1、第三節胎 黃概 述 一、定義 胎黃以嬰兒出生后皮膚面目出現黃疸為特征，因與胎稟因素有關，故稱“胎黃”或“胎疸”。 二、討論范圍 新生兒黃疸。包括了新生兒生理性黃疸和血清膽紅素增高的一系列疾病，如溶血性黃疸、膽道畸形、膽汁瘀阻、肝細胞性黃疸等。 新生兒黃疸分為生理性與病理性兩大類。 生理性黃疸大多在生后天出現，57天達高峰，714天消退，早產兒持續時間較長，除有輕微食欲不振外，一般無其他臨床癥狀。 若生后24小時內即出現黃疸，3周后仍不消退，甚或持續加深，或消退后復現，均為病理性黃疸。足月兒血清總膽紅素超過205.2molL（12mgdl），早產兒超過256.5molL（15mgdl）稱為高膽紅

2、素血癥，為病理性黃疸。 足月兒間接膽紅素超過307.8molL（18mgdl）可引起膽紅素腦病（核黃疸），損害中樞神經系統，遺留后遺癥。 三、預后 與原發病有關。膽道畸形若不及時手術，則可很快死亡；重度溶血性貧血可致核黃疸；其他原因的黃疸經積極治療，預后較好。病因病機 1.病因：感受濕熱，寒濕阻滯，瘀積發黃。 2.病位：主要在肝、膽，涉及到脾、胃。 3.主要病機：為脾胃濕熱或寒濕內蘊，肝失疏泄，膽汁外溢而致發黃，日久則氣滯血瘀，脈絡瘀阻。 如孕母素體濕盛或內蘊濕熱之毒，遺于胎兒，此即諸病源候論胎疸候所言：“小兒在胎，其母臟氣有熱，熏蒸于胎，致生下小兒體皆黃”；或因胎產之時，出生之后，嬰兒感受濕

3、熱邪毒。 如若小兒先天稟賦不足，脾陽虛弱，濕濁內生；或生后為濕邪所侵。另外，部分小兒稟賦不足，脈絡阻滯，或濕熱蘊結肝經日久，氣血郁阻而發黃。如張氏醫通黃疸說：“諸黃雖多濕熱，然經脈久病，不無瘀血阻滯也。” 胎黃的病變臟腑在肝膽、脾胃。其發病機理主要為脾胃濕熱或寒濕內蘊，肝失疏泄，膽汁外溢而致發黃，日久則氣滯血瘀，脈絡瘀阻。 熱為陽邪，故濕熱所致者黃色鮮明如橘皮。熱毒熾盛，黃疸可迅速加深。寒為陰邪，寒濕所致者，黃色晦暗如煙熏，正如臨證指南醫案疸所言“陰黃之作，濕從寒水，脾陽不能化熱，膽液為濕所阻，漬于脾，浸淫肌肉，溢于皮膚，色如熏黃。” 氣滯血瘀所致者，因氣機不暢，肝膽疏泄失常，絡脈瘀積而致，故

4、黃色晦暗，伴肚腹脹滿，右脅下結成痞塊。 此外，尚有因先天缺陷，膽道不通，膽液不能疏泄，橫溢肌膚而發黃。 若熱毒熾盛，濕熱化火，邪陷厥陰，則會出現神昏、抽搐之險象。若正氣不支，氣陽虛衰，可成虛脫危證。病因病機示意圖臨床診斷 一、診斷要點 1黃疸出現早（出生24小時內），發展快，黃色明顯，也可消退后再次出現，或黃疸出現遲，持續不退，日漸加重。肝脾可見腫大，精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。 2血清膽紅素、黃疸指數顯著增高。 3尿膽紅素陽性，尿膽原試驗陽性或陰性。 4母子血型測定，可檢測因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黃疸。 5肝功能可正常。 6肝炎綜合征應作肝炎相關抗原抗體系統檢查。 二、鑒別

5、診斷 1生理性胎黃與病理性胎黃 2不同疾病所引起的病理性胎黃辨證論治 一、辨證要點 二、治療原則 生理性黃疸不需治療。 病理性黃疸 以利濕退黃為基本法則。 陽黃 清熱利濕退黃 陰黃 溫中化濕退黃 瘀黃 化瘀消積退黃 由于初生兒脾胃薄弱，故治療過程中尚須顧護后天脾胃之氣，不可過用苦寒之劑，以防苦寒敗胃，克伐正氣。 三、分證論治 (1)常證 1濕熱郁蒸 證候面目皮膚發黃，色澤鮮明如橘，哭聲響亮，不欲吮乳，口渴唇干，或有發熱，大便秘結，小便深黃，舌質紅，苔黃膩。 本證以面目皮膚發黃，色澤鮮明如橘，舌質紅，苔黃膩為特征。 辨證 此為陽黃證，因濕熱蘊阻脾胃，肝膽疏泄失常而為病。起病急，全身癥狀及舌象均表

6、現為濕熱壅盛之象是其特點。新生兒溶血性黃疸、肝細胞性黃疸多表現為此證型。本證重癥易發生變證之黃疸動風證和黃疸虛脫證。 治法清熱利濕 。 主方茵陳蒿湯加味 。 常用藥 茵陳、梔子、大黃清熱利濕退黃； 佐以澤瀉、車前子利水化濕； 黃芩、金錢草清熱解毒。 加減 熱重加虎杖、龍膽草清熱瀉火； 濕重加豬苓、茯苓、滑石滲濕利水； 嘔吐加半夏、竹茹和中止嘔； 腹脹加厚樸、枳實行氣消痞。 2寒濕阻滯 證候面目皮膚發黃，色澤晦暗，持久不退，精神萎靡，四肢欠溫，納呆，大便溏薄色灰白，小便短少，舌質淡，苔白膩。 本證以面目皮膚發黃，色澤晦暗，大便溏薄色灰白，舌淡苔白膩為特征。 辨證 本證多由孕母體弱多病，氣血素虧，

7、胎兒稟賦不足而致；或因濕熱熏蒸日久不愈轉化而成。往往起病緩，病程長，預后較差。臨床表現為陰黃，虛寒之象明顯。與濕熱郁蒸證的鑒別可以從黃疸的色澤及全身寒熱證象來區分。 治法溫中化濕。 主方茵陳理中湯加減。 常用藥 茵陳蒿利濕退黃； 干姜、白術、甘草溫中燥濕； 黨參益氣健脾； 薏苡仁、茯苓健脾滲濕。 加減 寒盛加附片溫陽； 肝脾腫大，絡脈瘀阻加三棱、莪術活血化瘀； 食少納呆加神曲、砂仁行氣醒脾。 3氣滯血瘀 證候面目皮膚發黃，顏色逐漸加深，晦暗無華，右脅下痞塊質硬，肚腹膨脹，青筋顯露，或見瘀斑、衄血，唇色暗紅，舌見瘀點，苔黃。 本證以面目皮膚發黃，顏色逐漸加深，右脅下痞塊質硬，舌見瘀點為特征。 辨

8、證 此證病程較長，逐漸加重，屬于陰黃證。除皮膚黃疸色澤晦暗無華外，還具有有形瘀積的臨床表現。 治法化瘀消積。 主方血府逐瘀湯加減。 常用藥 柴胡、郁金、枳殼疏肝理氣； 桃仁、當歸、赤芍、丹參行氣活血化瘀。 加減 大便干結加大黃通腑； 皮膚瘀斑、便血加丹皮、仙鶴草活血止血； 腹脹加木香、香櫞皮理氣； 脅下痞塊質硬加穿山甲、水蛭活血化瘀。 （2）變證 1胎黃動風 證候黃疸迅速加重，嗜睡、神昏、抽搐，舌質紅，苔黃膩。 本證以面目深黃，伴神昏、抽搐為特征。 辨證 此證往往在陽黃基礎上發生。病情危重，來勢急驟，極低出生體重兒容易發生此證。是由濕熱熾盛，內陷厥陰，引動肝風所致。 治法平肝熄風，利濕退黃。

9、主方羚角鉤藤湯加減。 常用藥 羚羊角粉、鉤藤、天麻平肝熄風； 茵陳、生大黃、車前子利濕退黃； 石決明、川牛膝、僵蠶、梔子、黃芩清熱鎮驚。 2胎黃虛脫 證候黃疸迅速加重，伴面色蒼黃、浮腫、氣促、神昏、四肢厥冷、胸腹欠溫。舌淡苔白。 本證以黃疸迅速加重，伴面色蒼黃、神昏、四肢厥冷為特征。 辨證 本證為黃疸危證，由于正氣不支，氣陽虛衰所致，關鍵在于陽氣虛衰，而不是邪氣亢盛。 治法大補元氣，溫陽固脫 。 主方參附湯合生脈散加減 。 常用藥 人參大補元氣； 附子、干姜溫補脾腎； 五味子、麥冬斂陰； 茵陳、金錢草利膽退黃。 其他療法 一、中藥成藥 1茵陳五苓丸：每次3g，煎水喂服，1日12次。用于濕熱郁蒸

10、證。 2茵梔黃注射液：稀釋后靜脈滴注。用于濕熱郁蒸證。 二、藥物外治 1黃柏30g。煎水去渣，水溫適宜時，讓患兒浸浴，反復擦洗10分鐘，1日12次。 2茵陳20g，梔子10g，大黃2g，生甘草3g。煎湯20ml，保留灌腸。每日或隔日1次。 三、推拿療法 膽紅素腦病后遺癥見肢體癱瘓，肌肉萎縮者，可用推拿療法，每日或隔日1次。方法：在癱瘓肢體上以滾法來回滾510分鐘，按揉松弛關節35分鐘，局部可用搓法搓熱，并在相應的脊柱部位搓滾510分鐘。 四、針灸療法 膽紅素腦病后遺癥患兒可配合針刺療法，1日1次，補法為主，捻轉提插后不留針。3個月為1個療程。取穴如下： 百會、風池、四神聰、通里。用于智力低下。

11、 啞門、廉泉、涌泉、神門。用于語言障礙。 肩髃、曲池、外關、合谷。用于上肢癱瘓。 環跳、足三里、解溪、昆侖。用于下肢癱瘓。 手三里、支正。用于肘關節拘急。 合谷透后溪。用于指關節屈伸不利。 大椎、間使、手三里、陽陵泉。用于手足抽動。 五、西醫治療 （1）病因治療：生理性黃疸一般不需治療，若黃疸較重，可靜脈補充適量葡萄糖，藍光照射，或給予肝酶誘導劑，如苯巴比妥、尼可剎米。病理性黃疸，應針對病因進行治療。 感染性黃疸，選用有效抗菌素，如羥氨芐青霉素、頭孢噻肟、頭孢三嗪等。 肝細胞性黃疸，選用保肝利膽藥，如肝泰樂、消膽胺。 溶血性黃疸：光照療法，肝酶誘導劑，輸血漿或白蛋白。嚴重時給予換血療法。 膽道閉鎖：手術治療。 （2）其他治療： 糾正酸中毒和補充葡萄糖，有利于膽紅素運送和肝內結合。 直接膽紅素增高，黃疸持續時間長者，給予補充脂溶性維生素A、D、E、K。 預防與調護 一、預防 1妊娠期注意飲食衛生，忌酒和辛熱之品。不可濫用藥物。如孕母有肝炎病史，或曾產育病理性黃疸嬰兒者，產前宜測定血中抗體及其動態變化，并采取相應預防性服藥措施。 2注意保護新生兒臍部、臀部和皮膚，避免損傷，防止感染。 二、