1、中國醫療保障制度的變革人力資源和社會保障部醫療保險司李 忠 副司長 2008年10月30日 引言 一、關于醫療保障的典型模式二、中國醫療保障制度的變革三、醫療保險管理理念的轉變 “人類的歷史就是其疾病的歷史?！比鸬洳±韺W家 福爾克漢森 “我們在身體上治療病人，卻往往在經濟上殺死他們?！?南非醫生 巴納德 一個患者的就醫過程掛號詢診檢查用藥住院手術護理服務供給資金供給難？易？貴？廉？需要兩類資源： （一） 服務供給門診站點住院病房零售藥店服務機構檢測手術耗材診療器具設施生產流通藥品醫生護士管理人員服務人員人力資源科研規劃布局采購儲運配送教育培訓勞動力市場需要兩類資源： （二）資金供給個人組織政府

2、社會服務提供方服務需求方 1.醫療保障是“天下第一難事” 涉及系統多，相互關系錯綜復雜； 供求關系難以測定 科學技術的發展永無止境 對生命和健康的期望永無止境 老齡化社會使矛盾更加凸顯 2.醫療保障的目標/實質 合理組織財政資源，滿足與經濟發展水平相適應的醫療資金需求 醫療保障制度雖然能夠引導醫療服務資源的配置，但不能期待它解決所有問題關于醫療保障的典型模式 英國 美國 德國醫療保障模式英國貝弗利奇報告主導的國民免費醫療1948年國民醫療服務法，建立NHS三級醫療機構：社區診所 社區醫院 教學醫院醫藥分開醫療服務與資金管理一體化好處：全面覆蓋，國民就醫的直接費用低廉不足：效率低下，手術排隊時間

3、長 難而不貴 醫療保障模式 美國自由主義理念下的制度安排 政府計劃覆蓋25的人群 Medicare：老年人 Medicaid: 貧窮者 兒童健康計劃： 私人計劃覆蓋60的人群好處：政府承擔有限責任，節約公共資源不足：醫療費用昂貴，4500萬人沒有任何 醫療保障貴而不難醫療保障模式 德國團結互助原則下的社會保險 法定醫療保險覆蓋88的人群 雇主和雇員雙方繳費，政府適當補貼，覆蓋雇員無收入家屬 453家法定自治組織經辦，購買醫療服務 私人計劃覆蓋10的人群（籌資:法定保險77.4%,私人保險8.4%,稅收7.8%,自付12.2%） 好處：全社會共濟，分擔責任，分散風險 不足：保費持續上漲，經辦過于

4、分散不難但有點貴小結 1.各有利弊，依據國情 2.共同方向:覆蓋全體國民 3.資金既要投向供方也要投向需方我國醫療保障制度改革的主要歷程計劃經濟時期：勞保醫療、公費醫療、農村合作醫療1994年：兩江試點1996年：擴大試點1998年：城鎮職工基本醫療保險制度2002年：新型農村合作醫療試點2003年：農村醫療救助試點2005年：城市醫療救助制度試點2007年：城鎮居民基本醫療保險試點中國“三縱三橫”的醫療保障體系 補充層個人、組織、社會 商業健康保險 社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮職工基本醫療保險城鎮居民基本醫療保險新型農村合作醫療托底層政府城鎮醫療救助農村醫療救助補充保險1.城鎮職工

5、基本醫療保險典型的社會保險模式 遵循大數法則，分散參保者風險優點：保障程度較高 統籌部分平均支付率70不足：覆蓋率較低 2.新型農村合作醫療覆蓋：所有農村居民 已有8億農民參合 籌資：政府補助為主，農民少量繳費 以家庭為單位自愿參合繳費支付：政府補助資金重點保障住院和大病， 管理：“農合辦”經辦 鼓勵充分利用鄉鎮以下醫療機構的服務 2.新型農村合作醫療籌資結構 100元人/年繳費20元對所有參合農民提供財政補助40元40元央財對中西部地方財政補助對貧困家庭醫療救助2.新型農村合作醫療帶有政府提供的最低保障的性質優點：解決農民看不起病問題 迅速實現全覆蓋 不足：保障水平很低，個人負擔率高3.城鎮

6、居民基本醫療保險 2007年啟動試點 3年基本覆蓋覆蓋：城鎮非從業居民學生兒童、老人、殘疾人 不屬于職工醫保覆蓋范圍的城鎮居民籌資：個人/家庭為主，政府給予補助 自愿參保支付：重點保障住院和大病，探索門診統籌 主要分散個人和家庭難以承受的風險管理：社保機構經辦，基金存入財政專戶分賬管理 對醫藥服務機構實施定點協議管理3.城鎮居民基本醫療保險財政補助 低保家庭人員重度殘疾人低收入老年人30元不少于30元低保家庭少兒5元不少于5元所有參保居民40元不少于40元央財對中西部地方財政補助3.城鎮居民基本醫療保險政府組織和資金引導的社會保險模式 優點：彌補決制度缺失，基本實現全覆蓋 最終覆蓋2億多人風險

7、：同城同戶保障水平差異 逆向選擇現行醫療保障體系存在的主要問題覆蓋面還較小制度建設缺乏統籌協調“三改并舉”的協同機制有待完善政府對醫療保障的投入不足經辦管理能力薄弱中國醫療保障制度的目標通過完善城鎮職工基本醫療保險，建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險，加快推進新型農村合作醫療，建立健全基本醫療保障體系，實現城鄉居民人人都有基本醫療保障制度安排的目標；通過不斷擴大基本醫療保障覆蓋面，加強城鄉醫療救助制度建設，發揮商業保險在健全醫療保障體系中的作用，逐步形成層次清晰、結構合理、功能互補、管理銜接的較為健全的多層次醫療保障體系，努力滿足人民群眾多元化的醫療保障需求。醫療保障的實施步驟“三步走”

8、：第一步(“十一五”期間)：重點解決“從無到有” 對所有國民的醫療保障做出制度安排 同時著力解決歷史遺留問題 覆蓋率90%以上第二步（“十二五”期間） 做好各項制度的統籌協調 擴大基本醫療保障覆蓋面 實現城鄉居民基本全覆蓋第三步（“十三五”期間） 完善制度體系 夯實運行基礎 逐步提高保障水平當前醫療保障的實施重點完善現行各項醫療保障制度，擴大覆蓋面 加大財政對醫療保障的投入，提高保障水平統籌規劃醫療保障體系建設，促進協調發展 強化對醫療服務的調控和制約，建立有效監管機制 醫療保險管理醫療保險“三分政策、七分管理”世界性難題有效的管理是制度可持續發展的重要保證 醫療保險管理 不同階段的管理理念

9、基金平衡 待遇保障 全面管理背景 經濟建設 以人為本 總體健康水平目標 單一 雙重 全方位政府責任 組織 組織、投入 組織、投入 經辦責任 管理、代表 管理、代表 管理、代表、調控保障人群 單一 大部分 全部支付方式 項目 項目為主、 多種方式 多種付費方式 供需控制 需方 需方 雙方管理內容 待遇支付 待遇支付 待遇支付、成本控制管理環節 事后監管 事后監管 全程監管管理手段 范圍控制 范圍控制 成本控制 社區作用 不重視 開始重視 重視傳統的管理方式主要管理手段：“3、2、1”： 三個目錄：范圍管理 兩個定點：協議管理 一個結算辦法：指導性意見，地方探索需方控制為主對供方多為事后控制（按項

10、目付費）缺乏制約手段：只限于拒付發現的不合理費用，違規成本低面臨的主要問題醫療服務市場由供方主導，醫療費用上漲過快。管理手段欠缺，事后監管，醫療保險還僅僅充當第三方付費者的角色，沒有充分發揮第三方監管的責任 醫療保險作為最大購買方，但沒有參與醫療服務及藥品價格的形成過程面臨的機遇和挑戰“以人為本”科學發展觀要求城鎮基本醫療保險參保人數已達2.6億深化醫藥衛生體制改革醫療保險管理的定位是醫療保險基金的管理者是參保人員利益的代表者是醫療服務的“第三方監管者”醫療保險管理的責任責任 保障參保人員的基本醫療需求 保障醫療保險基金的收支平衡 調控醫療服務資源實現管理理念的轉變管理對象:參保人員 醫療服務

11、提供者 需方控制難以遏制醫療費用的過快增長 供方控制是國際管理的趨勢 是“以人為本”科學發展觀的要求 管理內容:醫療保險待遇支付 醫療服務成本控制 供需雙方的協商談判確定服務收費是市場經濟的一般規律 參與藥品、診療項目、高值醫用材料等醫療服務成本要素的價格決定過程 管理環節:事后監管 醫療服務提供的全程監管 充分利用相關部門制定的出入院標準、診療規范、用藥指南等進行質量監督 利用計算機管理系統，實現實時監控，全程跟蹤管理手段:范圍控制 費用控制 改“三二一”的管理方式為“一二三”，把費用結算作為管理的核心醫療保險管理政策的完善完善費用結算方式 醫療保險支出占醫療機構收入的比重不斷加大，形成“團

12、購”效應 協商確定收付費方式及標準 探索實行按病種付費、按人頭付費、總額預付等能夠促使醫療機構主動參與管理，控制醫療服務成本的結算方式醫療保險管理的核心是對醫療服務的管理 把醫療服務管理權交給醫生（內在激勵） 讓醫療機構真正獲得合理的凈收入醫療保險管理政策的完善加強就醫管理，促進醫療服務有序競爭 建立動態的定點準入和退出機制 完善定點協議管理，開展定點醫療機構信用等級評定，實行定點醫療機構的分類管理，信息披露制度，促進競爭 引導參保人員充分利用社區衛生服務資源 完善考核辦法，會同行業主管部門對違規行為進行處罰關于醫療保障的典型模式 英國 美國 德國中國“三縱三橫”的醫療保障體系 補充層個人、組織、社會 商業健康保險 社會慈善捐助主干層個人、組織、政府城鎮職工基本醫療保險城鎮居民基本醫療保險新型農村合作醫療托底層政府城鎮醫療救助農村醫療救助補充保險 醫療保險管理 不同階段的管理理念 基金平衡 待遇保障 全面管理背景 經濟建設 以人為本 總