1、惡性心律失常(xn l sh chn)的治療中國醫學科學院阜外心血管病醫院(yyun)朱俊共四十七頁室性心律失常(xn l sh chn)的分類以心臟基礎分類(fn li) 不合并器質性心臟病 合并器質性心臟病以預后分類 良性：無器質性心臟病者發生的室 性心律失常，一般為室性早搏或短陣室性心動過 速。 潛在惡性：有器質性心臟病，其心律失常為室性早搏或無癥狀的短陣室性心動過速。 惡性：有器質性心臟病，其心律失常為持續室性心動過速或心室顫動。 共四十七頁惡性( xng)心律失常的急診處理惡性心律失常的慢性治療共四十七頁需要急診(jzhn)處理的快速心律失常室性心律失常室性心動過速：不合并器質性心臟

2、病的偶發短陣室速可以觀察。持續室速，不論是否合并其他情況，都應該進行急診處理。心室顫動：必須(bx)按照心肺復蘇的原則進行搶救，及早電除顫。某些室性早搏：并非所有室早都需急診處理，只是合并于心肌缺血，急性或嚴重心功能不全，或某些特殊情況（如低血鉀、洋地黃中毒、QT延長綜合征、可誘發嚴重心律失常等）才應該急診治療，而且處理的主要措施是原發病和誘發因素的治療。共四十七頁急性(jxng)心律失常處理程序共四十七頁血流動力學穩定(wndng)的寬QRS心動過速：首先需要明確診斷：病史、12導聯心電圖、食管心電圖若肯定(kndng)為室速，利多卡因雖可應用，放在胺碘酮、普魯卡因胺或索他洛爾之后。肯定(k

3、ndng)為室上速并差傳，可用腺苷在無法明確診斷時可經驗性使用普魯卡因胺、胺碘酮，有心功能損害時只可使用胺碘酮共四十七頁穩定(wndng)的單形或多形室速處理程序共四十七頁血流動力學穩定(wndng)的室速血流動力學穩定的單形室速：可首先進行藥物治療 應用的藥物為靜脈普魯卡因胺（a）、索他洛爾（a）、胺碘酮（b）和-阻滯劑 利多卡因終止室速相對療效不好，但半衰期短，便于接續使用其他藥物 有心功能不好的病人首先考慮胺碘酮 心功能好者也可試用普羅帕酮可以(ky)使用電轉復原則上試用一種藥物，若無效，應盡快電轉復共四十七頁血流動力學穩定(wndng)的室速血流動力學穩定的單形室速：對反復多次發作者，

4、應在電轉復的基礎上使用藥物可以考慮安裝臨時起搏電極進行(jnxng)快速刺激終止可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯合b類藥物（利多卡因、美西律）或-阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾）共四十七頁血流動力學穩定(wndng)的室速多形性室速：一般血流動力學不穩定，可蛻變為室顫血流動力學不穩定者應按室顫處理血流動力學穩定者應鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉性室速 停止使用可致QT延長的藥物 糾正電解質紊亂(wnlun) 靜脈注射鎂劑（未確定類） 臨時起搏 （未確定類） 異丙腎上腺素（未確定類） 利多卡因（未確定類）共四十七頁血流動力學穩定(wndng)的室速多形性室速：不伴QT延長的多形性室速 病因治療(z

5、hlio) 缺血者可使用-阻滯劑，利多卡因 其他情況可用胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普魯卡因胺（b）、索它洛爾（b）、-阻滯劑（未確定類）、苯妥英鈉（未確定類）共四十七頁2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南(zhnn)持續室速共四十七頁2004年ACC/AHA急性(jxng)心肌梗死指南持續室速共四十七頁室顫和有血流動力學障礙(zhng i)的持續室速首先進行3次除顫（類）不能轉復或無法維持穩定灌注節律者應按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常(xn l sh chn)藥首選胺碘酮（b）利多卡因和鎂劑也可使用（未確定類）共四十七頁室顫/無脈搏(mib)室速處理程序共四十

6、七頁 靜脈(jngmi)胺碘酮在院外難治性室性心律失常中的應用ARREST試驗Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular TachyarrhythmiasN Eng J Med 1999; 341:871-878Peter J. Kudenchuk, etc.共四十七頁 心跳(xn tio)驟停VF 或無脈搏(mib)VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續的或復發的VT/VF 研究藥物 標準的ACLS治療 安慰劑 胺碘酮 穩定節律 停搏或無 脈搏的電 生理活動 從研究中排除ARR

7、EST流程圖共四十七頁胺碘酮或安慰劑治療在所有患者及各亞組中對入院(r yun)存活率的療效所有(suyu)患者 室顫 心臟停搏或 PEA轉成室顫ROSC無ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰劑共四十七頁從發現到接受研究藥物的時間(shjin)對患者存活率的影響患者(hunzh)的入院存活率%共四十七頁 ARREST試驗(shyn)結論胺碘酮用于難治性室顫顯著提高患者的入院存活率在一些亞組中更為有效恢復(huf)自主循環后發生低血壓/心動過緩的較多，但屬可控制對出院時的存活率影響尚有待進一步研究共四十七頁在電復律無效(wxio)的心室顫動中胺碘酮與利多卡因的對比研究ALIVE試驗(shyn)A

8、miodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation Dorian P, et alN Eng J Med, 2002;346(12):884-90共四十七頁 心跳(xn tio)驟停VF 或無脈搏(mib)VT 除顫x 3腎上腺素再次除顫 持續的或復發的VT/VF 研究藥物 標準的ACLS治療 利多卡因 胺碘酮 穩定節律 停搏或無 脈搏的電 生理活動 從研究中排除ALIVE流程圖共四十七頁ALIVE試驗結果試驗藥物對入院(r yun)存活率的影響入院(r yun)存活率P=0.009P=

9、0.04P=0.04P=0.03P=0.08共四十七頁ALIVE試驗結果試驗藥物對入院(r yun)存活率的影響入院(r yun)存活率早用藥組：派遣至用藥24分鐘晚用藥組：派遣至用藥24分鐘193分194分327分315分時間作用：p0.001 藥物作用：p=0.005 時間與藥物相互作用：p=0.26共四十七頁ALIVE試驗(shyn)結論胺碘酮在心肺復蘇的起始階段中有明確臨床療效對院外頑固的心室顫動，胺碘酮好于利多卡因越早使用胺碘酮，短期效益越大根據本試驗的結果和其他試驗累計(li j)的資料，似說明在院外除顫無效的室顫中無使用利多卡因的指征共四十七頁2004年ACC/AHA急性心肌梗死

10、(xn j n s)指南室顫和無脈搏的室速共四十七頁惡性心律失常的急診(jzhn)處理惡性心律失常的慢性治療共四十七頁室性心律失常(xn l sh chn)一級預防有危險因素但尚未有致命的快速室性心律失常發作(fzu)二級預防 已有威脅生命的室性心律失常史共四十七頁無威脅生命快速室性心律失常發作史 心肌梗塞后 心力衰竭(xn l shui ji)，EF 頻發室早伴晚電位陽性、HRV 電生理誘發 + 一級預防研究(ynji)的主要對象共四十七頁CAST結論： 在心肌梗死半輕度室性心律失常患者中 英卡尼、氟卡尼可有效地抑制心律失常，但卻使心律失常和再次心肌梗死的死亡率增高 莫雷西嗪可有效地抑制心律

11、失常，但有早期死亡率的增高，長期服用(f yn)對預后無任何益處共四十七頁B-HAT試驗(shyn)共四十七頁-受體阻滯劑多中心(zhngxn)臨床試驗中猝死的發生率共四十七頁ATMA總死亡率研究(ynji)(索引)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關性檢驗(jinyn)P=0.030異源性檢驗P=0.058比數比1/81/41/212480.87(95% Cl 0.780.

12、99)共四十七頁心律失常(xn l sh chn)/猝死研究(索引(suyn)EMIAT(8)CAMIAT(7)GEMICA(9)PAT(10)SSSD(11)BASIS(12)HOCKINGS(13)CAMIAT-P(14)CHFSTAT(15)GESICA(16)EPAMSA(17)NICKLAS(18)HAMER(19)總括相關性檢驗P=0.00026異源性檢驗P=0.24比數比1/81/41/212480.71(95% Cl 0.590.85)ATMA共四十七頁ATMA 死亡(swng)的積累風險0 36121824隨機(su j)分組時間(月)心律失常/猝死總死亡率胺碘酮對照累積風險

13、(%)2520151050共四十七頁有器質性心臟病的室性早博基礎心臟病的治療是首要的任務注意尋找有無造成早搏的誘因 心肌缺血，交感神經和兒茶酚胺系統的過度興奮，腎素-血管緊張素系統的激活，電解質紊亂等使猝死的危險增加。 -受體阻滯劑和轉換酶抑制劑都已證實有療效一般不要使用I類抗心律失常藥，如果早博很多，或有多形復雜(fz)室早，可以使用III類藥物 共四十七頁有器質性心臟病的非持續性室速發生于器質性心臟病患者(hunzh)的非持續室速很可能是惡性室性心律失常的先兆應該認真評價預后并積極尋找可能存在的誘因心腔內電生理檢查是評價預后的方法之一 共四十七頁有器質性心臟病的非持續性室速可以誘發(yuf

14、)持續室速： 安裝ICD（MADIT適應癥） 無條件安裝者按持續性室速進行藥物治療未誘發持續室速： 藥物治療共四十七頁有器質性心臟病的持續室速、室顫 （摘自“心律失常藥物(yow)治療建議”）發生于器質性心臟病患者的持續性室速多預后不良，容易引起心臟性猝死除了治療基礎心臟病、認真尋找可能存在的誘發因素外，必須及時治療室速本身常見(chn jin)的誘發因素包括心功能不全、電解質紊亂、洋地黃中毒等對室速、室顫的治療包括終止發作和預防復發共四十七頁Trials Therapy Study Size All-cause mortality Population (F-U duration)CASCA

15、DEWever et alAVIDCASHCIDSEmpirical amiodarone vs guided conventional AADImplantable defibrillator as first choice Implantable defibrillator vs class III(mainly amiodarone)Groups:implantable defibrillator, amiodarone, metoprolol,PropafenoneImplantable defibrillator vs amiodaronen=202(6 years)n=60(24

16、months)n=1016(18.2 months)n=346(2 years)n=659(3 years)Including resuscitated VF and syncopal defibrillator shocks 47% vs 60% P=0.007Including sudden circulatory arrest and terminal pump failure 14% vs 35% p=0.0215.8% vs 24.0%(drugs)P0.02Propafenone limb interrupted due to excess mortality 12.1% vs 1

17、9.6% (drug limb) p=0.04725% vs 30% (amiodarone)p=0.072Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors Pts resuscitated from cardiac arrest or poorly tolerated VT Cardiac arrest survivorsCardiac arrest survivors and patients with poorly tolerated VT 抗心律失常治療(zhlio)對猝死二級預防的研究匯總結 論: 目前支持用ICDs進行(jnxng)二

18、級預防，ICDs已成為心臟猝死病人復蘇后首 選的預防措施關于惡性心律失常的預防共四十七頁ICD在二級預防(yfng)中的應用（摘自2002年ACC/AHA/NASPE指南）非短暫或可逆性原因的室速或室顫引起心臟驟停 (I.證據級別(jbi)A)與器質性心臟病有關的自發持續性室速 (I.證據級別B)暈厥原因不明，電生理試驗誘發與臨床相關的有血流動力學意義的室速，藥物治療無效，不可耐受或不優先考慮 (I.證據級別B)無器質性心臟病的自發持續室速，不服從其他治療 (I.證據級別C)共四十七頁持續室速或室顫：預防(yfng)發作類藥物在治療中的地位明顯下降a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療，其他a藥物若無明確適應癥不應使用b類美西律仍在使用。在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用c類藥我國現常用(chn yn)者為普羅帕酮。莫雷西嗪也認為屬c類。由于明顯的負性肌力作用，負性傳導作用，促心律失常作用，在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降，在伴有器質性心臟病的室性心律失常的治療中應慎用。共四十七頁持續(chx)室速或室顫：預防發作-阻滯劑的應用日益增多-阻滯劑能夠減少猝死，改善心功能，改善缺血，