口肝脾腫大、不詳、 口其他（九）預防接種情況: 卡介苗：乙肝

14、疫苗：脊髓灰質炎疫苗: 麻疹疫苗：百白破混合制劑: 其他：（九）預防接種情況: 卡介苗：乙肝疫苗：脊髓灰質炎疫苗: 麻疹疫苗：百白破混合制劑: 其他：未接種、未接種、未接種、未接種、未接種、未接種、接種、接種，（第口1口2/O針）、接種，（第口1口2/03劑）、接種、接種，（第口1口2/O針）、接種，口不詳 口不詳 口不詳 口不詳 口不詳 口不詳（十）HIV檢測：未檢測（跳至（十三）預防應用復方新諾明）已檢測，檢測時間：口 口年口 口月口 日（十一）HIV檢測結果：陰性、陽性、不確定、不詳、口其他（十二）本次隨訪期間HIV檢測方法（多項選擇）：早期核酸檢測、口抗體篩查、口補充試驗、不詳、口其他

15、（十三）預防應用復方新諾明：口未應用、口應用，開始時間：口 口年口 口月口 日是否停藥：口否、口是，停止時間：口 口年口 口月口 口日, 停止原因（十四）備注（非必填）：報告單位（蓋章）： 報告醫生：聯系 ： 填報日期：口 口年口 口月口 日四、艾滋病病毒感染孕產婦/婚檢婦女登記卡（保密）填卡說明（一）本登記卡中，未標明“非必填”的工程均為必須填寫項（跳轉工程除外）。（二）本登記卡中，未標明“多項選擇”的選擇題，一律為“單項選擇”。（四）編 號：第一局部，6位, 第二局部，3位, 第三局部，4位, 第四局部，3位,（三）本登記卡中所有的日期均為公歷日期，年份4位、月份2位、日期2位。假設月份或

16、日 期缺乏2位時，那么月份或日期的第1位填“0”。月份、日期均不詳時，填寫“07”月01” 日；年份、月份，僅日期不詳時，填寫“15”日。行政區劃代碼，按國家統計局公布標準執行；醫院助產機構編碼，由當地衛生局統一編制；填報年度編碼，填寫填報所屬年份；個人順序編碼，按每個醫療助產機構填報順序依次編碼。每個婚檢婦女、每個孕產婦的每一次妊娠須對應一個唯一的編號。（五）省（區、市）、縣、醫院（婦幼保健院）：請據實填寫，注意與編碼第一、二、三局部 內容一致。表3- I艾滋病病毒感染孕產婦/婚檢婦女基本情況登記卡一、基本情況姓 名：請填寫艾滋病病毒感染孕產婦/婚檢婦女的姓名，與身份證（或戶口本、軍官證等

17、有效證件）上的姓名一致。身份證號：必須填寫，既可填寫18位身份證號碼，也可填寫15位身份證號碼。如果確實無 法獲得身份證號，貝I：前6位填寫填報縣（市、區）的行政區劃代碼；第7-10位填寫出生年份；第11-12位填寫出生月份；第13-14位填寫出生日期；第15-18位填寫：自9999開始依次逆序編寫，如9999, 9998, 9997等。出生日期：請填寫公歷出生的年月曰。如確實無法獲得，請填寫周歲。民 族：請在相應民族前劃“小。如選擇其他，請詳細說明。文化程度：請在相應文化程度前劃“小。文化程度是指孕產婦/婦女接受國內外教育所取得的最 高學歷或與現有文化水平相當的學歷。文盲/半文盲：指不識字或

18、識字缺乏1500個, 不能閱讀通俗書報，不能寫便條的人；小學：指接受最高一級教育為小學程度的 畢業、肄業生，也包括沒有上過小學，但識字超過1500個，能閱讀通俗書報，能 寫便條，到達掃盲標準的人；初中：指接受最高一級教育為初中程度的畢業、肄 業及在校生，技工學校，相當于初中的，填寫“初中”；高中：指接受最高一級教育 為普通高中、職業高中及中專程度的畢業、肄業及在校生，技工學校，相當于高 中的，填寫“高中”；大專或大學：指接受最高一級教育為大學專科或本科的畢業、 肄業及在校生，通過自學經過國家統一舉辦的自學考試取得大學專科或本科證書 的，也填寫“大專或大學七碩士及以上：指接受最高一級教育為碩士研

19、究生及以上 的畢業及在校生。職 業：請在相應職業前劃7”。婚姻狀況：請填寫本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務時的婚姻狀況。未婚指從未結過婚。初 婚指第一次結婚；再婚指離婚或喪偶后再次結婚。同居指未辦理國家法律婚姻登 記手續，但同居共同生活。離婚指因各種原因，夫妻雙方已解除婚姻關系者并且 未再婚。喪偶指配偶去世未再婚。孕產情況：孕次：填寫所有的妊娠次數（含本次）；產次，填寫既往滿28周后妊娠終止的次 數，不考慮妊娠終止方式及妊娠結局（不含本次）。現 住址：請詳細填寫孕產婦/婚檢婦女現居住地址，具體到門牌號。戶口所在地：請詳細填寫孕產婦/婚檢婦女的戶口所在地址，具體到門牌號。工作單位：請填寫孕產婦/婚

20、檢婦女的工作單位名稱，如果沒有工作單位，請填寫“無工聯系 ：請填寫孕產婦/婚檢婦女的聯系方式。孕產婦/婦女屬于：請在相應的類別前劃“口，用于標識孕產婦/婦女現住地址與醫療助產機構 所在轄區的關系。二、艾滋病病毒感染相關情況明確艾滋病病毒感染時期：經補充試驗被確認感染艾滋病病毒的時期。假設選擇其他，請具體 說明。明確艾滋病病毒感染具體時間：盡可能填寫孕產婦/婦女經補充試驗被確認感染艾滋病病毒的具 體時間。月份不詳時，填寫“07月。日期不詳時，填寫“15”日。本次妊娠前是否HIV感染（僅感染孕產婦填寫）：請在相應選項前劃“小。如在本次妊娠 前HIV感染者，請計算本次妊娠為診斷HIV感染后的第幾次妊

21、娠。最可能的艾滋病病毒感染途徑：根據艾滋病病毒感染孕產婦/婦女的高危行為和危險因素判斷 其可能性最大的感染途徑。假設選擇其他，請具體說明。注射毒品：包括靜脈或肌肉等注射毒品，特別是有過共用注射器經歷的，不包括單純口吸、 鼻吸等不刺破皮膚、粘膜的吸毒方式。性傳 播：指通過與異性之間的性接觸傳播。采血（漿）：指獻血/血漿等。輸血/血制品：指輸受過全血/成份血/血漿/血制品等。母嬰傳播：指艾滋病感染孕產婦通過妊娠、分娩、母乳喂養等過程使其所生兒童被感染。職業暴露：指實驗室、醫護、預防保健等有關人員，在從事艾滋病防治工作及相關工作的 過程中意外被艾滋病毒感染者或艾滋病病人的血液、體液污染了破損的皮膚或

22、非 胃腸道粘膜，或被含有艾滋病病毒的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮 膚傳播。不 詳：指感染途徑無法判斷。其 他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的接觸史。如在此選項前劃應在 后面空白處進行說明。相關危險行為：可多項選擇，請在適合的選項前劃“小。假設選擇其他，請具體說明。與HIV感染配偶或男友的性生活：指配偶或固定性伴已被確認為艾滋病病毒抗體陽性。多性伴：指非商業性的有一個或多個非婚異性性伴。商業性行為：指賣淫或嫖娼性行為。注射吸毒：同前所述。有償采供血：指有償地獻（供）血或血漿。輸血或使用血制品：同前所述。紋身或穿耳等身體刺傷：指紋身或穿耳等使用銳器刺傷皮膚的行為。意外傷害：指可能

23、造成感染的意外的傷害。職業暴露：同前所述。醫源性感染：因為就醫、就診（包括手術、口腔、內窺鏡等所有侵入性操作和各類手術） 而受到感染。不 詳：指危險行為無法判斷。其 他：上述未列舉，但可能造成艾滋病病毒傳播的危險行為。如在此選項前劃“力， 應在后面空白處進行說明。三、丈夫/性伴情況姓 名：丈夫或性伴的姓名。如丈夫及性伴超過1人，可另附該張表格上報。出生日期：請盡可能填寫丈夫或性伴的出生日期。如確實無法獲得，請填寫實足年齡。民 族：請在相應的民族前劃T。如選擇其他，請詳細說明。文化程度：請在相應文化程度前劃r”。具體說明同前。職 業：請在相應職業前劃“小。HIV檢測情況：請在相應選項前劃“小。選

24、擇不詳或未檢測者跳到“相關危險行為（多項選擇）”處。 盡可能填寫其明確感染時間，具體說明同前。最可能的艾滋病病毒感染途徑：請在相應感染途徑前劃“小。具體說明同前。其中，異性傳播：指通過與異性之間的性接觸傳播。同性傳播：指通過與同性之間的性接觸傳播。相關危險行為：可多項選擇，請在相應選項前劃“小。具體說明同前。其中，多性伴：指非商業性的有一個或多個非婚異性/同性性伴。同性性行為：指與同性之間的性行為。四、本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務情況本次接受預防艾滋病母嬰傳播服務的時期：請根據本次接受服務的時期，在相應選項前劃“力。 假設婚前檢查的婦女懷孕，那么按孕婦登記，在“孕期”選項前劃按孕婦要求填報

25、相關個案登記卡。艾滋病檢測前咨詢情況：請在相應選項前劃“力。艾滋病檢測后咨詢情況：請在相應選項前劃“小。報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請填寫報告單位的名稱，并蓋章。報告醫生：請填寫報告醫生的姓名。聯系 ：請填寫填報單位聯系 。填報日期：指填寫本登記卡的日期。備 注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。婚檢婦女完本錢登記卡即結案。表3-II、艾滋病病毒感染孕產婦妊娠及所生嬰兒登記卡名：請填寫艾滋病病毒感染孕產婦的姓名，與表3-1的姓名一致。身份證號：與表3- I的身份證號一致。一、本次妊娠及孕產期保健情況本次妊娠末次月經時間：請填寫公歷日期。末次月經時間指最后一次月經來潮的第一

26、天。預 產期：請根據本次妊娠末次月經時間計算并填寫預產期。預產期計算公式：末次月經第 一天的月份數減3 （或月份數二3時加9）,日期數加7即為預產期的日期。應用公 歷日期計算。初檢孕周：請填寫孕產婦第一次接受孕產期保健的時間。孕周自本次妊娠末次月經時間開始 計算。妊娠結局：請在編應選項前劃“3。分娩指妊娠滿28周（196日）及以后，胎兒及其附屬物從 母體娩出。自然流產指，妊娠缺乏28周、胎兒體重缺乏1000克，無人為因素情 況下，妊娠終止。人工終止妊娠指，妊娠缺乏28周、胎兒體重缺乏1000克，人 為干預的妊娠終止。如選擇其他，請詳細說明。是否失訪：請在相應選項前劃“3。失訪時期請填寫最后一次

27、隨訪時的孕周或產后周數。妊娠結局為“自然流產”、“人工終止妊娠”或“其他”者，不必填寫本登記卡的其余局部，填寫 完“是否失訪”后，跳至“報告單位”處，并結案。孕產期異常情況（多項選擇）：請在相應選項前劃7”，疾病需經過鄉級（含）以上醫療衛生機構 診斷。假設選擇其他，請具體說明。分娩方式：請在相應選項前劃“J”。自然分娩指胎兒經陰道自然娩出的分娩方式；陰道助產 指在第二產程宮口開全后，對不能從陰道自然娩出的產婦，運用器械協助產婦將 胎兒娩出的分娩方式；擇期剖宮產指臨產前的剖宮產；急診剖宮產指臨產以后的剖宮產。分娩時間：指胎兒娩出的時間。陰道產填寫總產程。孕周以及總產程的計算同前所述。分娩地點：請

28、在相應選項前劃“3。假設選擇其他，請具體說明。產科操作：請在相應選項前劃“小，假設選擇其他，請詳細說明。會陰裂傷：請在相應選項前劃7”。分娩胎數：請在相應選項前劃假設選擇其他，請詳細說明。孕產婦結局：請在相應選項前劃死亡原因請按照“居民死亡醫學證明書”要求填寫直接致 死疾病名稱。以下涉及多胎圍產兒及嬰兒的信息，可另附該表上報。圍產兒轉歸：請在相應選項前劃“卡。活產指，妊娠28周后，胎兒脫離母體時，有過四種生命 現象（包括呼吸、心跳、隨意肌收縮和臍帶搏動）之一者；死胎指，妊娠28周后 胎兒在子宮內死亡；死產指，胎兒在娩出過程中死亡；新生兒七天內死亡（即早 期新生兒死亡）指，活產兒在出生后未滿7天

29、死亡。假設發生七天內死亡，那么無需 在“活產”選項前劃“4”。圍產兒異常情況（多項選擇）：請在相應選項前劃T”。疾病需經過鄉級（含）以上醫療衛生機構 診斷，包括早產或低出生體重、新生兒肺炎（包括于宮內、分娩過程中感染的吸 入性肺炎，以及于出生后7天內感染的新生兒早發型肺炎）、新生兒窒息、出生缺 陷。假設選擇出生缺陷，請填寫具體缺陷類型，假設選擇其他，請詳細說明。隨訪情況：請根據孕期隨訪次數填寫相應的數字。如果沒有隨訪，請填寫“00”或“0:二、孕產婦抗艾滋病病毒藥物應用情況請根據孕產婦應用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應選項前劃假設“未用藥”，跳至“三、 孕產婦復方新諾明用藥情況”處。開始用藥時

30、間：請在相應選項前劃7”。假設孕期開始用藥，請填寫相應的孕周，孕周的計算同 前所述。孕期指妊娠至臨產前；產時指臨產開始至分娩結束（胎兒胎盤娩出），假設 分娩方式為“擇期剖宮產“，那么從剖宮產前2小時開始計算；產后指分娩結束以后。 藥物名稱：請填寫應用藥物的3位縮寫名稱，注意填寫每一個用藥時期具體應用藥物的名稱, 而不是填寫整個孕期、產時及產后用藥方案中的所有藥物。常用藥物縮寫包括： 齊多夫定一AZT,奈韋拉平一NVP,拉米夫定一3TC,克力芝一LPV/r,替諾福韋 TDF ,依非韋倫一EFV等。分孕期、產時、產后三個時期填寫，各時期說明如 前所述。漏服情況：請在相應選項前劃“3。分孕期、產時、

31、產后三個時期（各時期說明同前所述）填 寫，假設有漏服，請填寫該時期具體漏服的總次數。停止用藥情況：請在相應選項前劃“3。假設已停藥，請填寫具體停藥時間，各時期說明及孕周 的計算同前所述。三、孕產婦復方新諾明用藥情況請根據孕產婦復方新諾明用藥情況，在相應選項前劃7”。假設“未用藥”，跳至“四、孕產婦相 關檢測情況”處。開始用藥時間：請在相應選項前劃“小。假設孕期開始用藥，請填寫相應的孕周，孕周的計算 同前所述。孕期指妊娠至臨產前；產時指臨產開始至分娩結束（胎兒胎盤娩出）， 假設分娩方式為“擇期剖宮產”,那么從剖宮產前2小時開始計算；產后指分娩結束以后。停止用藥情況：請在相應選項前劃“小。假設已停

32、藥，請填寫具體停藥時間，各時期說明及孕周 的計算同前所述。四、孕產婦相關檢測情況請根據孕產婦孕產期檢測情況，在相應選項前劃 檢測孕周/時間：填寫相應的數字。孕周的計算同前所述。檢測結果：請按照本登記卡要求的檢測結果單位填寫相應的數值。某項未進行檢測的，請以 填寫。梅毒、乙肝及丙肝的檢測情況及檢測結果，請在相應選項前劃W”。五、新生嬰兒情況如分娩多個新生嬰兒，請另附該表分別填報。姓 名：請填寫感染產婦分娩嬰兒的姓名，與“出生醫學證明”的姓名一致。如果尚未取 名，請描述為“感染產婦姓名+之子/女性 別：請在相應性別前劃如果兩性畸形，選擇顯性的那個性別。出生日期：請填寫嬰兒出生的公歷日期。出生體重：

33、請填寫相應數值，出生體重指嬰兒出生1小時內的體重，單位為“克出生身長：請填寫嬰兒出生1小時內的身長厘米數值。隨訪情況：請在相應選項前劃7”。其中，未隨訪包括：1、醫務人員未主動提供隨訪服務；2、 醫務人員主動提供隨訪服務，但未聯系到隨訪對象。存活情況：請在相應選項前劃7”。假設新生嬰兒死亡，請按照“居民死亡醫學證明書填寫要求 填寫直接致死疾病名稱。預防接種情況：請在相應選項前劃7”。六、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應用情況如分娩多個新生嬰兒,請另附該表分別填報。請根據新生嬰兒應用抗艾滋病病毒藥物的情況，在相應選項前劃假設“未用藥”，跳至“報 告單位（蓋章）”處。開始/停止用藥時間：請填寫相后的公歷

34、日期。藥物名稱：請填寫應用藥物的3位縮寫名稱。常用藥物縮寫如前所述。漏服情況：請在相應選項前劃“小。假設有漏服，請填寫具體漏服的總次數。報告人及報告單位信息報告單位（蓋章）：請填寫報告單位的名稱，并蓋章。報告醫生：請填寫報告醫生的姓名。聯系 ：請填寫填報單位聯系 。填報日期：指填寫本登記卡的日期。備 注：可填寫一些文字信息，以補充登記卡中未盡的事項。表3-m、艾滋病病毒感染產婦及所生兒童隨訪登記卡要求在兒童滿L 3、6、9、12和18個月時為艾滋病病毒感染孕產婦/母親及所生兒童提供隨 訪服務，每次隨訪填寫一張本卡。孕產婦編號：請填寫艾滋病感染孕產婦/兒童母親的編號，注意與表3-1、表3-II艾

35、滋病病毒 感染孕產婦的編號一致。兒童編號：前4段編號（即編號的前16位）與艾滋病感染孕產婦/母親編號一致。最后1位按 本次分娩嬰兒出生的次序填寫：假設為單胎，填1”;假設為多胎，那么第一胎嬰兒填1”、 第二胎嬰兒填“2”，以此類推。孕產婦姓名：請填寫艾滋病感染孕產婦/兒童母親的姓名，與表3-1、表3-H艾滋病病毒感染 孕產婦的姓名一致。身份證號：請填寫艾滋病感染孕產婦/兒童母親的身份證號，與表3-1、表3-H艾滋病病毒感 染孕產婦身份證號一致。兒童姓名：請填寫兒童的姓名。具體填寫方法同前所述。性別：請在相應選項前劃“小，具體填寫方法同前所述。出生日期：請填寫嬰兒出生的公歷日期，與表3-n嬰兒出生日期一致。民 族：填寫方法同前所述。現住址：填寫方法同前所述。聯系 ：填寫方法同前所述。隨訪日期：請填寫進行隨訪的日期。一、感染婦女情況隨訪語況：請在相應選項前劃“也 存活情況：請在相應選項前劃“3, 轉介服務：請在相應選項前劃“力。 避孕情況：請在相應選項前劃T”。兒童月齡：請填寫