1、因私出國或赴港澳干 部 審 查 表 姓 名 張三 所在單位 蓬江區XXX局 擬往何地 美國 填報日期 2018年X月X日 說 明（一）此表由因私事申請出國或赴香港澳門的干部所屬單位的人事部門填寫（不得交本人填寫），一式二份。（二）表列各項均須認真填寫，不得空白，如有填寫不下之項目或有其他問題需要說明者，可另附頁填寫。填表時，除了領導簽名、寫日期的內容外，其他內容一律在電腦填寫后雙面打印，務求整齊、清楚，不得潦草涂改。（三）每表都要貼上申請人最近脫帽的正面一寸相片一張或在電腦插入照片后彩色打印。（四）必須附上申請人的其他書面材料。姓名現名張三性別男家庭出身農民民族漢族曾用名 年齡40本人成份中共

2、 黨員級別副科籍 貫廣東省江門市蓬江區文化程度 大學本科工作單位及職位蓬江區XX局科員有何特長 何時參加革命工作XX年X月何時參加黨、團XX年X月入黨出 生 地 點廣東省江門市蓬江區懂 何 國 語 言 國 內 通 訊 處江門市蓬江區建設二路X號XXX花園X棟X號何 時 加 入何 外 國 籍 國外通訊處及住 址中 文 外 文 愛人婚否已婚姓名李四年 齡35子女多少X個工作單位江門市蓬江區XX局家庭出身工人本人成份中共黨員是否黨、團員是職 務科員有何主要關節問題 有無申請有何時何地參加過什么反動組織，曾任何職，有何反革命活動。 歷史上有何問題，結論如何？ 何時何地受過何種獎勵和處分？ 家庭主要成員

3、的姓名、在何地從事何種職業及其政治情況，有無被我殺、關、管的？妻子 李四 在江門市蓬江區XXX局任科員，中共黨員。兒子 張X 在XX學校讀書，群眾。父親 張X 江門市蓬江區XXX村村民（已故），群眾。母親 陳X 江門市蓬江區XXX村村民，群眾。岳父 李X 江門市蓬江區XXX村村民（退休），群眾。岳母 方X 江門市蓬江區XXX村村民，群眾，群眾。以上人員均無被我殺、關、管的情況。國內外主要社會關系的姓名、在何地從事何種職業及其政治情況、有無被我殺、關、管的？關系如何？ 備注 申請理由及期限 張三同志申請于2018年10月10日至10月17日期間因私自費前往美國探親（途徑香港，停留1天），境外停留

4、7天（其中，需利用5天年休假，2天公休假）。 2017年1月1日以來出國（境）記錄（一年來因私因公出國境記錄）：2017年1月1日-10日，因公赴香港參加招商推介會；2018年4月1日-10日，因私到澳大利亞旅游。本人年內共有年休假15天，剩余15天。本 人 主 要 經 歷何時起至何時止何 地 何 部 門任 何 職政治思想表現（供參考）該同志積極擁護黨的領導，堅持以十九大精神引領自身開展各項工作。始終堅持四項基本原則，認真貫徹黨的基本路線方針、路線和政策，努力學習馬列主義、毛澤東思想、鄧小平理論、“三個代表”重要思想、科學發展觀和習近平新時代中國特色社會主義思想，有強烈的事業心、責任心和歷史使命感；作風正派，清正廉潔。單位審查意見負責人簽章 單位蓋章 年 月 日區紀委審 查意 見負責人簽章