1、肺血栓栓塞癥課件2017(八年制)名詞與定義肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是以各種栓子阻塞肺動脈系統為其發病原因的一組疾病或臨床綜合征。 -肺血栓栓塞（pulmonary thromboembolism, PTE），最常見，來自靜脈系統或右心的血栓阻塞肺動脈及其分支所致的疾病 -脂肪栓塞綜合征 -羊水栓塞 -空氣栓塞名詞與定義造成肺血栓栓塞的原因主要是深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis,DVT)，血栓通常來自下肢靜脈及盆腔靜脈。DVT與PTE是一種疾病在不同部位、不同階段的表現，兩者合稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)。如肺組織產生嚴重的血供障礙，可發

2、生壞死，即稱為肺梗死(pulmonary infarction)。慢性肺血栓栓塞 反復發生的較小范圍的肺栓塞所致，早期無明顯臨床表現，經過數月至數年可引起嚴重肺動脈高壓深靜脈血栓形成與肺血栓栓塞 79%肺栓塞患者 有腿部深靜脈血栓形成的證據 50%近端深靜脈血栓形成患者發生肺血栓栓塞 肺栓塞與深靜脈血栓形成 統屬一個疾病譜流行病學情況發病率肺血栓栓塞癥目前已成為重要的醫療疾病歐美國家：其發病率高，病死率高。 USA:心血管病中第三位，每年60萬-70萬新發；死因中第三位國內國內無確切流行病學數據國內肺血栓栓塞癥也絕非少見病，近年來其發現例數有增加趨勢阜外醫院：242例住院肺血管疾病調查，肺栓塞

3、占肺血管病第一位 流行病學情況臨床誤診與漏診情況漏診率67 假陽性率63 正確診斷率9阜外醫院資料，院外肺栓塞的誤診率為79%國外報道本病生前診斷率不到50%國內兩組尸檢報告，在90例及64例中生前作出診斷者分別為7.8%（7例）及12.5%（8例）。為什么容易誤診、漏診?癥狀體征多樣化、無特異性醫師的對此病的意識性不強確診需要特殊檢查技術 流行病學情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率2530；經治療死亡率可降至28。516例肺栓塞的治療轉歸 生存率 復發率 抗凝治療組 92% 16%非抗凝治療組 42% 55%危險因素PTE的危險因素同VTEVirchow三要素分為原發性和繼發性兩類。血流

4、淤滯高凝狀態血管內皮損傷原 發 性抗凝血酶缺乏先天性異常纖維蛋白原血癥血栓調節因子（thrombomodulin)異常高同型半胱氨酸血癥抗心磷脂抗體綜合征纖溶酶激活物抑制因子過量凝血酶原20210A基因變異因子缺乏繼發性創傷/骨折髖部骨折（50-75%）脊髓損傷（50-100%）外科手術后疝修補術（5%）腹部大手術（15-30%）冠脈搭橋術（3-9%）腦卒中（30-60%）腎病綜合征中心靜脈插管慢性靜脈功能不全吸煙妊娠/產褥期血液粘滯度增高血小板異常克隆病充血性心力衰竭（12%）急性心肌梗死（5-35%）惡性腫瘤腫瘤靜脈內化療肥胖長期制動/長期臥床長途航空或乘車旅行血栓來源下腔靜脈徑路：最多見

5、(下肢深靜脈:腘靜脈上段髂靜脈,占50%-90%;盆腔靜脈叢)上腔靜脈徑路：有增多(頸內靜脈;鎖骨下靜脈:穿刺,留置導管,靜脈內化療)右心腔病 理 栓塞部位多發多于單發, 雙側多于單側下肺多于上肺，右側多于左側 (根據Morpurgo臨床病理對照研究統計，PE發生部位分布如下：雙肺為26.77%，肺動脈主干12.67%，多發性占57.4%，單發性占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%。)病 理 肺梗死（pulmonary infartction）三重供氧：肺動脈、支氣管動脈、肺泡內氣體15%的患者出現肺梗死有基礎疾病患者病 理-肺梗死 肺泡出血 肺泡壁壞死 臨近組織水腫和不張

6、血性或漿液性胸腔積液慢性血栓栓塞性肺動脈高壓（CTEPH)Chronic thromboembolic pulmonary hypretension,CTEPH急性PTE后肺動脈內血栓未完全溶解，或PTE反復發生，出現血栓機化、肺血管管腔狹窄甚至閉塞，肺血管阻力增加，肺動脈壓力增高，右心肥厚、右心衰竭 肺泡表面活性物質減少毛細血管通透性增高肺萎陷肺水腫肺出血病理生理-呼吸生理變化反射性支氣管痙攣生物活性釋放 支氣管痙攣肺血流減少， 肺泡死腔量增大血流重新分布 通氣血流比例失調肺通氣功能肺換氣功能低氧血癥病理生理-血流動力學變化機械阻塞 神經體液因素低 氧 肺動脈 收縮肺循環阻力肺動脈高壓右室后

7、負荷 右室擴大右心功能不全 左心輸出量下降心率加快，血壓下降體循環低血壓 休克、暈厥病理生理-神經體液介質腺嘌呤、腎上腺素、組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素及FDP肺血管和氣道受體血管通透性升高肺動脈高壓 臨床癥狀癥狀（不同病例有不同的癥狀組合，均缺乏特異性）呼吸困難及氣促胸痛 心絞痛樣 胸膜炎狀咯血煩躁不安、驚恐甚至瀕死感咳嗽暈厥腹痛臨床上出現所謂“肺梗死三聯征”（呼吸困難、胸痛及咯血）者約20%特別強調 “不能解釋”的呼吸困難：仔細詢問病史，明確呼吸困難的誘因、加重、緩解方式及對治療的反應。誤診為心功能不全的患者，經強心利尿，擴血管治療仍無好轉跡象時，應進一步行血氣分析及其他各項檢查。

8、胸痛：常有持續性胸痛，患者經硝酸甘油等不能緩解疼痛。 暈厥：大面積肺栓塞導致腦供血不足時，可引起暈厥，暈厥也常常是慢性栓塞性肺動脈高壓最早的癥狀之一。一些肺栓塞以暈厥為首發癥狀，常被誤診為心源性及血管源性暈厥，個別病例甚至誤診為癲癇。如果能排除其它因素引起的暈厥，因該警惕是否存在肺栓塞。咯血體 征呼吸系統體征：呼吸急促(70%)肺部可聞及哮鳴音(5%)和/或細濕羅音(18-51%)胸腔積液的相應體征(24-30%)紫紺(11-16%)發熱(43%)循環系統體征：心動過速(30-40%)頸靜脈充盈或搏動(12%)肺動脈瓣區第二音亢進或分裂(23%)右心衰竭血壓變化甚至休克下肢DVT主要表現患肢腫

9、脹、周徑增粗、疼痛或壓痛、淺靜脈擴張、皮膚色素沉著、行走后易疲勞或腫脹加重測量雙側下肢的周徑深靜脈血栓的癥狀和體征實驗室檢查-血漿D-二聚體（疑診）交聯纖維蛋白在纖溶系統作用下產生的可溶性降解產物敏感性92%-100%，特異性40%-43%檢測結果與檢測方法有關， ELISA：500ug/L溶栓治療過程中，DD升高療效判斷指標陳舊血栓，DD不升高新舊血栓判斷特異性差，若其含量低于500g/L，可基本排除急性PTE實驗室檢查-動脈血氣分析（疑診）低氧血癥低碳酸血癥P(A-a)O2增大P（A-a）O2PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHgECG 示SIQIIITIII RBBBI導II導II

10、I導實驗室檢查-心電圖（疑診）ECG 示V1V4導T波倒置（疑診）V1V3V2V4 心電圖（疑診）SQT征V1-2 T波改變和ST段異常肺型P波完全或不完全性右束支傳導阻滯電軸右偏注意動態觀察心電圖的變化 胸部X線平片（疑診）異常率約占84%。多有異常表現，缺乏特異性肺血管紋理變細、稀疏或消失肺野局部浸潤影以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起)患側膈肌抬高胸腔積液右下肺動脈干增寬或伴截斷征肺動脈段膨隆右心室增大X-RAY FOR CHEST肺不張 透亮度增高以胸膜為基底的實變影 (Hamptons 隆起)右下肺動脈干增寬患側膈肌抬高 超聲心動圖（疑診）右心室和（或）右心房擴大右心室壁

11、運動幅度降低下腔靜脈擴張（吸氣）三尖瓣反流壓差30mmHg右心室室壁5mm室間隔左移和運動異常，室壁增厚近端肺動脈擴張，偶可發現血栓 病例-超聲心動圖 右房、右室增 大，三尖瓣關閉不 全（重度），PASP 58mmHg, LVEF70% 病例-超聲心動圖 多排CT-CTPA （確診）敏感性70-100%，特異性76-100%可顯示肺血管和栓子對段以下PE檢出率低（1）直接征象：部分充盈缺損；附壁充盈缺損；完全閉塞；“軌道征”即中心充盈缺損（縱隔窗）。（2）間接征象：楔形密度增高影；條帶狀高密度區及盤狀肺不張；中心肺動脈擴張，遠端血管分支減少或消失； 胸腔積液 增強CT肺血管成像是首選一線確診檢

12、查手段 馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內血栓膨松樣充盈缺損馬鞍征漂浮征蜂巢征心腔內血栓膨松樣充盈缺損肺 栓 塞 CTPA 診 斷 肺窗馬賽克征肺梗塞間接征象右室增大、胸腔積液MRI優點：對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較高避免了注射碘造影劑和腎功能嚴重受損孕婦有可能為將來確定溶栓方案提供依據缺點：成像時間較長受心臟搏動和呼吸運動影響分辨率低PTE重要的診斷方法典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣現象不匹配（通氣一般正常）一般可將掃描結果分為三類高度可能：其征象為至少2個或更多肺段的局部灌注 缺損而該部位通氣良好或X線胸片無異常正常或接近正常非診斷性異常：其征象介于高度可能與正常之間敏感

13、性約為9699%，特異性為91-98%核素肺通氣/灌注掃描（確診）右肺上葉、下葉與左肺呈多發性、大片放射性分布缺損區肺動脈造影為PTE診斷的參比方法敏感性約為98%，特異性為95-98%直接征象（肺動脈內造影劑充盈缺損，伴或不伴軌道征的血流阻斷）間接征象（肺動脈造影劑流動緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲）是一種有創傷性檢查，發生致命性或嚴重并發癥的可能分別為0.1%和1.5%肺栓塞肺動脈造影診斷：“ 金標準”.方法：選擇性肺動脈造影.征象：狹窄、梗阻、截斷、缺支尖 后前中基臨床檢查方法動脈血氣分析心電圖胸部X線平片超聲心動圖血漿D - 二聚體（D-dimer）：排除價值核素肺通氣/灌注掃描螺旋/

14、電子束CTPA磁共振成像（MRPA）肺動脈造影（PAA）確診方法 超聲技術：可發現95%以上的近端下肢靜脈內血栓 DVT的特定征象和診斷依據 靜脈不能被壓陷或靜脈腔內無血流信號 對腓靜脈和無癥狀的DVT，陽性率較低 MRI：對急性DVT的敏感性和特異性均達90- 100% 優勢：上肢、盆腔、無癥狀下肢血栓 放射性核素靜脈造影：無創，與肺掃描聯合進行靜脈造影：金標準深靜脈血栓的輔助檢查（尋因）股靜脈血栓下肢DVT檢查超聲檢查 深靜脈血栓的輔助檢查（尋因）放射性核素靜脈造影左下肢深靜脈中下段可見中斷現象，左右兩側均可見側支循環診斷步驟根據臨床情況疑診PTE危險因素、臨床；ECG、X線胸片D-Dim

15、er檢測超聲檢查：心臟，下肢靜脈對疑診病例合理安排進行確診檢查核素V/Q；CTPA；MRPA；PAA尋找PTE-DVT的成因和危險因素（求因）制動、創傷、腫瘤、口服避孕藥等 高危（大面積）PTE（massive PTE） 休克、低血壓病理生理標準：SBP90mmHg 或較平時下降40mmHg，持續時間15min排除其它致血壓下降原因:心律失常、低血容量解剖學標準：血栓阻塞2個肺葉 或 7個肺段臨床病死率15% 急性PTE的臨床診斷分型中危（次大面積）PTE（submassive PTE）血流動力學穩定有右心功能不全：右心功能不全；UCG：右心室功能障礙；BNP90pg/ml或NT-proBNP

16、500pg/ml心肌損傷：ECG：ST段升高或壓低，T波倒置；或臨床病死率3% 15% 低危險PTE（non-massive PTE）血流動力學穩定無右心功能不全和心肌損傷 急性PTE的臨床診斷分型CTEPH平均確診時間常需2-3年。多在出現明顯肺動脈高壓或右心衰竭時才就診。影像學肺動脈阻塞，多部位、廣泛，有鈣化傾向的團狀物右心導管靜息肺動脈平均壓25mmHgUCG：右室壁增厚 PTE的鑒別診斷冠心病 心絞痛，冠狀動脈造影 ECG、心肌酶譜肺炎 臨床癥狀，血常規，抗生素治療主動脈夾層 高血壓，疼痛劇烈、影像學檢查其他原因導致的胸腔積液 結核、腫瘤、炎癥 PTE的鑒別診斷其他原因所致的暈厥 迷走

17、反射性、腦血管、心律失常其他原因所致休克 心源性、低血容量、血容量重新分布休克CTEPH 特發性肺動脈高壓 急性PTE的治療一般處理抗凝治療溶栓治療其它治療一般處理嚴密監護R、HR、Bp、ECG、血氣大面積PTE收入RICU防止栓子再次脫落絕對臥床、避免用力、解除焦慮和驚恐胸痛：止痛劑靜注阿托品，降低迷走神經張力發熱、咳嗽等：對癥處理一般處理-呼吸循環支持治療 糾正低氧血癥：鼻導管或面罩吸氧嚴重呼衰：有創或無創機械通氣避免做氣管切開（出血）出現右心功能不全，心排血量下降血壓正常：多巴酚丁胺、多巴胺血壓下降：增大劑量，或用間羥胺、腎上腺素 抗凝治療目的：防止血栓再形成和復發藥物：普通肝素，低分子

18、肝素，華法林禁忌癥活動性出血凝血功能障礙血小板減少未控制的嚴重高血壓抗凝治療適應癥不需要溶栓的低危患者以及中危患者；溶栓患者的后續治療；高度可疑的肺栓塞患者（無抗凝禁忌）。抗凝治療是肺栓塞的基本！一般認為抗血小板藥物的抗凝作用不能滿足要求常用的抗凝藥物普通肝素低分子肝素華法林（warfarin）磺達肝奎鈉（戊糖）新型抗凝藥物：阿加曲班、達比加群酯、利伐沙班 肝素的應用方法先負荷量3000-5000 IU或按80 IU/kg靜注,然后以18 IU/kg /h持續靜滴.劑量調整：治療最初24h內：測APTT，Q4-6h，根據APTT進行劑量調整目標：APTT達到并維持正常值穩定后：測APTT，Qd

19、低分子肝素與普通肝素的抗凝作用相仿，但低分子肝素引起出血和HIT的發生率低皮下注射，無需監測APTT最初5-7d內無需監測plt，療程長達7d，開始每隔2-3d查plt低分子肝素由腎臟清除，腎功能不全，特別是肌酐清除率低于30ml/min的病例需慎用，若應用，需減量并監測血漿抗a因子活性肝素和低分子肝素副作用：血小板減少癥(HIT)，在使用肝素的第3-5d復查Plt.若較長時間使用,在第7-10d和14d復查.若Plt迅速或持續降低達30%以上,或Plt100 x109,d內plt開始恢復.出血或過量時用肝素拮抗劑魚精蛋白 華法林使用時機：肝素治療時即可開始口服初始劑量：35mg/d治療目標：

20、INR達2.0-3.0肝素需至少和華法林重疊應用4-5d， INRPT延長至1.52.5倍正常值，停用肝素監測方法：達治療水平前，每日測INR；后2周每周測23次，以后每周測1次；長期治療者，每4周測1次INR。抗凝時間：36個月副作用：出血(可用vitK治療)、血管性紫癜、皮膚壞死 肝素/低分子肝素ivgtt/H. 510天 抗凝治療同時口服華法林 3-6個月抗凝治療先肝素/低分子肝素510天，在肝素治療同時加用華法林。兩藥聯合應用至少5天，最后單用華法林抗凝治療- Xa因子拮抗劑Xa因子拮抗劑：間接Xa因子拮抗劑（磺達肝奎鈉）直接Xa因子拮抗劑 （利伐沙班）適應癥：骨科術后VTE的預防（尚

21、無治療PTE的經驗）較肝素抗凝更有效適用于：肝素誘發的血小板減少合并有血小板減少的PTE抗凝治療持續時間危險因素為一過性且可除去 栓子來源不明的首發病例 3個月復發性VTE或危險因子長期存在 6個月以上12個月以上，甚至終身溶栓治療主要適用于大面積PTE病例次大面積PTE：無禁忌癥可行溶栓，有待確定BP和右室運動均正常：不宜溶栓無肺動脈高壓的小塊肺栓塞，溶栓風險大于獲益，不應溶栓。 時間窗宜高度個體化：一般14天內， PE溶栓在診斷成立后應盡早進行主要并發癥：出血 溶栓治療 優點：（1）溶栓迅速，血液動力學和氣體交換迅速 改善；（2）清除靜脈血栓，減少復發；（3）可防止肺動脈高壓的發生；（4）

22、減少或消除血栓負荷，減少不良體液反 應對肺血管和氣道的作用。溶栓禁忌癥：活動性內出血，近期自發性顱內出血相對禁忌癥2w內大手術,分娩,器官活檢或不能壓迫止血部位的血管穿刺10d內胃腸道出血15d內的嚴重創傷1m內的神經外科或眼科手術難于控制的重度高血壓(SBp180mmHg,DBp110mmHg)3m內缺血性中風創傷性心肺復蘇PLt100 x109妊娠,SBE,嚴重肝腎功能不全,DM出血性視網膜病變,出血性疾病等大面積PTE對生命威脅極大，上述絕對禁忌癥被視為相對禁忌癥 溶栓治療藥物：尿激酶(UK） 鏈激酶(SK）重組組織型纖維蛋白原激活劑（rtPA）溶栓方案：UK：4400IU/kg，靜推1

23、0min, 2200IU/kg靜滴12小時；20000IU/kg靜滴2小時（中國）SK：25萬IU靜注30min, 10萬IU/h靜滴24hrtPA：50mg靜滴2h使用UK、SK期間勿使用肝素對rtPA溶栓時可用肝素溶栓治療結束后，應每2-4h測定一次PT或APTT，當其水平降至正常值2倍時，即重新開始規范的肝素治療溶栓后應注意對臨床及相關輔助檢查情況進行動態觀察，評估溶栓療效溶 栓 治 療溶栓治療有效的主要指標： 癥狀（呼吸困難）好轉 血流動力學（心率，血壓，脈壓）好轉 機體氧合（動脈血氣分析）改善溶 栓 治 療副反應 出血，5% 致死性出血約為1% 顱內出血，為1.2%，約半數死亡 對策

24、：溶栓前查血型、配血 規范操作，密切監測凝血常規發熱、過敏反應 DVT脫落 其它治療-肺動脈血栓摘除術適用于經積極的保守治療無效的緊急情況要求醫療單位有施行手術的條件與經驗患者應符合以下標準大面積PTE,肺動脈主干或主要分支全堵塞,不合并固定性肺動脈高壓者(盡可能通過血管造影確診)有溶栓禁忌癥者經溶栓或其他積極的治療無效者肺栓塞 經靜脈導管碎解和抽吸血栓用導管碎解和抽吸肺動脈內巨大血栓或行球囊血管成型同時還可進行局部小劑量溶栓適應癥：肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在以下情況者：溶栓和抗凝治療禁忌經溶栓或積極的內科治療無效溶栓治療前有可能發生致死性休克血栓消融術前 血栓消融術后 下肢靜脈血栓一般治療：臥床、抬高患肢、抗凝、消炎，溶栓治療暫不考慮腔靜脈濾網安置術目的： 阻止脫落的血栓上行，防止PE發生指征：（1）抗凝治療禁忌或復發者； （2）復發可能致命者。 腔靜脈濾網安置術注意事項：上肢DVT病例還可應用上腔靜脈濾器植入濾器后；如無禁忌癥，宜長期口服華法林抗凝定期復查有無濾器上血栓形成C