1、【定義】胃痛是以上腹胃脘部近心窩處發(fā)生疼痛為主癥的病證，亦稱“胃脘痛”。根據(jù)胃痛的臨 床表現(xiàn)，西醫(yī)學(xué)中的胃及十二指腸潰瘍、急慢性胃炎、功能性消化不良、胃痙攣等疾病以上 腹胃脘部疼痛為主要癥狀者，均可參考本節(jié)進(jìn)行辨證論治。【病因病機(jī)】一、病因外邪犯胃外感寒、熱、濕諸邪，內(nèi)客于胃，皆可致胃脘氣機(jī)阻滯，不通則痛。其中尤以寒邪犯胃 為多，寒性收引，易使氣機(jī)郁滯，致胃氣不和而胃痛暴作。若中陽(yáng)素虛者，則更易因受寒而 發(fā)病。飲食不節(jié)這是胃痛最常見(jiàn)的病因。胃為水谷之海，主受納和腐熟水谷。如長(zhǎng)期過(guò)食或暴食生冷， 耗傷中焦陽(yáng)氣；或飲酒無(wú)節(jié)，損傷胃體；或偏食辛辣，蘊(yùn)熱傷陰或嗜食肥膩，積滯難消，釀 生濕熱；或饑飽無(wú)常

2、，特別是空腹過(guò)勞或飽餐后用力過(guò)度而損傷胃氣等，均可導(dǎo)致氣機(jī)阻滯， 發(fā)生胃痛。情志失調(diào)憂思惱怒，思則氣結(jié)，怒則氣逆，傷肝損脾，肝失疏泄，橫逆犯胃，脾失健運(yùn)，胃氣阻 滯，均致胃失和降，而發(fā)胃痛。脾胃素虛脾胃為倉(cāng)廩之官，主受納及運(yùn)化水谷，互為表里，共主升降。若素體脾胃虛弱，運(yùn)化失 職，氣機(jī)不暢；或中焦虛寒，失其溫養(yǎng)；或胃陰虧虛，胃失濡養(yǎng)，則均可導(dǎo)致胃痛。素體脾 胃虛弱，遇有飲食失調(diào)、外感邪氣、情志刺激，更易引起胃痛發(fā)作或加重。藥物損害過(guò)服寒涼、溫燥中西藥物，傷胃體，耗胃氣，損胃陰，使脾失健運(yùn)，胃失和降，不通而 痛。二、病機(jī)基本病機(jī)是胃氣郁滯，失于和降，不通則痛。病理因素以氣滯為主，并見(jiàn)食積、寒凝、

3、熱郁、濕阻、血瘀等。胃痛的病變部位在胃，與肝、脾密切相關(guān)。胃痛的病機(jī)演變復(fù)雜多異，歸納起來(lái)，主要是虛實(shí)、寒熱、氣血之間的演變和轉(zhuǎn)化。胃 痛的病理性質(zhì)可分為虛實(shí)兩類。胃痛初期多由外邪、飲食、情志所傷，多屬實(shí)證；若久痛不 愈，或反復(fù)發(fā)作，脾胃受損，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛。如因寒而痛者，寒傷陽(yáng)氣，可形成虛寒胃痛；因 熱而痛者，熱邪傷陰，可形成陰虛胃痛。虛證胃痛，因脾胃功能虛弱，失于運(yùn)化，又易受邪， 形成虛實(shí)夾雜證，如脾胃虛寒者，易兼寒邪、食滯或濕濁等。從寒熱來(lái)看，寒痛日久，過(guò)用 辛熱，可以郁而化熱；熱痛日久，過(guò)用苦寒或飲食生冷過(guò)度，亦可寒化形成寒證，都可致寒 熱錯(cuò)雜、寒熱互結(jié)等復(fù)雜病機(jī)。從氣滯與血病來(lái)看，氣滯日

4、久，氣病及血，必見(jiàn)血瘀；瘀血 阻滯，常使氣滯加重。如胃熱熾盛，迫血妄行，或血阻滯，血不循經(jīng)，或脾氣虛弱，不能統(tǒng) 血，可致出血。總之，胃痛以胃氣郁滯，失于和降為基礎(chǔ)，日久易出現(xiàn)虛實(shí)兼夾、寒熱錯(cuò)雜、氣滯、血 瘀的復(fù)雜病理變化，甚至導(dǎo)致危重病證的發(fā)生。【診查要點(diǎn)】一、診斷依據(jù)以上腹胃脘部疼痛為主癥，可表現(xiàn)為脹痛、刺痛、灼痛、隱痛、劇痛、悶痛等。常伴有脘腹痞悶脹滿、惡心嘔吐、吞酸嘈雜、食納減少等胃失和降癥狀。以中青年居多，起病或急或緩，多有反復(fù)發(fā)作病史。發(fā)病前常有明顯的誘因，如與 飲食失調(diào)、情志刺激、勞倦過(guò)度及受寒等因素有關(guān)。二、病證鑒別胃病與真心病真心痛是胸痹心痛的嚴(yán)重證候，靈樞厥病：“真心痛，手足

5、清至節(jié)，心痛甚，旦 發(fā)夕死，夕發(fā)旦死。”真心痛多見(jiàn)于老年人，常有胸痹病史，一般為胸部悶痛、刺痛或絞 痛，疼痛劇烈，痛引肩背，常伴心悸氣短、汗出肢冷、唇甲紫紺等癥狀，病情危急。其病史、 病機(jī)要點(diǎn)、病變臟腑、臨床特征及其預(yù)后等方面，與胃痛有明顯區(qū)別。心電圖、心肌酶譜等 檢查有助于鑒別診斷。胃痛與脅痛胃痛與脅痛主要從病位、主癥及兼癥方面進(jìn)行鑒別。脅痛病位在肝膽，與脾胃有關(guān)，以 脅肋部疼痛為主，多伴有胸悶太息、口苦，或發(fā)熱惡寒等癥。胃痛病位在胃，與肝脾有關(guān)， 以胃脘部疼痛為主，常伴有脘腹痞悶脹滿、吞酸嘈雜等癥。肝氣犯胃的胃痛有時(shí)亦可攻痛 連脅，但仍以胃脘部疼痛為主癥。胃痛與腹痛兩者疼痛部位不同。腹痛是

6、以胃脘部以下，恥骨毛際以上疼痛為主癥。胃痛是以上腹 胃脘部近心窩處疼痛為主癥。胃痛與腹痛在病變臟腑、臨床特點(diǎn)等方面亦有區(qū)別。但胃處腹 中，與腸相連，因而胃痛可以影響及腹，而腹痛亦可牽連于胃。此外，肝、膽、脾、胰病變所引起的上腹部疼痛還應(yīng)結(jié)合辨病予以排除。【辨證論治】一、治療原則胃痛的治療以理氣和胃止痛為大法，旨在疏通氣機(jī)，通而痛止，即所謂的“通則不痛”。 然在使用理氣和胃之法時(shí)，還必須根據(jù)不同證候，采取相應(yīng)治法。如實(shí)證者，應(yīng)區(qū)別寒凝、 氣滯、胃熱、血瘀，分別給予散寒止痛、疏肝解郁、清泄肝胃、通絡(luò)化瘀治法；虛證者當(dāng)辨 虛寒與陰虛，分別治予溫胃健中或滋陰養(yǎng)胃。二、證治分類寒邪客胃證癥狀：胃痛暴作，

7、拘急冷痛，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重，口不渴，喜熱飲，有感 寒或食冷病史，舌苔薄白，脈弦緊。證機(jī)概要：寒凝胃脘，暴遏陽(yáng)氣，氣機(jī)郁滯。治法：溫胃散寒，理氣止痛。代表方：良附丸加味。臨證加減：若病情較輕，可服生姜湯，結(jié)合局部熱熨即可緩解。若寒邪較著，加蓽芨、 川椒、肉桂、厚樸等，以助散寒理氣止痛；如兼見(jiàn)惡寒、頭痛等風(fēng)寒表證者，可加蘇葉、桂 枝、防風(fēng)等以疏散風(fēng)寒；若因過(guò)食生冷而夾有宿食停滯，兼見(jiàn)胸脘痞悶，曖氣或嘔吐者，可 加神曲、雞內(nèi)金、萊菔子、半夏等，或加服保和丸以消食導(dǎo)滯，降逆止嘔。若寒邪郁久化熱， 寒熱錯(cuò)雜，可用半夏瀉心湯辛開(kāi)苦降，寒熱并調(diào)。飲食傷胃證癥狀：胃脘疼痛，脹滿拒按，曖腐吞酸，或嘔

8、吐不消化食物，其味腐臭，吐后痛減，不 思飲食，大便不爽，得矢氣及便后稍舒，有暴飲暴食病史，舌苔厚膩，脈滑。證機(jī)概要：飲食積滯，壅阻胃氣。治法：消食導(dǎo)滯，和中止痛。代表方：保和丸加減。臨證加減：若脘腹脹甚者、可加枳實(shí)、砂仁、檳榔等以行氣消滯；若食積化熱，曖腐酸 臭者，加黃連、梔子以清熱；若胃脘脹痛而便秘者，可合用小承氣湯或改用枳實(shí)導(dǎo)滯丸以通 腑行氣；胃痛急劇而拒按，伴見(jiàn)苔黃燥，便秘者，為食積化熱成燥，則合用大承氣湯以泄熱 解燥、通腑蕩積。肝氣犯胃證癥狀：胃脘脹痛，或攻撐竄動(dòng)，牽引背脅，遇怫郁煩惱則痛甚，曖氣、矢氣則痛舒，胸 悶嘆息，大便不暢，舌苔薄白，脈弦。證機(jī)概要：肝氣郁結(jié)，橫逆犯胃，胃氣阻滯

9、。治法：疏肝理氣，和胃止痛。代表方：柴胡疏肝散加減。臨證加減：若疼痛較著者，可加用金鈴子散、青木香、郁金等，以增加理氣止痛之效； 若曖氣頻繁者，可加旋覆花、代赭石和胃降逆；泛吐酸水者，加或加炙烏賊骨、川貝母、煅 瓦楞子等和胃制酸；若痛勢(shì)急迫，嘈雜吐酸，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦或數(shù)，乃肝胃郁熱 證，改用化肝煎或丹梔逍遙散合左金丸以疏肝泄熱和胃。郁熱迫血妄行，吐血、便血者，宜 加大黃、地榆、白及粉等以涼血止血。若病情反復(fù)久延，脾氣亦傷，胃痛而脹，飲食不佳， 神疲乏力，屬肝郁脾虛證，宜疏肝健脾，理氣和胃，用逍遙散加佛手、香附、砂仁、郁金等。濕熱中阻證癥狀：胃脘灼痛，吐酸嘈雜，脘痞腹脹，納呆惡心，口渴

10、不欲飲水，小便黃，大便不暢， 舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證機(jī)概要：濕熱蘊(yùn)結(jié)，胃氣痞阻。治法：清化熱濕，理氣和胃。代表方：清中湯加減。臨證加減：濕偏重者加蒼術(shù)、藿香燥濕醒脾；熱偏重者加蒲公英、黃苓、連翹清胃泄熱 伴惡心嘔吐者，加竹茹、代赭石以清胃降逆大便秘結(jié)不通者，可加大黃后下）通下導(dǎo)滯；氣 滯腹脹者，加厚樸、枳實(shí)以理氣消脹；兼有食積停滯，納呆少食者，加炒三仙、萊菔子以消 食導(dǎo)滯。血停胃證癥狀：胃脘刺痛，痛有定處，按之痛甚，疼痛延久屢發(fā)，食后加劇，入夜尤甚，甚或出 現(xiàn)黑便或嘔血，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，脈澀。證機(jī)概要：瘀停胃絡(luò)，脈絡(luò)雍滯。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃。代表方：失笑散合丹參飲加減。臨證加減：若胃

11、痛甚者，可加延胡索、郁金、九香蟲(chóng)、木香、枳殼以加強(qiáng)活血行氣止痛 之功。若見(jiàn)嘔血及黑便等出血現(xiàn)象者，當(dāng)以止血為先，宜去檀香、砂仁，加大黃、茜草根、 三七粉等化瘀止血。脾胃虛寒證癥狀：胃脘隱痛，綿綿不休，空腹痛，得食則緩，喜溫喜按，勞累或受涼后發(fā)作或加重， 泛吐清水，食少納呆，大便溏薄，神疲倦怠，四肢不溫，舌淡苔白，脈虛緩無(wú)力。證機(jī)概要：中焦虛寒，胃失溫養(yǎng)。治法：溫中健脾，和胃止痛。代表方：黃芪建中湯加減。臨證加減：若泛吐酸水者，去飴糖，加吳茱萸、煅瓦楞子以制酸止痛；若泛吐清水較多， 或胃中有振水音，宜加干姜、半夏、陳皮、茯苓，或配苓桂術(shù)甘湯以溫化飲邪；若寒甚者， 可合用理中丸或改用大建中湯溫中散

12、寒；若疼痛較著，加延胡索以止痛。胃陰不足證癥狀：胃脘隱隱灼痛，有時(shí)嘈雜似饑，或似饑而不欲食，口干咽燥，大便干結(jié)，舌紅少 津，或光剝無(wú)苔，脈弦細(xì)無(wú)力。證機(jī)概要：胃陰不足，潤(rùn)降失司。治法：養(yǎng)陰益胃。代表方：益胃湯加味。臨證加減：若胃中嘈雜，或有吞酸者，可加左金丸以制酸和胃；胃酸明顯減少者，當(dāng)酌 加重烏梅、訶子肉、雞內(nèi)金等，以增強(qiáng)酸甘化陰之力；胃脘脹痛較劇，兼有氣滯者，宜加厚 樸花、金鈴子散等行氣止痛；若便秘，可酌加麻仁、瓜萎仁以潤(rùn)服通便；倦怠乏力，不思飲 食，屬氣陰兩虛者，加太子參、山藥、白術(shù)以益氣養(yǎng)陰。【臨證備要】治肝可以安胃。肝胃失調(diào)所致胃痛十分常見(jiàn)，治肝諸法在應(yīng)用時(shí)應(yīng)相互配合，疏斂 有度，補(bǔ)瀉適宜，方合肝睥疏運(yùn)之性。患者在接受藥物治療的同時(shí)，還必須怡情適 懷，方能達(dá)到預(yù)期效果。注意“忌剛用柔”。理氣和胃止痛為治療胃痛的大法，但久用辛香理氣之劑易耗陰 傷氣，尤其肝胃郁熱、胃陰不足患者，治療時(shí)辛香熱燥、苦寒清熱的藥物不宜多用， 以免損傷胃氣，耗傷胃陰，宜“忌剛用柔”。如治療胃陰不足證，應(yīng)在養(yǎng)陰清熱基 礎(chǔ)上疏肝調(diào)氣，如用沙參、麥冬、玉竹、石斛、