1、乳腺癌的規范化治療湖南省腫瘤醫院乳腺內科 歐陽取長2012年10月 國家級繼續醫學教育項目“臨床診療指南解讀與推廣系列培訓”之2022/7/221第1頁，共47頁。目 錄乳腺癌概況乳腺癌綜合治療乳腺癌化療及化療方案的比較與選擇乳腺癌內分泌治療乳腺癌支持治療2022/7/222第2頁，共47頁。乳腺癌概況2022/7/223第3頁，共47頁。概 況全球：2002年，約1,151,298新發乳腺癌病例被確診；410,712人死于乳腺癌（每小時因乳腺癌死亡48人）中國：每年約有20多萬新發乳腺癌病例2002年全國乳腺癌年齡標化發病率18.7/100,000；死亡率5.5/100,000發病率：城市農

2、村高發年齡段：45-50歲，65歲乳腺癌發病率持續上升，而死亡率則呈下降趨勢，患者晚期生活質量值得關注！2022/7/224第4頁，共47頁。乳腺癌相關臨床治療指南與規范乳腺癌治療領域，最常用的指南有：美國臨床腫瘤學會（ASCO）乳腺癌治療指南美國國家綜合癌癥網（NCCN）乳腺癌治療指南歐洲腫瘤內科學會（ESMO）晚期乳腺癌治療指南St Gallen共識乳腺癌臨床實踐指南中國版（cNCCN）中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范 2011版中國衛生部乳腺癌診療規范2011版和市、縣級醫院常見腫瘤規范化診療指南（試行）蒽環類藥物心臟毒性防治指南 2012版2022/7/225第5頁，共47頁。診斷流程

3、衛生部乳腺癌診療規范(2011年版)2022/7/226第6頁，共47頁。乳腺癌綜合治療2022/7/227第7頁，共47頁。改良根治術、保乳術、區段切除、乳房重建等部分乳房照射、短程放療、乳腺切除術后放療、適形調強放療、復發轉移解救放療等早期輔助化療、術前新輔助化療、術后輔助化療等雌激素受體拮抗劑三苯氧胺、芳香化酶抑制劑等 分子靶向：曲妥珠單抗等乳腺癌治療方法手術內分泌治療生物治療放射治療化療個體化綜合治療支持治療心臟毒性保護劑、5-HT3RAs、雙膦酸鹽等2022/7/228第8頁，共47頁。乳腺癌治療進展1960s 1970s 1980s 1990s 2000 2002手術 CMF蒽環類

4、藥物ACCAFFECCEFFEC100EC紫杉類藥物DI Sequene 生物治療2022/7/229第9頁，共47頁。乳腺癌治療原則乳腺癌應采用綜合治療的原則，根據腫瘤的生物學行為和患者的身體狀況，聯合運用多種治療手段，兼顧局部治療和全身治療，以期提高療效和改善患者的生活質量。分類治療原則非浸潤性乳腺癌小葉原位癌絕經前他莫昔芬（三苯氧胺）治療5年；絕經后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降低風險；若不能排除多形性小葉原位癌可行全乳切除術，視情況進行乳房重建。導管原位癌1）局部擴大切除并全乳放射治療。2）全乳切除，視情況進行前哨淋巴結活檢和乳房重建。浸潤性乳腺癌1）保乳手術加放射治療。2）乳腺癌改良根治術

5、，視情況進行乳房重建。3）全乳切除并前哨淋巴結活檢，視情況進行乳房重建。4）老年人乳腺癌：局部擴大切除或全乳切除，受體陽性患者需進行內分泌治療，視情況做前哨淋巴結活檢。衛生部乳腺癌診療規范(2011年版)2022/7/2210第10頁，共47頁。治療流程衛生部乳腺癌診療規范(2011年版)2022/7/2211第11頁，共47頁。乳腺癌術后輔助全身治療乳腺癌術后輔助全身治療的重要原因是乳腺癌術后復發風險。中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2011版)推薦：依據乳腺癌術后復發風險的分組表可供全面評估患者手術以后的復發風險的高低，制定全身輔助治療方案。a: 組織學分級/ 核分級; b: 瘤周脈管侵

6、犯存在爭議，它只影響腋淋巴結陰性的患者的危險度分級；但并不影響淋巴結陽性者的分級; c: Her-2 的測定必須是經由嚴格質量把關的免疫組化或FISH 法、CISH 法。2022/7/2212第12頁，共47頁。乳腺癌術后輔助全身治療參照2009 st.Gallen專家共識，中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2011版)推薦。a: 多數的因素是連續的，但在某個方面需要做出是否接受治療的決定; b: 1%腫瘤細胞的ER染色ER(-)但PR(+)可能是個假象抗Her-2治療ASCO/CAP Her-2(+)(IHC30%完整的強染色或FISH2.2+)可應用臨床試驗中的定義 化療Her-2陽性(聯

7、合抗Her-2治療)靶向與化療同時應用或在化療后序貫應用ER強陽性和Her-2(+)患者應用內分泌治療和抗Her-2治療而不用輔助化療是合理的，但無客觀證據三陰性大多數患者適用化療無其他選擇；大多數是高危的ER(+)、Her-2(-)(聯合內分泌治療）根據復發危險度而異參加表3表2 乳腺癌術后全身輔助治療的選擇2022/7/2213第13頁，共47頁。乳腺癌術后輔助全身治療中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2011版)推薦： ER(+)、Her-2(-)患者化療和內分泌治療的選擇2022/7/2214第14頁，共47頁。2022/7/2215第15頁，共47頁。2022/7/2216第16頁，

8、共47頁。乳腺癌化療及化療方案的選擇2022/7/2217第17頁，共47頁。可手術治療的乳腺癌輔助化療衛生部乳腺癌診療規范(2011年版): 對患者基本情況（年齡、月經狀況、血常規、重要器官功能、有無其它疾病等）、腫瘤特點（病理類型、分化程度、淋巴結狀態、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）、治療手段（如化療、內分泌治療、靶向藥物治療等）進行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能大于風險，可進行術后輔助化療。中國抗癌協會指南建議：行免疫組化檢測時，應該常規包括ER、PR、Her-2和Ki67。2022/7/2218第18頁，共47頁。可手術治療的乳腺癌輔助化療衛生部乳腺癌診療規范(201

9、1年版)中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范(2011版)適應證腋窩淋巴結陽性；對淋巴結陰性乳腺癌，術后輔助化療只適用于那些具有高危復發風險因素的患者（患者年齡35歲、腫瘤直徑2cm、分級級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）。腫瘤2 cm。淋巴結陽性。激素受體陰性。Her-2陽性。組織學分級為3級。補充說明：對淋巴結轉移數目較少（13個）的絕經后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、腫瘤較小、腫瘤分級級等其它多項預后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療，也可考慮單用內分泌治療2022/7/2219第19頁，共47頁。新輔助化療NAC最初用于局部晚期乳腺癌(LABC)和炎性乳腺癌(IB

10、C),其后擴展到對腫瘤較大(直徑3cm)的可手術的乳腺癌。臨床上腋窩淋巴結有轉移以及有任何其他復發轉移高危因素的可手術乳腺癌。目前，新輔助化療已成為局部晚期乳癌治療的標準治療方案之一。2022/7/2220第20頁，共47頁。乳腺癌的新輔助化療新輔助化療是指為降低腫瘤臨床分期，提高切除率和保乳率，在手術或手術加局部放射治療前，首先進行全身化療。適應證：臨床分期為A（不含T3，N1，M0）、B、C；臨床分期為A、B、A（僅T3，N1，M0）期，除了腫瘤大小以外,符合保乳手術的其它適應證。衛生部乳腺癌診療規范(2011年版)2022/7/2221第21頁，共47頁。乳腺癌的新輔助化療注意事項化療前

11、必須對乳腺原發灶行核芯針活檢明確組織學診斷及免疫組化檢查，區域淋巴結轉移可以采用細胞學診斷；明確病理組織學診斷后實施新輔助化療；不建議期患者選擇新輔助化療；一般周期數為4-8周期；應從體檢和影像學兩個方面評價乳腺原發灶和腋窩淋巴結轉移灶療效，按照實體腫瘤療效評估標準或WHO標準評價療效；無效時暫停該化療方案，改用手術、放射治療或者其它全身治療措施（更換化療方案或改行新輔助內分泌治療）；新輔助化療后根據個體情況選擇乳腺癌根治術、乳腺癌改良根治術或保留乳房手術；術后輔助化療應根據術前新輔助化療的周期、療效及術后病理檢查結果確定治療方案。衛生部乳腺癌診療規范(2011年版)2022/7/2222第2

12、2頁，共47頁。一般來說，凡推薦用于術后輔助治療的化療方案都可用于術前化療。2022/7/2223第23頁，共47頁。2022/7/2224第24頁，共47頁。晚期乳腺癌的姑息化療晚期乳腺癌的主要治療目的不是治愈患者，而是提高者生活質量、延長患者生存時間。治療手段以化療和內分泌治療為主，必要時考慮手術或放射治療等其它治療方式。根據原發腫瘤特點、既往治療、無病生存期、轉移部位、進展速度、患者狀態等多方面因素，因時制宜、因人制宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。 適應證：符合下列某一條件的患者首選化療 年齡小于35歲； 疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀； ER/PR陰性； 存在有癥狀的內臟轉移。

13、衛生部乳腺癌診療規范(2011年版)2022/7/2225第25頁，共47頁。乳腺癌化療藥物的變遷1955196519751985199520052015環磷酰胺Cyclophosphamide1959甲氨蝶呤Methotrexate1971阿霉素Doxorubicin1974吉西他濱Gemcitabine2004卡培他濱Capecitabine1998拉帕替尼Lapatinib 2006Accessed on-line at /cder/cancer/druglistframe.htm多烯紫杉醇Docetaxel1996紫杉醇Paclitaxel1994曲妥珠單抗Trastuzumab200

14、0Approved specificallyfor first-line use in MBCNab paclitaxel2005Ixabepilone 2007Bevacizumab 20085-FU1962鉑類Platinums2022/7/2226第26頁，共47頁。死亡率 (%/年：總計 無復發婦女比率) & logrank分析10051005051001050403020蒽環類31.0%紫杉類25.9%+ SE10年獲益5.1% (SE 1.6)Lorank 2p .0000115.312.8年10年獲益4.3% (SE 1.0)Lorank 2p .0000310年獲益4.3% (

15、SE 1.0)Lorank 2p 蒽環類 CMF 無化療EBCTCG薈萃分析(2005-2006)Peto R on behalf of the Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group (EBCTCG). Presented at SABCS 2007, December 13, 2007. San Antonio, TX. Breast cancer mortality2022/7/2227第27頁，共47頁。乳腺癌化療方案的變遷CMFMilanACB-15FEC50ICCG=CEFMA.5FACGEICAMTACBCIRG001T

16、CUS9735AC-PC9344B-28AC-TE1199AC-PwE1199AC2w-P2wC9741FEC100FASG05FEC-PwG9906FEC-TPACS01EC-T WSGBCIRG 005BCIRG 005B-302022/7/2228第28頁，共47頁。如何合理選擇輔助化療 2011 cNCCN 中國乳腺癌臨床實踐指南需要化療的中低危患者 TC / AC (CE) 中危 ( 三陰性 LN=0 ) CAF / CEF / A(E)C T HER-2 ( + ) AC(CE) TH A(E)CTH TCH中/高危 HER-2 ( - ) TAC AC(CE)-P1 / D3 F

17、EC-T Jones Launch Meeting Berlin 20082022/7/2229第29頁，共47頁。可手術治療的乳腺癌輔助化療化療方案與注意事項首選含蒽環類藥物聯合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC；蒽環類與紫杉類藥物聯合化療方案，如TAC；蒽環類與紫杉類序貫方案，如ACT/P或FECT。老年、較低風險、蒽環類禁忌或不能耐受的患者可選用非蒽環類聯合化療方案，常用的有CMF或TC。衛生部乳腺癌診療規范(2011年版)2022/7/2230第30頁，共47頁。推薦化療方案A：多柔比星； T：紫杉類； C：環磷酰胺； M：氨甲喋呤； F： 氟尿嘧啶對于術后需要輔助化療的病人，NC

18、CN 指南列舉了以下方案供臨床醫生選擇： AC、CE、TC、FAC、FEC、ACT、FEC3T3 、TAC，也可以在GCSF 支持下采用每兩周一次的劑量密集化療。2022/7/2231第31頁，共47頁。多西他賽75 mg/m2 IV d1多柔比星50 mg/m2 IV d1環磷酰胺500 mg/m2 IV d121天為1個周期，共6個周期多柔比星60 mg/m2 IV d1環磷酰胺600 mg/m2 IV d121天為1個周期，共4個周期序貫多西他賽100 mg/m2 IV d121天為1個周期，共4個周期2022/7/2232第32頁，共47頁。60 mg/m2 IV d1，21天為1個周

19、期或20mg/m2 IV，每周1次60-90 mg/m2 IV d1，21天為1個周期60-100 mg/m2 IV 1小時 d1，21天為1個周期多柔比星50 mg/m2或表柔比星75 mg/m2 d1紫杉醇175 mg/m2或多西他賽75 mg/m2 d121天為1個周期2022/7/2233第33頁，共47頁。紫杉醇與多西他賽的比較相同點：紫杉類特征結構 4，5位：含O四環結構不同點：P：苯甲酰苯基 D：烷氧基P：乙酰基 D：羥基多多烯紫杉醇的取代基團空間位阻小極性基團親水性強，因此多烯紫杉醇與微管蛋白的親和力是紫杉醇的2倍2022/7/2234第34頁，共47頁。乳腺癌內分泌治療202

20、2/7/2235第35頁，共47頁。乳腺癌內分泌治療 部分乳腺癌是激素依賴性腫瘤，在治療過程中其激素依賴性會發生變化。選擇適合的乳腺癌病人進行內分泌治療可獲得與化療相似的療效，且副作用較化療小，是全身治療的重要方法。 乳腺癌激素受體（ER,PR）陽性的乳腺癌患者， 1）抗雌激素類：三苯氧胺（TAM），法樂通（TOR） 2）芳香化酶抑制劑：氨基導眠能（AG），蘭他隆，依西美坦，阿那曲唑，來曲唑 3）孕激素：甲孕酮（MPA），甲地孕酮（MA） 4）促黃體激素釋放激素（LH-RH）類似物：戈舍瑞林，亮丙瑞林（藥物去勢術） 5）雄激素：丙酸睪丸酮 6）雌激素：已烯雌酚雙側卵巢切除術（去勢術E1）放射治

21、療藥物治療(E2) 2022/7/2236第36頁，共47頁。乳腺癌的內分泌藥物治療內分泌治療是個體化或量體裁衣治療的最好范例。在乳腺癌的輔助治療中，只有激素受體陽性者才考慮給予內分泌藥物治療。臨床上，雌激素受體(ER)、芳香化酶、黃體生成素釋放激素(LHRH)受體是內分泌治療的常用靶點。晚期乳腺癌的內分泌治療，適應證：患者年齡大于35歲；無病生存期大于2年；僅有骨和軟組織轉移；或存在無癥狀的內臟轉移；ER和/或PR陽性。衛生部乳腺癌診療規范(2011年版)2022/7/2237第37頁，共47頁。2022/7/2238第38頁，共47頁。2022/7/2239第39頁，共47頁。NCCN浸潤性乳腺癌輔助內分泌治療2022/7/2240第40頁，共47頁。乳腺癌的內分泌治療藥物選擇與注意事項根據患者月經狀態選擇適當的內分泌治療藥物。一般絕經前患者優先選擇三苯氧胺，亦可聯合藥物或手術去勢。絕經后患者優先選擇第三代芳香化酶抑制劑，通過藥物或手術達到絕經狀態的患者也可以選擇芳香化酶抑制劑。三苯氧胺和芳香化酶抑制劑失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其它內分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。衛生部乳腺癌診