1、胸外科危重病人護理 主要內容一、危重癥定義與病情評估的意義二、病情的評估與護理三、護理人員的素質及設備、設施要求 一、危、重癥定義及其病情觀察的意義 危重患者： 一個或多個器官 功能障礙；病情隨時可能發(fā)生病情變化而危及生命的患者。 需要進行氣道管理、呼吸、循環(huán)、神經系統功能支持、維持水電解質和酸堿平衡的患者。 病情評估的意義：1.及時發(fā)現病情變化， 贏得搶救時機2.為診斷、治療、 護理提供依據。二、病情評估與護理內容：9大系統、8大 生命體征 體溫 意識狀態(tài)脈搏/心跳 瞳孔呼吸 尿量血壓疼痛（SpO2）肢體活動、胃腸功能、皮膚粘膜、化驗檢查病情觀察的方法直接觀察法間接觀察法直接觀察法觸診叩診聽

2、診嗅診問診視診間接觀察法監(jiān)護儀治療儀器實驗室檢查影像學檢查1.2.神經-運動系統的觀察1）意識障礙：是指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應的一種精神狀態(tài)。 嗜睡 可喚醒，回答問題正確。意識模糊 覺醒與認知障礙，注意力不集中、思 維遲鈍不清晰。昏睡 強刺激能短暫覺醒，回答問題不正確。昏迷 淺昏迷 深昏迷（隨意活動、疼痛反應、生理反射、生命體征）深、淺昏迷的臨床表現2）瞳孔1、正常瞳孔2、異常瞳孔 一側散大 一側縮小 雙側散大 雙側縮小正常瞳孔 呈圓形，邊緣整齊，兩側對等，在自然光線下直徑約2-5mm，對光反應靈異常瞳孔 散大：在自然光線下瞳孔直徑 5 mm。常見于阿托品藥物反應、顱內壓增高及瀕死狀態(tài)

3、 在自然光線下瞳孔直徑 2 mm 。常見于有機磷農藥、嗎啡、氯丙嗪等藥物中毒。縮小不等大常見于腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。兩側瞳孔不等大，對光反射減弱或消失以及神志不清，提示腦病變。3）面部表情：急性病容：慢性病容，病危面容，二尖瓣面容，貧血面容4）肢體活動 肌力的判斷 偏癱、截癱、強直、 足下垂3.呼吸系統的評估呼吸頻率呼吸方式呼吸時的聲音和氣味皮膚黏膜顏色肺部聽診血氧飽和度心電引導的呼吸監(jiān)測血氣分析呼吸困難呼吸困難：是呼吸功能不全的一個重要癥狀，是患者主觀上有空氣不足或呼吸費力的感覺；而客觀上表現為呼吸頻率、深度、和節(jié)律的改變。吸氣性呼吸困難-氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫呼氣性呼吸困難-支氣管

4、哮喘、阻塞性肺氣腫呼吸困難端坐呼吸：急性左心衰，支氣管哮喘，自發(fā)氣胸喉喘鳴： 最危急是氣道阻塞，鼾聲表示阻塞在咽部，重癥腦血管疾病深度昏迷；喉喘鳴音表示阻塞在喉頭，常伴聲嘶和三凹征，搶救價值大排除氣胸、胸水、心包填塞。呼吸困難 肺部感染呼吸困難病情極危重，提示病變廣泛或急性呼吸窘迫綜合征？ 呼吸肌麻痹，如：低鉀血癥，腦干病變。 病人自感憋氣，無呼吸急促。重視主訴，監(jiān)測血氧飽和度和血氣 尿毒癥呼吸困難，多為肺水腫，尿毒癥肺部改變等貧血呼吸困難，血紅蛋白常很低，可致死 休克早期 腹痛呼吸困難應考慮壞死性胰腺炎，嚴重腹腔感染動脈血氣分析常用血氣分析結果正常值及臨床意義 PH 7.357.45 PH

5、正常能完全排除無酸堿失衡PaO2 80100 mmHg 80 輕度缺氧 60中度（呼吸衰竭） 40重度缺氧PaCO2 3545 mmHg 由肺調節(jié)，主要反映呼吸性酸堿情 （肺泡通氣量、氣道通暢程度）SaO2 (%) 9599%HCO3- 2228 mmol 由腎臟調節(jié)，主要反映代謝性酸堿情況BE 3 mmol 反映緩沖堿的變化，與HCO3意義不同4.循環(huán)系統的評估心率、心律動脈壓(NIBP、IBP)中心靜脈壓（CVP)心輸出量（CO）肺動脈壓肺毛壓外周血管阻力血管外肺水1）脈搏/心跳脈律/心律 、脈率/心率最常見心律失常是心房顫動脈搏短絀：單位時間內脈率少于心率特點三個“不”：心律完全不規(guī)則

6、心率快慢不一 心音強弱不一2）血壓重視低血壓BP30mmHg體位影響部位影響袖帶寬窄影響嚴重高血壓高血壓急癥和高血壓亞急癥曾被稱為高血壓危象。高血壓急癥：是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者，在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高（一般超過180/120mmHg），同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不全的表現。高血壓亞急癥：是指血壓顯著升高但不伴靶器官損害。患者可以有血壓明顯升高造成的癥狀，如頭痛，胸悶，鼻出血和煩躁不安等。 嚴重高血壓對高血壓亞急癥患者，可在24-48小時將血壓緩慢降至160100mmHg。 嚴重高血壓降壓原則 治療初始階段(數分鐘到1h內)血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不

7、超過治療前水平的25。在隨后的2-6h內將血壓降至較安全水平，一般為160100mmHg左右， 如果可耐受這樣的血壓水平，臨床情況穩(wěn)定，在以后2448h逐步降低血壓達到正常水平。3）CVP監(jiān)測的臨床意義1、它反映右房壓，是臨床觀察血液動力學的主要指標之一。2、測定CVP對了解有效循環(huán)血容量和右心功能有重要意義。3、臨床上作為補液速度和補液量的指標。 CVP下降循環(huán)血量減少：出血、脫水、輸血、 輸液不足，靜脈回流減少 CVP升高循環(huán)血量過多: 輸血輸液過多 右心功能不全CVP常用測壓途徑1.右頸內靜脈2.鎖骨下靜脈3.頸外靜脈4.股靜脈5. PICCCVP與BP的關系及臨床意義休克早發(fā)現早處理

8、休克-是指由多種強烈的致病因素作用于機體引起的急性循環(huán)功能衰竭，以器官缺血缺氧或組織氧及營養(yǎng)物質利用障礙、進行性發(fā)展的病理生理過程為特征，以微循環(huán)灌注不足和細胞功能代謝障礙為主要表現的臨床綜合征，是最常見的重癥。休克的分類低血容量休克分布性休克心源性休克梗阻性休克。休克的分類（一）低血容量休克 低血容量休克是指各種原因引起的外源性和/或內源性容量丟失而導致的有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的病理生理過程。原因有：創(chuàng)傷性大出血、內臟破裂出血、燒傷、嘔吐、腹瀉、利尿、大量抽腹水或胸腔積液等原因，使循環(huán)容量轉移到體外休克的分類（二）分布性休克 分布性休克的基本機制是由于血管收縮

9、舒張調節(jié)功能異常，容量血管擴張，循環(huán)血容量相對不足導致的組織低灌注。主要包括感染性、神經源性、過敏性休克。休克的分類（三）心源性休克 心源性休克的基本機制為心泵功能衰竭，心排血量下降導致的組織低灌注。導致心源性休克的原因主要有終末期心肌病、心力衰竭、急性心肌梗塞和嚴重心律失常等。休克的分類（四）梗阻性休克 梗阻性休克基本機制為血流的主要通道受阻。如腔靜脈的梗阻、肺動脈栓塞、張力性氣胸、心瓣膜狹窄和心室流出道的梗阻（如主動脈夾層動脈瘤）等原因都可使心排出量下降。臨床分期診斷標準 早期：代償性休克階段，表現為交感神經功能亢進及兒茶酚胺分泌增多的臨床征象。患者神志清醒，煩躁，恐懼，精神緊張，惡心嘔吐

10、，全身皮膚蒼白，口唇及甲床微紺，手足濕冷，脈搏增快有力，尿量減少，血壓正常或稍低，毛細血管充盈時間延長。臨床分期診斷標準 中期：失代償性休克階段，意識尚清楚，但表情淡漠，反應遲鈍，或有意識模糊，口干渴，脈細速，按壓稍重即消失，呼吸淺促，皮膚濕冷加重，有花斑，指端青紫，淺靜脈萎陷，尿量20ml/h，甚至無尿，血壓進行性下降，收縮壓60-80mmHg，原有高血壓者較基礎水平下降2030%，脈壓20mmHg。進一步加重可出現昏迷狀態(tài)，收縮壓小于60mmHg，重要器官出現灌注不足，生命器官出現功能障礙。臨床分期診斷標準 晚期：不可逆休克階段，面唇青灰，手足發(fā)紺，皮膚花斑且濕冷，脈細弱不清，血壓進一步下降，出現頑固性低血壓，給予升壓藥也難以恢復血壓，患者昏迷，尿閉，呼吸急促，潮式呼吸，DIC傾向，死亡。大出血的措施大出血 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容5.消化系統的評估1）留置胃管的觀察2）腹脹、腸蠕動情況3）嘔吐性狀：量、顏色、氣味、方式（中樞性，反射性）、伴隨癥狀4）大便性狀、次數 營養(yǎng)是一門很深的學問早日腸內營養(yǎng)防反流防誤吸防感染!6.7.泌尿生殖系統的評估正常 30ml/h；如果 17-25ml/h或24h尿量400ml稱為少尿；小于 5ml/h或24h尿量39及時降溫低溫T36保溫處理及環(huán)境升溫風險管理壓瘡約束墜床