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文檔簡介
1、【定義】胃痛是以上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛為主癥的病證,亦稱“胃脘痛”。根據(jù)胃痛的臨 床表現(xiàn),西醫(yī)學(xué)中的胃及十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、功能性消化不良、胃痙攣等疾病以上 腹胃脘部疼痛為主要癥狀者,均可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。【病因病機(jī)】一、病因外邪犯胃外感寒、熱、濕諸邪,內(nèi)客于胃,皆可致胃脘氣機(jī)阻滯,不通則痛。其中尤以寒邪犯胃 為多,寒性收引,易使氣機(jī)郁滯,致胃氣不和而胃痛暴作。若中陽素虛者,則更易因受寒而 發(fā)病。飲食不節(jié)這是胃痛最常見的病因。胃為水谷之海,主受納和腐熟水谷。如長期過食或暴食生冷, 耗傷中焦陽氣;或飲酒無節(jié),損傷胃體;或偏食辛辣,蘊熱傷陰或嗜食肥膩,積滯難消,釀 生濕熱;或饑飽無常
2、,特別是空腹過勞或飽餐后用力過度而損傷胃氣等,均可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯, 發(fā)生胃痛。情志失調(diào)憂思惱怒,思則氣結(jié),怒則氣逆,傷肝損脾,肝失疏泄,橫逆犯胃,脾失健運,胃氣阻 滯,均致胃失和降,而發(fā)胃痛。脾胃素虛脾胃為倉廩之官,主受納及運化水谷,互為表里,共主升降。若素體脾胃虛弱,運化失 職,氣機(jī)不暢;或中焦虛寒,失其溫養(yǎng);或胃陰虧虛,胃失濡養(yǎng),則均可導(dǎo)致胃痛。素體脾 胃虛弱,遇有飲食失調(diào)、外感邪氣、情志刺激,更易引起胃痛發(fā)作或加重。藥物損害過服寒涼、溫燥中西藥物,傷胃體,耗胃氣,損胃陰,使脾失健運,胃失和降,不通而 痛。二、病機(jī)基本病機(jī)是胃氣郁滯,失于和降,不通則痛。病理因素以氣滯為主,并見食積、寒凝、
3、熱郁、濕阻、血瘀等。胃痛的病變部位在胃,與肝、脾密切相關(guān)。胃痛的病機(jī)演變復(fù)雜多異,歸納起來,主要是虛實、寒熱、氣血之間的演變和轉(zhuǎn)化。胃 痛的病理性質(zhì)可分為虛實兩類。胃痛初期多由外邪、飲食、情志所傷,多屬實證;若久痛不 愈,或反復(fù)發(fā)作,脾胃受損,可由實轉(zhuǎn)虛。如因寒而痛者,寒傷陽氣,可形成虛寒胃痛;因 熱而痛者,熱邪傷陰,可形成陰虛胃痛。虛證胃痛,因脾胃功能虛弱,失于運化,又易受邪, 形成虛實夾雜證,如脾胃虛寒者,易兼寒邪、食滯或濕濁等。從寒熱來看,寒痛日久,過用 辛熱,可以郁而化熱;熱痛日久,過用苦寒或飲食生冷過度,亦可寒化形成寒證,都可致寒 熱錯雜、寒熱互結(jié)等復(fù)雜病機(jī)。從氣滯與血病來看,氣滯日
4、久,氣病及血,必見血瘀;瘀血 阻滯,常使氣滯加重。如胃熱熾盛,迫血妄行,或血阻滯,血不循經(jīng),或脾氣虛弱,不能統(tǒng) 血,可致出血。總之,胃痛以胃氣郁滯,失于和降為基礎(chǔ),日久易出現(xiàn)虛實兼夾、寒熱錯雜、氣滯、血 瘀的復(fù)雜病理變化,甚至導(dǎo)致危重病證的發(fā)生。【診查要點】一、診斷依據(jù)以上腹胃脘部疼痛為主癥,可表現(xiàn)為脹痛、刺痛、灼痛、隱痛、劇痛、悶痛等。常伴有脘腹痞悶脹滿、惡心嘔吐、吞酸嘈雜、食納減少等胃失和降癥狀。以中青年居多,起病或急或緩,多有反復(fù)發(fā)作病史。發(fā)病前常有明顯的誘因,如與 飲食失調(diào)、情志刺激、勞倦過度及受寒等因素有關(guān)。二、病證鑒別胃病與真心病真心痛是胸痹心痛的嚴(yán)重證候,靈樞厥病:“真心痛,手足
5、清至節(jié),心痛甚,旦 發(fā)夕死,夕發(fā)旦死。”真心痛多見于老年人,常有胸痹病史,一般為胸部悶痛、刺痛或絞 痛,疼痛劇烈,痛引肩背,常伴心悸氣短、汗出肢冷、唇甲紫紺等癥狀,病情危急。其病史、 病機(jī)要點、病變臟腑、臨床特征及其預(yù)后等方面,與胃痛有明顯區(qū)別。心電圖、心肌酶譜等 檢查有助于鑒別診斷。胃痛與脅痛胃痛與脅痛主要從病位、主癥及兼癥方面進(jìn)行鑒別。脅痛病位在肝膽,與脾胃有關(guān),以 脅肋部疼痛為主,多伴有胸悶太息、口苦,或發(fā)熱惡寒等癥。胃痛病位在胃,與肝脾有關(guān), 以胃脘部疼痛為主,常伴有脘腹痞悶脹滿、吞酸嘈雜等癥。肝氣犯胃的胃痛有時亦可攻痛 連脅,但仍以胃脘部疼痛為主癥。胃痛與腹痛兩者疼痛部位不同。腹痛是
6、以胃脘部以下,恥骨毛際以上疼痛為主癥。胃痛是以上腹 胃脘部近心窩處疼痛為主癥。胃痛與腹痛在病變臟腑、臨床特點等方面亦有區(qū)別。但胃處腹 中,與腸相連,因而胃痛可以影響及腹,而腹痛亦可牽連于胃。此外,肝、膽、脾、胰病變所引起的上腹部疼痛還應(yīng)結(jié)合辨病予以排除。【辨證論治】一、治療原則胃痛的治療以理氣和胃止痛為大法,旨在疏通氣機(jī),通而痛止,即所謂的“通則不痛”。 然在使用理氣和胃之法時,還必須根據(jù)不同證候,采取相應(yīng)治法。如實證者,應(yīng)區(qū)別寒凝、 氣滯、胃熱、血瘀,分別給予散寒止痛、疏肝解郁、清泄肝胃、通絡(luò)化瘀治法;虛證者當(dāng)辨 虛寒與陰虛,分別治予溫胃健中或滋陰養(yǎng)胃。二、證治分類寒邪客胃證癥狀:胃痛暴作,
7、拘急冷痛,惡寒喜暖,得溫痛減,遇寒加重,口不渴,喜熱飲,有感 寒或食冷病史,舌苔薄白,脈弦緊。證機(jī)概要:寒凝胃脘,暴遏陽氣,氣機(jī)郁滯。治法:溫胃散寒,理氣止痛。代表方:良附丸加味。臨證加減:若病情較輕,可服生姜湯,結(jié)合局部熱熨即可緩解。若寒邪較著,加蓽芨、 川椒、肉桂、厚樸等,以助散寒理氣止痛;如兼見惡寒、頭痛等風(fēng)寒表證者,可加蘇葉、桂 枝、防風(fēng)等以疏散風(fēng)寒;若因過食生冷而夾有宿食停滯,兼見胸脘痞悶,曖氣或嘔吐者,可 加神曲、雞內(nèi)金、萊菔子、半夏等,或加服保和丸以消食導(dǎo)滯,降逆止嘔。若寒邪郁久化熱, 寒熱錯雜,可用半夏瀉心湯辛開苦降,寒熱并調(diào)。飲食傷胃證癥狀:胃脘疼痛,脹滿拒按,曖腐吞酸,或嘔
8、吐不消化食物,其味腐臭,吐后痛減,不 思飲食,大便不爽,得矢氣及便后稍舒,有暴飲暴食病史,舌苔厚膩,脈滑。證機(jī)概要:飲食積滯,壅阻胃氣。治法:消食導(dǎo)滯,和中止痛。代表方:保和丸加減。臨證加減:若脘腹脹甚者、可加枳實、砂仁、檳榔等以行氣消滯;若食積化熱,曖腐酸 臭者,加黃連、梔子以清熱;若胃脘脹痛而便秘者,可合用小承氣湯或改用枳實導(dǎo)滯丸以通 腑行氣;胃痛急劇而拒按,伴見苔黃燥,便秘者,為食積化熱成燥,則合用大承氣湯以泄熱 解燥、通腑蕩積。肝氣犯胃證癥狀:胃脘脹痛,或攻撐竄動,牽引背脅,遇怫郁煩惱則痛甚,曖氣、矢氣則痛舒,胸 悶嘆息,大便不暢,舌苔薄白,脈弦。證機(jī)概要:肝氣郁結(jié),橫逆犯胃,胃氣阻滯
9、。治法:疏肝理氣,和胃止痛。代表方:柴胡疏肝散加減。臨證加減:若疼痛較著者,可加用金鈴子散、青木香、郁金等,以增加理氣止痛之效; 若曖氣頻繁者,可加旋覆花、代赭石和胃降逆;泛吐酸水者,加或加炙烏賊骨、川貝母、煅 瓦楞子等和胃制酸;若痛勢急迫,嘈雜吐酸,口干口苦,舌紅苔黃,脈弦或數(shù),乃肝胃郁熱 證,改用化肝煎或丹梔逍遙散合左金丸以疏肝泄熱和胃。郁熱迫血妄行,吐血、便血者,宜 加大黃、地榆、白及粉等以涼血止血。若病情反復(fù)久延,脾氣亦傷,胃痛而脹,飲食不佳, 神疲乏力,屬肝郁脾虛證,宜疏肝健脾,理氣和胃,用逍遙散加佛手、香附、砂仁、郁金等。濕熱中阻證癥狀:胃脘灼痛,吐酸嘈雜,脘痞腹脹,納呆惡心,口渴
10、不欲飲水,小便黃,大便不暢, 舌紅,苔黃膩,脈滑數(shù)。證機(jī)概要:濕熱蘊結(jié),胃氣痞阻。治法:清化熱濕,理氣和胃。代表方:清中湯加減。臨證加減:濕偏重者加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾;熱偏重者加蒲公英、黃苓、連翹清胃泄熱 伴惡心嘔吐者,加竹茹、代赭石以清胃降逆大便秘結(jié)不通者,可加大黃后下)通下導(dǎo)滯;氣 滯腹脹者,加厚樸、枳實以理氣消脹;兼有食積停滯,納呆少食者,加炒三仙、萊菔子以消 食導(dǎo)滯。血停胃證癥狀:胃脘刺痛,痛有定處,按之痛甚,疼痛延久屢發(fā),食后加劇,入夜尤甚,甚或出 現(xiàn)黑便或嘔血,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀。證機(jī)概要:瘀停胃絡(luò),脈絡(luò)雍滯。治法:化瘀通絡(luò),理氣和胃。代表方:失笑散合丹參飲加減。臨證加減:若胃
11、痛甚者,可加延胡索、郁金、九香蟲、木香、枳殼以加強(qiáng)活血行氣止痛 之功。若見嘔血及黑便等出血現(xiàn)象者,當(dāng)以止血為先,宜去檀香、砂仁,加大黃、茜草根、 三七粉等化瘀止血。脾胃虛寒證癥狀:胃脘隱痛,綿綿不休,空腹痛,得食則緩,喜溫喜按,勞累或受涼后發(fā)作或加重, 泛吐清水,食少納呆,大便溏薄,神疲倦怠,四肢不溫,舌淡苔白,脈虛緩無力。證機(jī)概要:中焦虛寒,胃失溫養(yǎng)。治法:溫中健脾,和胃止痛。代表方:黃芪建中湯加減。臨證加減:若泛吐酸水者,去飴糖,加吳茱萸、煅瓦楞子以制酸止痛;若泛吐清水較多, 或胃中有振水音,宜加干姜、半夏、陳皮、茯苓,或配苓桂術(shù)甘湯以溫化飲邪;若寒甚者, 可合用理中丸或改用大建中湯溫中散
12、寒;若疼痛較著,加延胡索以止痛。胃陰不足證癥狀:胃脘隱隱灼痛,有時嘈雜似饑,或似饑而不欲食,口干咽燥,大便干結(jié),舌紅少 津,或光剝無苔,脈弦細(xì)無力。證機(jī)概要:胃陰不足,潤降失司。治法:養(yǎng)陰益胃。代表方:益胃湯加味。臨證加減:若胃中嘈雜,或有吞酸者,可加左金丸以制酸和胃;胃酸明顯減少者,當(dāng)酌 加重烏梅、訶子肉、雞內(nèi)金等,以增強(qiáng)酸甘化陰之力;胃脘脹痛較劇,兼有氣滯者,宜加厚 樸花、金鈴子散等行氣止痛;若便秘,可酌加麻仁、瓜萎仁以潤服通便;倦怠乏力,不思飲 食,屬氣陰兩虛者,加太子參、山藥、白術(shù)以益氣養(yǎng)陰。【臨證備要】治肝可以安胃。肝胃失調(diào)所致胃痛十分常見,治肝諸法在應(yīng)用時應(yīng)相互配合,疏斂 有度,補(bǔ)瀉適宜,方合肝睥疏運之性。患者在接受藥物治療的同時,還必須怡情適 懷,方能達(dá)到預(yù)期效果。注意“忌剛用柔”。理氣和胃止痛為治療胃痛的大法,但久用辛香理氣之劑易耗陰 傷氣,尤其肝胃郁熱、胃陰不足患者,治療時辛香熱燥、苦寒清熱的藥物不宜多用, 以免損傷胃氣,耗傷胃陰,宜“忌剛用柔”。如治療胃陰不足證,應(yīng)在養(yǎng)陰清熱基 礎(chǔ)上疏肝調(diào)氣,如用沙參、麥冬、玉竹、石斛、
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