1、急性心梗（胸痛）的診斷與鑒別江西省人民醫院盛國太急性冠狀動脈綜合征急性冠狀動脈綜合征：是不穩定的斑塊破裂基礎上血栓形成的結果，根據冠狀動脈是否閉塞表現為導致ACS的疾病進程正常脂肪條紋纖維斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰/裂隙和血栓形成心肌梗死缺血性腦卒中 TIA 危重的下肢缺血臨床無癥狀心血管死亡年齡增長穩定性心絞痛間歇性跛行不穩定性心絞痛ACSACS是動脈粥樣硬化血栓形成事件的重要臨床表現血管腔心電圖心肌酶譜預后嚴重性診斷CK MB 或肌鈣蛋白ST段抬高心梗猝死肌鈣蛋白升高或不升高不穩定心絞痛，非ST段抬高心梗 進展為ST段抬高心梗血管完全閉塞血管未完全閉塞ST段抬高的急性冠脈綜合征非ST段抬高的

2、急性冠脈綜合征R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-3640 minutes3 hours96 hours正常缺血壞死AP = anterior papillary musclePP = posterior papillary muscleAPAPAPPPPPPP時間就是心肌 ，時間就是生命5急性心梗定義及常見癥狀多發生在冠狀動脈粥樣硬化狹窄基礎上，由于某些誘因致使冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血中的血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然阻塞冠狀動脈管腔，導致心肌缺血壞死；另外，心肌耗氧量劇烈增加或冠狀動脈痙攣也可誘發急性心肌梗死

3、常見癥狀：心前胸壓榨性疼痛或憋悶感覺，少見頸部、腹部疼痛 STEMI分型采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球統一定義”分型1型:與缺血相關的自發性MI2型:繼發于缺血的MI3型:心臟性猝死4a型:伴發于PCI的MI4b型:伴發于支架血栓形成的MI5型:伴發于CABG的MISTEMI診斷疑似STEMI胸痛患者，FMC后10min內ECGTn I or T & CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需 原則: STEMI的早期診斷主要依據臨床癥狀和心電圖，不應因等待生化或影像測定結果而延誤治療Chin J Cardiol 2010; 38:675典型心絞痛誘因：在體

4、力活動或精神負荷當時（跑步、上樓、大便）緩解方式：休息或含服硝酸甘油部位：胸骨后中、上段，放射部位為心前區、左肩或左前臂尺側性質：壓迫感、緊縮感、瀕死感、燒灼感持續時間：3-5分鐘，心絞痛一般不超過15分鐘有無放射痛及放射部位有無伴隨癥狀（大汗、惡心、嘔吐）典型心絞痛發作具有時間相對固定、誘因固定、勞力強度固定特點冠心病常見癥狀不典型心絞痛以咽部堵塞感為主：易誤診為咽炎以上肢肢體發麻為主：易誤診為頸椎病以左頰疼痛或牙痛為主：易誤診為牙髓炎以惡心嘔吐或燒心為主：易誤診為消化系統疾病糖尿病患者由于周圍神經病變，心絞痛的癥狀不典型或無心絞痛癥狀高危心絞痛可以伴有黑朦、暈厥、室速、房室傳導阻滯、其他心

5、律失常、低血壓，甚至休克以面部麻木為主的易誤診為口腔或神經科疾病典型心絞痛-特點演變的三個主要特點：胸痛的性質-性質改變胸痛持續時間-時間延長胸痛的誘因-誘因改變 若三者由典型演變為不典型，就要考慮急性心肌梗死可能頭暈、頭疼惡心出汗呼吸困難暈厥 急性心梗的伴隨癥狀胸痛的鑒別診斷臨床上有多種疾病可以引起胸痛，涉及多個器官和系統，至少有30種疾病需要及時識別有無急性心梗、主動脈夾層、肺動脈栓塞具有潛在威脅的疾病，如果不及時診斷可導致嚴重后果包括死亡對于低危患者進行過度的檢查、治療則將帶來不必要的住院、操作及醫療成本增加胸痛的分類2014年共識從急診處理和臨床實用角度，可將胸痛分為致命性胸痛和非致命

6、性胸痛兩大類胸痛的分類病因分類胸壁疾病帶狀皰疹肋間神經炎肋軟骨炎胸壁外傷心血管系統心肌梗死心絞痛主動脈夾層心包炎呼吸系統肺栓塞胸膜炎肺癌氣胸消化系統膈下膿腫肝膿腫脾梗死急性胃炎縱隔、食道疾病食管炎食管癌食管裂孔疝縱隔腫瘤縱隔炎神經精神系統癔病過度換氣綜合征急性心梗（胸痛）診斷思路-病史及癥狀患病年齡青壯年：急性心梗多見于中老年人，但這個年齡結核性胸膜炎、自發性氣胸、心肌炎、 風心病40歲以上：心絞痛、心肌梗死與肺癌癥狀特征心前區持續的胸痛或者胸悶，程度劇烈，不容易緩解局部性疼痛、胸壁疼痛：肋骨骨折、肋軟骨炎局部紅、腫、熱表現：炎癥性疾病水泡成簇沿肋間神經分布：帶狀皰疹胸骨后疼痛伴有進食或吞咽困

7、難：食管及縱隔病變急性心梗診斷思路-病史及癥狀癥狀特征心前區及胸骨后或劍突疼痛并且疼痛往左肩、 左臂內側放散心絞痛經休息或服硝酸甘油后疼痛不緩解急性心梗 ，胸疼痛劇烈并且向下轉移至腹部、腰部及兩側 腹股溝或下肢主動脈夾層一側胸痛自發性氣胸，肺梗塞疼痛因呼吸運動或咳嗽加重胸膜炎 胸痛急性心梗診斷思路-既往史既往有冠心病、支架手術史、外科搭橋史或有高齡、長期高血壓、高脂血癥、糖尿病史、吸煙史等高危因素心絞痛或心肌梗死長期高血壓而且控制不佳，伴或不伴動脈粥樣硬化、心導管手術操作史急性主動脈綜合征近期骨科手術或骨科外傷史、長期臥床史肺動脈栓塞心梗病情穩定后患者、尿毒癥患者心梗后心包炎 急性心梗診斷思路

8、-體征新發心臟雜音急性心梗后引發乳頭肌缺血，其功能異常所導致瓣膜功能不全長期存在心臟雜音肥厚性心肌病、主動脈狹窄、心臟瓣膜疾病雙上肢血壓差值超過30mmHg主動脈夾層心包摩擦音心包炎脈壓差減少、奇脈、頸靜脈充盈怒張縮窄性心包炎急性心梗診斷思路-輔助檢查18導聯心電圖檢查心肌酶學、肌鈣蛋白、血氣分析、D-二聚體CT、MRICTA彩色超聲核素掃描負荷心電圖冠脈造影及其他血管造影胸痛診斷思路-高危至低危高危：需要緊急處理急性冠脈綜合征主動脈夾層肺動脈栓塞合并血流動力學嚴重異常的肥厚性心肌病及主動脈瓣狹窄張力性氣胸中危：有發生呼吸循環衰竭、氣道梗阻的潛在風險心臟、肺、縱膈及其附屬器官的炎癥/腫瘤/物理

9、性疾病 低危：一般不危及生命淺表結構炎癥/外傷如帶狀皰疹、肋間神經炎、肋軟骨炎等 急性心梗（胸痛）的危險性評估面對主訴胸痛就診的患者的首要任務快速地查看患者生命體征簡要收集臨床病史判別是否存在危險性或者具有潛在的危險性是否需要立即對患者實施搶救急性心梗（胸痛)危險性評估臨床醫師面對每一例急性心梗（胸痛）患者，均需優先明確致命性的病情以下情況提示高危神志模糊和（或）意識喪失面色蒼白大汗及四肢厥冷血壓（180/110mmHg）呼吸急促或困難低氧血癥（SpO290%），提示為高危患者，需馬上緊急處理。在搶救同時，積極明確病因。對于無上述高危臨床特征的胸痛患者，需警惕可能潛在的危險性幾種常見危重癥胸痛

10、鑒別、評估與處理急性冠脈綜合征（ACS）主動脈夾層肺栓塞急性冠脈綜合征（ACS）ST段抬高型心肌梗死（STEMl）非ST段抬高型ACS（NSTE-ACS）：包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩定性心絞痛（UA）ST段抬高型心肌梗死風險評估STEMI患者具備如下危險因素預示死亡風險增高高齡女性收縮壓100mmHg心率100次/min肺部啰音(Killip分級-級)心房顫動前壁心肌梗死cTn顯著升高既往心肌梗死史、糖尿病等溶栓失敗、伴有右室心梗和血流動力學異常的下壁STEMI病死率增高合并機械并發癥的STEMI病死率增高冠脈造影可以為STEMI風險分層提供重要信息所有ACS的患者，均可

11、采用GRACE積分系統，對其在院內及院外的死亡風險進行評價ACS臨床表現-惡化性胸痛誘因：過度體力活動、情緒激動、飽食癥狀：胸痛發作頻繁、劇烈，疼痛的部位及性質與一般心絞痛類似心梗患者疼痛劇烈，部分患者可有瀕死感，伴大汗淋漓、惡心嘔吐、焦慮緊張，硝酸甘油治療無效或者效果差 糖尿病或老年患者可能出現無痛性心肌梗死少見病人突然意識模糊、意識喪失、極度虛弱感、 心律失常、不明原因的血壓下降體征：一過性心臟雜音：乳頭肌缺血壞死所致瓣膜功能異常心尖搏動往往減低，或出現心尖周圍區域異常搏動：室壁瘤第三、第四心音：心室功能障礙 心包摩擦音：心梗后心包炎肺部啰音：心力衰竭：Killip泵功能分級依據 ACS-

12、輔助檢查心電圖：不穩定型心絞痛：ST段下移增加變異型心絞痛：可以在胸痛發作時出現一過性ST段抬高，休息時多發 NSTEMI：心電圖改變類似于UA，需要心肌酶學檢查鑒別 STEMI：動態變化的心電圖和心肌標志物改變 心肌標志物：肌鈣蛋白I cTnI或肌鈣蛋白T cTnT，起病后3-4小時 升高，cTnI在11-24小時達峰，7-10天降至正常， cTnT在24-48小時達峰，10-14天降至正常特異 性及敏感性均高 肌酸激酶同工酶CK-MB，起病后4小時升高，1624小時達峰，34天恢復正常冠脈造影、 超聲心動圖、胸部X線檢查、心肌核素掃描、冠脈螺旋CTA非ST段抬高型心肌梗死風險評估2015E

13、SC指南風險分層強調高危患者應在24小時內盡早行侵入治療對侵入性冠脈造影和血運重建的推薦推薦等級證據級別存在至少下列一項表現的極高危患者，推薦立即侵入治療（2h）：血流動力學不穩定或心源性休克再發性或藥物治療難于緩解的持續性胸痛危及生命的心律失常或心跳驟停心肌梗死的機械性并發癥急性心衰ST-T動態改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項表現的高危患者，推薦早期侵入治療（140IA存在至少下列一項表現的中危患者，推薦侵入治療（72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA無上述風險表現且無再發癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入

14、性檢查（首選影像檢查）。IARoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320ST段抬高型心肌梗死救治流程STEMI救治流程關鍵點早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵縮短自發病至FMC的時間縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間STEMI處理原則抗栓治療抗心肌缺血治療再灌注治療STEMI抗栓治療-雙重抗血小板聚集阿司匹林：300 mg，繼以75100 mg/d長期維持P2Y12受體抑制劑：直接PCI患者：應給予負荷量替格瑞洛180 mg，以后90 mg/次，每日2次，至少12個月

15、或氯吡格雷600mg負荷量，以后75 mg/次，每日1次，至少12個月靜脈溶栓患者：如年齡75歲，應給予氯吡格雷300 mg負荷量，以后75 mg/d。如年齡75歲，75 mg/d，均需維持12個月未接受再灌注治療：患者可給予氯吡格雷75 mg/d，或替格瑞洛90 mg、2次/db/a受體拮抗劑不推薦造影前常規應用GPb/a受體拮抗劑高危患者或造影提示血栓負荷重、未給予適當負荷量P2Y12受體抑制劑的患者可靜脈使用替羅非班或依替巴肽直接PCI時，冠狀動脈脈內注射替羅非班有助于減少無復流、改善心肌微循環灌注STEMI抗栓治療-抗凝直接PCI患者靜脈推注普通肝素，維持活化凝血時間（ACT）2503

16、00 s；合并使用GPb/a受體拮抗劑時維持ACT 200250 s出血風險高的可單獨使用比伐盧定磺達肝癸鈉有增加導管內血栓形成的風險，不宜單獨用作PCI時的抗凝選擇靜脈溶栓患者應至少接受48 h抗凝治療，可選擇普通肝素、依諾肝素或磺達肝癸鈉未行再灌注治療或發病12 h的患者：盡快給予抗凝治療預防血栓栓塞CHA2DS2-VASc評分2的房顫患者、心臟機械瓣膜置換術后或靜脈血栓栓塞患者應給予華法林治療無癥狀左心室附壁血栓可應用華法林抗凝治療DES后接受雙聯抗血小板治療的患者如加用華法林時應控制INR在2.02.5，出血風險大的患者可應用華法林加氯吡格雷治療STEMI再灌注治療溶栓治療PCI治療S

17、TEMI再灌注治療直接PCI類推薦（1）發病12 h內（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者（證據水平A）；（2）伴心原性休克或心力衰竭時，即使發病超過12 h者（證據水平B）；（3）常規支架置入（證據水平A）；（4）一般患者優先選擇經橈動脈入路（證據水平B），重癥患者可考慮經股動脈入路。a類推薦（1）發病1224 h內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據（證據水平B）；（2）除心原性休克或梗死相關動脈PCI后仍有持續性缺血外，應僅對梗死相關動脈病變行直接PCI（證據水平B）；（3）冠狀動脈內血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸（證據水平B）；（4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（D

18、ES）（證據水平A）。類推薦 （1）無血液動力學障礙患者，不應對非梗死相關血管進行急診PCI（證據水平C）；（2）發病超過24 h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩定的患者不宜行直接PCI（證據水平C）；（3）不推薦常規使用主動脈內氣囊反搏泵（IABP）（證據水平A）；（4）不主張常規使用血管遠端保護裝置（證據水平C）。STEMI再灌注治療溶栓后PCI和轉運PCI 溶栓后PCI盡早轉運到有PCI條件的醫院，溶栓失敗者盡早行挽救性PCI無心肌缺血癥狀或血液動力學穩定者不推薦緊急PCI和轉運PCI首診于無直接PCI條件的醫院，FMC至PCI的時間延遲120 min時，應盡可能地將患者轉運至有直接PCI條件的醫院如預計FMC至PCI的時