1、急性心肌梗死的診斷與治療 慶云縣人民醫院急診科 張斌 2019-7-311. 定義2. 新老診斷標準的變化3. 治療一、定義：因缺血引起的任何大小的心肌壞死均為心肌梗死。二、新老診斷標準傳統的“3 2 模式”傳統的“3 2 模式”是指：缺血性胸痛病史；心電圖動態變化：ST-T 改變病理性Q 波出現；血清心肌壞死標志物的動態變化。3 條中有2 條即可診斷AMI。2019 年歐洲心臟病學會現全球統一定義（“1+1 模式”）：第一個“1”為心肌壞死標志物TnI、TnT、肌酸激酶同工酶（CK-MB）作為必須條件，再加“1”是指4 項中任一項：即心肌缺血性癥狀；新出現病理性Q 波； ST-T 改變或新出

2、現左束支傳導阻滯（LBBB），存活心肌丟失或室壁運動異常的影像學證據；經皮冠狀動脈介入治療（PCI）后。1979年版與2019年版MI定義比較相同點：缺血癥狀ECG動態改變心肌壞死標記物動態改變不同點強調肌鈣蛋白的決定性作用，在存在心肌缺血證據的情況下只要升高，即可診斷增加影像學診斷的價值2019版 cTn升高的非缺血性心臟病原因心臟挫傷,或由手術、消融、起搏器等引起的心臟創傷急性或慢性充血性心力衰竭主動脈夾層主動脈瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或緩慢性心律失常,或心臟傳導阻滯心尖球形綜合征：急性擴張性心肌病橫紋肌溶解伴心肌損傷肺栓塞、嚴重肺動脈高壓2019版 cTn升高的非缺血性心臟病原因腎功能衰

3、竭急性神經系統疾病,包括卒中或蛛網膜下腔出血浸潤性疾病,如淀粉樣變性、血色病、肉狀瘤病、硬皮病炎癥性疾病,如心肌炎、心肌擴張性疾病、心內膜炎、心包炎藥物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或膿毒癥患者燒傷患者,尤其是燒傷30%體表面積者過度勞累者是否診斷為急性心肌梗死仍需大家認真思考。1、有那些主要危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓、吸煙、糖尿病和糖耐量異常、肥胖、家族史2、次要危險因素：A型性格者、口服避孕藥者、飲食生活習慣異常者3、癥狀典型嗎？三、治療一般治療1、休息：環境安靜，減少探視，防止不良刺激，減少焦慮。2、監測3、吸氧：對有呼吸困難或血氧飽和度降低的患者可給予吸氧4、護理，康復

4、鍛煉。5、藥物支持治療。2022/7/2713抗栓治療-抗血小板1）阿司匹林：口服或嚼服阿司匹林300 mg(I，B)；繼以100 mg/d長期維持(I，A)；2）ADP受體拮抗劑：氯吡格雷 溶栓前應給予氯吡格雷負荷量300 mg（I，B）。 其他藥物治療替格瑞洛、他汀類、硝酸酯類、ACEI或ARB、B-受體阻滯劑等非ST段抬高心肌梗死患者胸痛時間大于20分鐘或提示風險較高的患者可行PCI治療溶栓治療2022/7/2717 適應證：兩個或兩個以上相鄰導聯ST段抬高（胸導聯0.2mv，肢導聯0.1mv）。或病史提示急性心肌梗死伴左束支傳導阻滯。 尿激酶尿激酶：150-200萬U溶于100ml生理

5、鹽水，30min內靜脈滴入。如果患者家屬同意行冠狀動脈造影+支架植入術治療，不應選用尿激酶溶栓。2022/7/2718阿替普酶全量90min加速給藥法:首先15mg iv. 隨后0.75mg/kg在30min內持續靜脈滴注(最大劑量不超過50mg)，繼之0.5mg/kg于60min持續靜脈滴注(最大劑量不超過35mg)。半量給藥法:首先8 mg iv. 之后42mg于90min內滴完。近來研究表明，半量給藥法血管開通率偏低，因此，建議使用按體重計算的加速給藥法2022/7/2719普通肝素隨溶栓制劑不同，肝素用法亦不同。rt-PA：溶栓前60U/kg(最大量5000u) iv. 繼以12u/k

6、g.h(最大1000u/h) ivgtt. 使aPTT值維持在對照值1.5-2倍(約50-70s)，至少應用48h。尿激酶和鏈激酶：溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6h開始測定aPTT，或活化凝血時間(ACT)，待其恢復到對照時間2倍以內時開始給于皮下肝素治療。溶栓結束后12h 普通肝素7500U或低分子肝素 I.H. q12h，共3一5d。使用肝素期間應監測血小板計數，及時發現肝素誘導的血小板減少癥。2022/7/2720出血并發癥及其處理顱內出血(0.9%-1%)。65%-77%顱內出血發生在溶栓治療24h內。(1)立即停止溶栓、抗血小板和抗凝治療。 (2)影像學檢查(急診cT或磁共振)

7、排除顱內出血。 (3)測定血常規、血凝五項，并化驗血型及交叉配血。 (4)降低顱內壓，包括適當控制血壓、抬高床頭30度、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時外科腦室造口術、顱骨切除術以及抽吸血腫等。 (5)必要時使用逆轉溶栓、抗血小板和抗凝的藥物:24h內每6小時給予新鮮冰凍血漿2u，4h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和(1mg魚精蛋白中和100U普通肝素);如果出血時間異常，可輸人6-8U血小板。 (6)適當控制血壓。2022/7/27212022/7/2722溶栓后血管再通評估間接指標： 1）60-90 min內抬高的ST段至少回落50； 2）TnT(I)峰值提前至發病12 h內，CK-MB酶峰提前到14 h內； 3）2 h內胸痛癥狀明顯緩解； 4）治療后23 h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、AVB或束支傳導阻滯突然改善或消失，或者下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯伴或不伴低血壓。冠脈造影標準：TIMI 2或3級血流表示再通，TIM