1、帕金森病治療策略和進展第一張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月帕金森病(Parkinson,s disease,PD)簡介23神經變性疾病中發生頻率最高的一種疾病，病因 系錐體系外病變所致，黑質紋狀體神經元可明顯變性或減少，甚至完全消失患病率 約為100/10萬；而在65歲以上的人群中其患病率為200/10萬；我國65歲以上老年人群患病率為2%。隨著老齡化社會的到來，帕金森病的患病率將進一步增加。Factor 3癥狀 以運動減少和運動遲緩、靜止性震顫、強直、姿勢步態異常為特征第二張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月帕金森病臨床分類原發性：帕金森病遺傳性：繼發性帕金森?。号两鹕C合征

2、癥狀性：帕金森疊加綜合征 進行性核上性麻痹(PSP) 多系統萎縮（MSA） 紋狀體黑質變性（SND） Shy-Drager綜合征（SDS） 橄欖橋腦小腦萎縮（OPCA） 皮層基底節變性（CBD） 彌散型路易小體?。↙BD）第三張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月帕金森病臨床特征 運動癥狀：4個 靜止性震顫；肌強直；運動遲緩；姿勢步態異常非運動癥狀：精神、自主神經、感覺障礙 精神：抑郁、焦慮、睡眠紊亂、認知、幻覺、淡漠 自主神經：血壓偏低，多汗，流涎， 便秘，排尿障礙，性功能障礙 感覺障礙：麻木，疼痛，痙攣，不安腿綜合征， 嗅覺障礙 第四張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月帕金森病(

3、PD)主要有四大癥狀靜止性震顫（6070%）(Tremor)、強直(Rigidity)、動作緩慢(Akinesia)姿勢平衡障礙(Postural reflex impairment)，簡稱為TRAP。第五張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月靜止性震顫震顫(tremor)指促動肌-拮抗肌交替收縮或不規則同步收縮引起身體的任何部位不自主節律性振蕩運動。靜止性震顫 第六張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月靜止性震顫手指的節律性震顫使手部不斷地作出旋前旋后的動作，即“搓丸樣動作”。搓丸樣動作 第七張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月靜止性震顫特點：一側遠端開始；上肢或下肢，成“Z”

4、或“N”靜止時明顯，緊張時加重，隨意動作時減輕，睡眠時消失；行走、興奮或焦慮時易出現；天氣變化易加重、感染時可減輕。第八張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月肌強直肌強直(rigidity)：指錐體外系病變所導致的肌張力增高，表現為促動肌和拮抗肌張力均增高。鉛管樣強直：在關節被動運動時感到有類似彎曲鉛管的感覺；齒輪樣強直：伴有震顫者在被動屈伸患者肢體時可感到像齒輪的轉動，故稱為“齒輪樣強直”肌強直 第九張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月肌強直齒輪樣強直：伴有震顫者在被動屈伸患者肢體時可感到在均勻增高的阻力上有斷續的停頓，像齒輪的轉動，故稱為“齒輪樣強直”肩、腰、髖關節疼痛易誤診頸、

5、腰椎病。第十張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月動作遲緩動作遲緩(akinesia)或運動減少是PD的一種特殊運動障礙，隨意動作減少，各種動作啟動困難以及運動緩慢（如起床、翻身、轉彎和行走困難）；輪替動作幅度小，速度緩慢，并且運動過程停止也緩慢；同時完成兩個動作或進行連貫動作困難，如不能一邊回答問題一邊寫字，或安靜時可以和人打招呼而活動時不能；第十一張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月動作遲緩面部表情肌少動，呆板、瞬目減少、雙目瞪視（即“面具臉”或“撲克臉”）；精細動作笨拙，書寫困難“寫字過小征”；第十二張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月姿勢與平衡障礙姿勢和平衡障礙(pos

6、tural reflex impairment)可能是所有PD運動癥狀之中最不特異的表現，但是對生活的影響卻最重。多見于晚期PD患者，且多與凍結現象同時發生，常常導致髖骨骨折。特殊姿勢：屈曲體姿第十三張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月姿勢與平衡障礙步態障礙：走路時步態拖曳，起步困難，邁開步后就以極小的步伐向前沖去，越走越快，不能及時停步或轉彎，稱為慌張步態。轉彎時需采取連續小步使軀干和頭部一起轉彎。因有平衡障礙，患者在行走時易于向前傾跌。伴有軀干強直和少動的姿勢和平衡障礙患者常在試圖坐下時，倒在椅子上。姿勢和平衡障礙第十四張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月其他癥狀（非運動癥狀）

7、自主神經功能障礙（大部分在運動癥狀之前）出現頑固性便秘，常見尿頻和排尿不暢、尿失禁，50%的患者存在性功能障礙，有些患者大量出汗、睡眠障礙等，直立性低血壓。情緒障礙：有40%的PD患者在病前或病程中會出現情緒障礙，其中以情緒低落即抑郁最為多見并伴有焦慮。第十五張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月其他癥狀（非運動癥狀）癡呆：近來研究證實癡呆可能是PD四大主要臨床癥狀以外又一常見的癥狀。PD患者癡呆的發生率為10%20%，個別文獻報道高達55%左右。70歲以上PD患者合并癡呆發生率明顯增高。其臨床特點是：智能障礙、視覺空間障礙和記憶力障礙。晚發PD患者的認知障礙發生率高，且并進展快，認知障礙

8、程度重。嗅覺與帕金森病1975年發現PD患者嗅覺減退，雙側對稱；荷蘭 Berends報道:幾乎所有帕金森病患者早期均有嗅覺減退的出現,而且隨著病情的發展,嗅覺障礙愈發嚴重.因此,他認為嗅覺損害在帕金森病的早期診斷中有重要意義.加拿大Smithones等比較了80例ET與96例PD患者的嗅覺功能,結果顯示:PD組嗅覺障礙遠高于對照組,而ET組和對照組相近.第十六張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月帕金森病的臨床診斷標準運動減少：隨意運動在始動時緩慢，疾病進展后，重復性動作的運動速度及幅度均降低。 至少符合下述一項： A.肌肉強直 B.靜止性震顫（46Hz） C.直立不穩（非原發性視覺，前庭

9、功能，腦功能及本體感受功能障礙造成）第十七張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月帕金森病的支持性標準確診為帕金森病需要至少符合下列3項以上： 單側起病 靜止性震顫 疾病逐漸進展 發病后多為持續性的不對稱性受累 對左旋多巴的治療反應非常好（70-100） 應用左旋多巴導致的嚴重異動癥 左旋多巴的治療效果持續5年以上（含5年） 臨床病程10年以上（含10年）第十八張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月帕金森病診斷標準原發性帕金森病的診斷標準：至少要具備4個典型癥狀和體征（靜止性震顫、少動、僵直和位置性反射障礙）中的2個；除外不典型癥狀和體征，如錐體束征、失用性步態障礙、小腦征、意向性震顫、

10、凝視麻痹、嚴重的自主神經功能障礙、明顯的癡呆伴有輕度錐體外系癥狀；腦脊液中高香草酸減少，對確診早期帕金森病和對特發性震顫、藥物性帕金森綜合征與帕金森病的鑒別有幫助。 全國錐體外系疾病討論會（1984）第十九張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月治療原則1綜合治療 PD的治療應采取綜合治療，包括藥物治療、手術治療、康復治療、心理治療等，其中藥物治療是首選且是主要的治療手段。目前應用的治療手段，無論藥物或手術，只能改善癥狀，不能阻止病情的發展，更無法治愈。因此，治療不能僅顧及眼前，而不考慮將來。第二十張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月2用藥原則 應堅持“劑量滴定”、“細水長流、不求全效

11、”的用藥原則；用藥劑量應以“最小劑量達到滿意效果”；治療應遵循一般原則，也應強調個體化特點，不同患者的用藥選擇不僅要考慮病情特點，而且要考慮患者的年齡、就業狀況、經濟承受能力等因素。藥物治療的目標是延緩疾病進展、控制癥狀，并盡可能延長癥狀控制的年限，同時盡量減少藥物的副作用和并發癥。第二十一張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月帕金森病治療藥物治療多巴替代治療：美多巴，息寧多巴胺受體激動劑MAO-B抑制劑：司來吉蘭COMT抑制劑：托卡朋（答是美），恩托卡朋（柯丹）促多巴釋放劑：金剛烷胺抗膽堿能藥：安坦VitE, CoQ10,腺苷A2A受體拮抗劑外科治療毀損術（蒼白球或丘腦）腦深部刺激術（D

12、BS）第二十二張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月PD的運動并發癥癥狀波動 劑末現象 開關現象 凍結現象異動癥 峰劑量異動癥 雙相異動癥 肌張力障礙第二十三張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月促使運動并發癥發生的因素使用大劑量LD長期使用LD發病年齡輕者（70歲發病者很少發生)第二十四張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月第二十五張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月第二十六張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月帕金森病的藥物治療目前帕金森病的首選治療方法是藥物治療1左旋多巴是帕金森病治療的一個里程碑。自左旋多巴應用后，PD患者壽命期望值增加了一倍（平均10年提高到平均

13、20年）2除左旋多巴外，臨床上治療PD還選擇兒茶酚-氧位-甲基轉移酶抑制劑COMT抑制劑、單胺氧化酶B型抑制劑MAO-B抑制劑、多巴胺受體激動劑、谷氨酸拮抗劑等其它藥物。左旋多巴類藥物最多能夠為患者提供5年持續穩定的療效 3這段時間之后，左旋多巴類藥物的療效出現波動，疾病癥狀不能得到全面控制3中華醫學會神經病學分會帕金森病及運動障礙學組.中國帕金森病治療指南(第二版). Chin J Neurol, May 2009. Vol. 42. N5Hoehn M, Yahr MD. Parkinsonism: onset, progression and mortality, Neurology.

14、1967 ; 17: 427-442Melamed E, Ziv I, Djaldetti R. Management of Motor Control Complications in Advanced Parkinsons Disease. Movement Disorders, 2007;22(Suppl. 17)S379-S384.第二十七張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月治療帕金森病除多巴胺替代療法外更進一步的療法腦深部電刺激DBS是帕金森病長期治療中不可缺的治療階段4進展藥物治療僵直運動遲緩震顫運動波動異動生活質量下降姿勢不穩/ 步態異常對左旋多巴無反應的癥狀認知障礙癡呆嚴

15、重行走和平衡問題20年由于左旋多巴的吸收出現耐受，半衰期縮短，紋狀體對多巴胺攝取能力的減弱，患者出現“開-關”現象，“劑末”現象和異動癥狀3當藥物療效減退時，腦深部電刺激（DBS）療法成為帕金森病治療的又一座里程碑4根據美國神經病學會（ANN）報道，10%-20%的患者適合接受手術治療5早期左旋多巴多巴胺受體激動晚期DBS“治療窗”5年 改變劑量和間隔 COMT抑制劑 其他 （金剛烷胺、泵輸注治療)第二十八張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月新紀元中國帕金森病DBS專家共識在中華神經科雜志和中華神經外科雜志上陸續發表第二十九張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月推薦患者選擇Austr

16、alian referral guidelines：DRT responsiveness and disease severityDisease duration and timing of surgeryAge中國DBS療法專家共識：診斷病程年齡藥物使用情況病情嚴重程度合理的手術預期共存疾病第三十張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月患者選擇中國專家共識中國DBS療法專家共識：病程：5年以上確診的原發性PD患者，以震顫為主，經規范藥物治療震顫改善不理想，且震顫嚴重影響患者的生活質量，如患者強烈要求今早手術以改善癥狀，經評估后可放寬至病程已滿3年以上病情嚴重程度：合理的手術預期關期 Hoe

17、hn-Yahr 2.54期運動前期1:（9、10運動神經背核）嗅覺；運動前期2:（延髓和橋腦被蓋）睡眠、情感、頭痛、運動減少；運動前期3:（致密度）色覺、體溫調節、認知、抑郁、疼痛；期4：四主癥；期5：運動波動，頻發疲勞；期6：精神癥狀錯亂，視幻覺，癡呆第三十一張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月5年左旋多巴治療的分水嶺3. Melamed E, Ziv I, Djaldetti R. Management of Motor Control Complications in Advanced Parkinsons Disease. Movement Disorders. 2007;22(

18、Suppl. 17)S379-S384.8. Williams A, Gill S, Varma T, et al. Deep brain stimulation plus best medical therapy versus best medical therapy alone for advanced Parkinsons disease (PD SURG trial): a randomized, open-label trial. Lancet Neuro. 2010;9:581-91.術后一年，83%的患者的“關”期時間僅占每日清醒狀態時間的25%以下8。經過5年左旋多巴治療，帕金

19、森患者開始出現“開-關”期現象3第三十二張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月DBS能夠顯著延長患者“開”期時間接受DBS手術6個月后：無異動的可運動時間增加4.4個小時運動不能的時間減少4.2個小時而僅用藥物治療患者的相關數據并未發生改變99. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al. A randomised trial of deep brain stimulation for Parkinsons disease. N Engl J Med. 2006;355:896908. 第三十三張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月D

20、BS合適的治療時機盡早為了獲得最佳的治療效果，病人需要在合適的時間轉診，鼓勵將合適的患者盡早轉診，完成評估16,17。治療窗經最佳藥物治療后，療效下降或出現棘手的運動波動或異動癥，影響患者生活質量 “開”期伴隨異動（或其它非運動癥狀）或“關”期出現震顫，僵直或運動遲緩、運動不能或 不可預知的“開-關”期運動波動或 藥物難治性震顫或 藥物不能耐受16. Lang AE, Houeto JL, Krack P, et al. Deep brain stimulation: preoperative issues. Mov Disord . 2006;21(Suppl. 14):S17196.17.

21、 Schpbach WM, Maltte D, et al. Neurosurgery at an earlier stage of Parkinson disease: a randomized, controlled trial. Neurology.2007 Jan 23;68(4):267-71. Epub 2006 Dec 6.第三十四張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月DBS禁忌癥Australian referral guidelines：Significant cognitive impairmentSignificant, refractory psychiatric

22、co-morbiditySignificant medical co-morbidity中國DBS療法專家共識：有明顯的認知功能障礙，且此認知障礙足以影響患者的日常生活能力（如社交、工作和藥物服用等）明顯嚴重（難治性）抑郁、焦慮、精神分裂癥等精神類疾病明顯醫學共存疾病影響手術或生存期第三十五張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月術前評估Australian referral guidelines：Medication reviewMedical co-morbiditiesMRI scanMotor assessmentCognitive testsPsychiatric tests中國D

23、BS療法專家共識：MRI運動評估認知測試精神測試第三十六張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月術前用藥指導18由于術中要觀察DBS的即刻療效，術前停藥或減量服用抗帕金森病藥物是必要的。通常術前3天停用多巴胺受體激動劑，術前12小時停用左旋多巴類藥物，以使患者術中處于相對“關”期狀態（要保證患者術中能配合）。18. Rezai AR, Kopell BH, Gross RE, et al. Deep brain stimulation for Parkinsons disease: Surgical issues. Mov Disord 2006;21(Suppl. 14):S197218.

24、第三十七張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月腦深部電刺激（DBS）療法腦內放置一或兩根電極，通過電極發射電脈沖刺激控制運動的區域，例如蒼白球內側部（GPi）和丘腦底核（STN）發射的電脈沖可以抑制和調節活動異常的神經信號，從而控制并消除帕金森病的主要癥狀7。 7. Kopell BH, Rezai AI, Chang JW, et al. Anatomy and physiology of the basal ganglia: Implications for deep brain stimulation for Parkinsons disease. Mov Disord. 2006;

25、21(Suppl. 14):S23846. 第三十八張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月一項獨立研究中顯示，DBS對于帕金森病主要癥狀的改善可以維持五年以上101 Year (n = 43)3 Years (n = 42)5 Years (n = 42)Percent Improvement in “Off” Medication UPDRS Motor Scores Compared with Pre-DBS Therapy Baseline6100806040200RigidityTremorAkinesiap 0.001 5 years after surgery versus b

26、aseline73%75%63%74%83%52%71%75%49%10. Krack R, Batir A, Van Blercom N, et al. Five-Year Follow-up of Bilateral Stimulation of the Subthalamic Nucleus in Advanced Parkinsons Disease. N Engl J Med. 2003;349:1925-34. 第三十九張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月DBS對于異動的改善83%雙側Gpi DBS對異動改善效果顯著，總體TWSTRS（Toronto Western Spas

27、modic Torticollis Rating Scale）評分改善83%1111. M. Skogsei, J. Ramm-Pettersen, et al. Good long-term efficacy of pallidal stimulation in cervical dystonia:a prospective, observer-blinded study. European Journal of Neurology . 2012, 19: 610615第四十張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月STN-DBS對生活質量的改善6個月時，DBS治療患者有25%左右的改善（主

28、要表現在日常生活活動能力、活動能力、精神健康狀況、病灶和身體不適方面），而藥物治療組生活生活質量無改變9。9. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, et al. A randomised trial of deep brain stimulation for Parkinsons disease. N Engl J Med. 2006;355:896908. 第四十一張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月DBS安全、微創的有效治療手段截止至2012年7月，全球近86,000名患者受益于DBS療法；中國大陸有近5,300名患者受益于DBS療較輕的

29、并發癥（皮膚感染、電極移位）以及由刺激參數不當或藥物劑量不合適導致的并發癥（構音障礙、體重增加、抑郁、），這些并發癥短暫且可調節14 。14. Deuschl G, Herzog J, Kleiner-Fisman G, et al. Deep brain stimulation:postoperative issues. Mov Disord 2006;21(Suppl. 14):S21937.第四十二張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月DBS常用靶點丘腦腹中間核(Vim)蒼白球內側部(Gpi)丘腦底核(STN)震顫Tremor僵直Rigidity運動遲緩Bradykinesia步態凍結Frozen Gait異動Dyskinesia肌張力障礙DystoniaVIM+-+GPi+STN+第四十三張，PPT共五十二頁，創作于2022年6月患者關心的問題DBS手術療效怎樣？DBS手術治療的最佳時機？我適合DBS手術治療嗎？第四十四張，PPT共五十