1、肝膽生化肝功能衰竭2一、概述肝臟 人體最大的腺體 a. 參與多種物質(zhì)的代謝b. 生物轉(zhuǎn)化 biotransformationc. 分泌 secretiond. 排泄 excretion3 * 組織構(gòu)造與化學(xué)組成特點(diǎn) (表19-1) a. 雙重血液供給,豐富的血竇 b. 兩條輸出通路(肝V、膽道) c. 豐富的酶類(lèi)(尿素、酮體、生物轉(zhuǎn)化) d. 豐富的細(xì)胞器(線(xiàn)粒體,內(nèi)質(zhì)網(wǎng))(肝A、門(mén)V)(擴(kuò)大的毛細(xì)血管)物質(zhì)交換分泌排泄保證活潑代謝功能足夠能量 合成 蛋白質(zhì)/酶 特殊代謝4第一節(jié) 肝臟在物質(zhì)代謝中的作用* 糖代謝* 脂代謝* 蛋白質(zhì)代謝* 維生素代謝* 激素代謝* 能量代謝the liver

2、roles in metabolismcarbohydrate lipidsproteinsvitaminshormoneenergy5肝臟為維持血糖濃度的恒定提供物質(zhì)根底一、糖代謝：carbohydrate metabolism體內(nèi)調(diào)節(jié)血糖平衡的機(jī)制 a. 神經(jīng) - 體液激素b. 組織器官: 肝臟最主要合成糖原分解糖原糖異生6(肝)(肝)3肝糖原合成肝糖原分解進(jìn)食后空腹使血糖濃度使血糖濃度7(己糖激酶)劇烈運(yùn)動(dòng),饑餓gluconeogenesis 肝功能受損(影響酶活性)易饑餓,易低血糖糖耐量糖異生8 一次食入大量Glc后,血糖水平波動(dòng)不大(10mM)(機(jī)體存在精細(xì)的調(diào)節(jié)血糖濃度的機(jī)制)其中

3、有肝臟的調(diào)節(jié)作用： 合成肝糖原糖耐量:9二、脂代謝: metabolism of lipids1. 消化、吸收: 膽固醇 膽汁酸 膽汁肝功能受損：“脂肪瀉2. 合成、運(yùn)輸：(1) 合成：TG、Ch/ChE、PL、酮體(2) 運(yùn)輸: VLDL、HDL(合成障礙)肝功能受損：脂類(lèi)運(yùn)輸“脂肪肝 HDL回收肝外Ch血ChVLDL103.分解：FA (FA 酮體)4.利用：甘油 (主要器官)加工三、蛋白質(zhì)代謝：metabolism of proteins1.蛋白質(zhì)合成：protein synthesis合成 自身構(gòu)造蛋白、酶11白蛋白(12g/天) 血漿蛋白各種凝血因子肝功能受損：白蛋白 A/G 、水腫

4、凝血因子 凝血障礙急性反響蛋白防御功能(抗凝系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng))12急性反響蛋白1.來(lái)源：2. 功能：應(yīng)激原 (感染、燒傷、大手術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷等)刺激后產(chǎn)生抗感染、去除壞死組織及抗損傷等常用C反響蛋白作為炎癥類(lèi)疾病活動(dòng)性指標(biāo)3. 臨床：132. 氨基酸代謝：(含豐富aa代謝酶)* 轉(zhuǎn)氨基、脫氨基、脫羧基amino acid metabolism聯(lián)合脫氨基作用大多數(shù)14(alanine transaminase ALT/GPT)ALT Glu + 丙酮酸 -酮戊二酸 + Ala肝細(xì)胞中酶，肝細(xì)胞損傷 ALT肝細(xì)胞內(nèi)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶活性較高15ab(腸肝循環(huán))腎排出 來(lái)源 去路 運(yùn)輸* 解除氨毒(肝臟特

5、有)：肝功能受損： 血氨(誘發(fā)肝性腦病的主要原因)16* 芳香族氨基酸代謝：芳香: 肝內(nèi), (支鏈: 肝外) 肝功能受損：芳香/支鏈 芳香/支鏈 = 1/3 (血中)芳香/支鏈比值：衡量肝功能是否衰竭的重要指標(biāo)173.合成含氮化合物(以氨基酸為原料)嘌呤、嘧啶(p202, p206)18肌酸(Gly, Arg, SMA)p33719乙醇胺膽堿乙醇胺, 膽堿 (Ser, SAM, p139)20四、維生素代謝1. 吸收：膽汁酸 脂溶性Vit吸收 (A,D,E,K)肝膽疾病： Vitk吸收 出血傾向肝硬化、膽道阻塞metabolism of vitamins21 VitK的生理功能： * -谷氨酸

6、羧化酶的輔酶 、 、Glu的C羧化(結(jié)合Ca2+) 羧化酶(VitK) a、 aa、a2223 維生素D3 25-OH-D3 肝功能受損: VitD3羥化障礙 肝性佝僂病3. 轉(zhuǎn)化：B1 TPPB3 NAD,NADPB6 磷酸吡哆醛泛酸 CoA2. 合成輔酶(含B族Vit)圖19-12425五、激素代謝： metabolism of hormone* 滅活激素(是調(diào)節(jié)激素作用時(shí)間和強(qiáng)度的方式)肝臟 滅活激素的主要場(chǎng)所皮膚蜘蛛痣、肝掌、面部色素沉著胰島素GSH胰島素轉(zhuǎn)氫酶(肝)滅活性激素 滅活肝功能受損： 高胰島素血癥 (低血糖)(肝)26 (1) 調(diào)節(jié)能量物質(zhì)的吸收： * G、aa 腸道 門(mén)靜

7、脈 肝 * 膽汁酸(肝合成,分泌) 脂肪消化吸收 (2) 調(diào)節(jié)能量物質(zhì)代謝： * 糖代謝: 合成,分解,異生 調(diào)節(jié)血糖濃度 六、 能量代謝： metabolism of energy(調(diào)節(jié)作用)(+)(重要能源)27* 脂代謝: 酮酸(來(lái)自aa), 葡萄糖(少見(jiàn)), 酮體(未見(jiàn))脂肪* 肝臟自身利用能源的特點(diǎn)： 動(dòng)用脂肪合成酮體 糖 脂肪(供能充足時(shí))血液合成脂肪(脂肪組織)(VLDL)(VLDL)脂肪酸脂肪脂肪酸酮體分泌葡萄糖(肝)甘油 (來(lái)自脂肪)28七、水、電解質(zhì)及酸堿平衡嚴(yán)重肝功能不全水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂1.水腫(肝性水腫)：早期 腹水形成加重 尿量,下肢浮腫29* 白蛋白膠體滲透

8、壓機(jī)制:* 肝功能不全門(mén)V壓力毛細(xì)血管壓力* 醛固酮、抗利尿激素* 出現(xiàn)肝腎綜合癥 水腫加劇通透性水、電解質(zhì)及蛋白質(zhì)滲入腹腔(門(mén)V分布區(qū)域)30(右心房體循環(huán))下腔靜脈肝功能不全門(mén)V壓力毛細(xì)血管壓力(門(mén)V分布區(qū)域)通透性水、電解質(zhì)蛋白質(zhì)滲入腹腔312. 低血鈉癥: * 抗利尿激素活性腎小管重吸收水3. 低血鉀癥: 醛固酮尿鉀排出4. 堿中毒:嚴(yán)重肝功能不全(低氧癥, 貧血)過(guò)度換氣呼吸性堿中毒32 肝糖原合成/分解(肝內(nèi))鈉、鉀代謝密切相關(guān) 肝糖原合成: 需鉀離子參與 肝糖原分解: 需鈉離子參與治療糖尿病時(shí)，需補(bǔ)充鉀鹽 33 第二節(jié)肝臟的生物轉(zhuǎn)化作用 一、定義: 外源性非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) (藥物、毒物

9、、致癌物) *內(nèi)源性非營(yíng)養(yǎng)物質(zhì) (激素、神經(jīng)遞質(zhì)、 胺類(lèi)、NH3、膽紅素) * 不能構(gòu)成細(xì)胞原料,不供能,有毒性 肝酶極性 尿, 膽汁排出毒性34二、反響類(lèi)型第一相反響：經(jīng)氧化/復(fù)原/水解直接改變代謝物基團(tuán)/使之分解(極性第二相反響：結(jié)合極性更強(qiáng)物質(zhì)(GA/H2SO2)溶解度(進(jìn)一步增加極性,掩蓋有毒基團(tuán))35舉例： p363乙酰膽堿:非那西汀:皮質(zhì)醇:血紅素 *第一相 水解 *第一相 氧化 第二相 結(jié)合(GA) *第一相 復(fù)原 第二相 結(jié)合(GA) *第一相 復(fù)原 第二相 結(jié)合(GA)(P368, 第三節(jié)) 結(jié)合膽紅素:36三、生物轉(zhuǎn)化意義:排出(膽汁,尿液)氧化,復(fù)原 水解,結(jié)合機(jī)體具有改

10、造(內(nèi),外)非營(yíng)養(yǎng)性物質(zhì)的能力1. 生理解毒(大多數(shù))藥物 ,毒物2致毒、致癌(少數(shù))生物活性溶解度毒性371. 藥物誘導(dǎo) 轉(zhuǎn)化 是導(dǎo)致耐藥性的原因之一四、影響生物轉(zhuǎn)化的因素長(zhǎng)期服用苯巴比妥微粒體加單氧酶合成 藥物抑制 轉(zhuǎn)化保泰松雙香豆素類(lèi)藥物代謝(出血)(-)保泰松 + 雙香豆素抗凝(p341)382. 年齡： 新生兒轉(zhuǎn)化能力低3. 肝臟疾病 轉(zhuǎn)化老年人： 生物轉(zhuǎn)化能力無(wú)明顯改變(肝血流量和腎廓清速率藥物半衰期延長(zhǎng))39 膽色素(bile pigments): 鐵卟啉 膽綠素 膽紅素(80%Hb) 腸道oFe2+第三節(jié) 膽色素代謝鐵卟啉化合物(Hb,Mb,Cytc等)在體內(nèi)分解代謝時(shí)所產(chǎn)生的

11、各種物質(zhì)的總稱(chēng)膽素族膽色素原族4041* 膽紅素生成* 膽紅素在血中運(yùn)輸* 膽紅素在肝細(xì)胞中代謝 (攝取、結(jié)合、排泄)* 膽紅素在腸中變化及腸肝循環(huán)42一、 膽紅素生成單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)衰老RBC識(shí)別,吞噬(1 - 2108/天)釋放Hb: 6g/天4分子血紅素/Hb(肝,脾,骨髓)(珠蛋白 + 血紅素)(鐵卟啉)43 Hb 血紅素(鐵卟啉) 膽綠素 珠蛋白血紅素加氧酶COFe3+膽綠素復(fù)原酶NADPH+H+NADP+親水在內(nèi)疏水在外(親脂性)膽紅素(單-巨,微粒體)(圖18-2)(250-350mg/天)44-次甲基橋(=CH-) 血紅素(親脂性)質(zhì)45二、 膽紅素在血中運(yùn)輸親水在內(nèi)，疏水在

12、外(親脂性)(圖18-3)膽紅素 (血液)+Alb/1膽紅素-Alb(溶解度 ) 46血液： 膽紅素-白蛋白 未結(jié)合膽紅素 (游離, 間接)(可逆結(jié)合)競(jìng)爭(zhēng)抑制劑: 磺胺、水楊酸、脂肪酸(競(jìng)爭(zhēng)與白蛋白結(jié)合)意義：(1) 有利于運(yùn)輸膽紅素正常值： 1.71M ( 肝攝取、結(jié)合和排泄血漿未結(jié)合膽紅素* 溶血性黃疸 (最常見(jiàn))* 非溶血性黃疸(少見(jiàn)) (表18-2)(二) 黃疸的種類(lèi)及產(chǎn)生原因：hemolytic jaundice 6767 10-20%腸道重吸收尿尿80-90%體循環(huán)(少量)尿水解復(fù)原(膽紅素生成)(運(yùn)輸)(處理)(腸中變化 及排泄).UDPGA轉(zhuǎn)移酶糞682.肝細(xì)胞性黃疸(1)肝

13、攝取、運(yùn)載功能肝對(duì)膽紅素?cái)z取、運(yùn)載、結(jié)合障礙不易與Alb解離，不易過(guò)肝細(xì)胞膜，Y、Z蛋白Gilbert綜合癥：hepatocellular jaundice Y缺乏(輕)， Y和酶缺乏(重)69 10-20%腸道重吸收尿尿80-90%體循環(huán)(少量)尿水解復(fù)原(膽紅素生成)(運(yùn)輸)(處理)(腸中變化 及排泄).UDPGA轉(zhuǎn)移酶糞70(2)肝結(jié)合膽紅素的能力UDPGA轉(zhuǎn)移酶活性/缺乏結(jié)合膽紅素(未結(jié)合) 新生兒生理性黃疸 先天性黃疸 哺乳性黃疸母乳中含抑制UDPGA轉(zhuǎn)移酶的物質(zhì)UDPGA轉(zhuǎn)移酶基因突變，如Crigler-Najjar綜合癥UDPGA轉(zhuǎn)移酶活性低結(jié)合膽紅素(未結(jié)合)71肝對(duì)結(jié)合膽紅素

14、的排泄障礙3. 肝后性黃疸obstructive jaundice 10-20%腸道重吸收尿尿80-90%體循環(huán)(少量)尿水解復(fù)原.糞(血結(jié)合膽紅素)7272重氮試劑反響肝前性黃疸(溶血性黃疸) 生成過(guò)多肝細(xì)胞性黃疸 處理障礙(攝取、運(yùn)載、結(jié)合)肝后性黃疸(阻塞性黃疸) 排出受阻結(jié)合73 10-20%腸道重吸收尿尿80-90%體循環(huán)(少量)尿水解復(fù)原(膽紅素生成)(運(yùn)輸)(處理)(腸中變化 及排泄).UDPGA轉(zhuǎn)移酶糞74第四節(jié) 膽汁與膽汁酸鹽一、膽汁種類(lèi)和組成膽汁: 肝細(xì)胞分泌的液體肝膽汁: 水分多、透明、偏堿性(1升/天)膽囊膽汁：經(jīng)膽囊濃縮后，水分少比重1,黃褐色/金黃色，有苦味 10-

15、20%肝膽汁體積75 蛋白質(zhì)磷酸酶脂類(lèi)無(wú)機(jī)鹽膽紅素藥物、毒物、染料排泄物固體物質(zhì)水膽汁成分膽汁酸(鹽) 50%76二、膽汁的功能消化液(膽汁酸)： 乳化脂肪排泄液：排泄代謝產(chǎn)物(如膽紅素)、外源性物質(zhì)中和胃酸、刺激腸蠕動(dòng) 抑制腸道細(xì)菌生長(zhǎng)77三、膽汁酸的代謝與功能1. 膽汁酸的分類(lèi)(按原料及生成部位)： 初級(jí)膽汁酸 * 游離膽汁酸(膽固醇,肝細(xì)胞)* 結(jié)合膽汁酸(甘氨/牛磺酸) 次級(jí)膽汁酸 * 游離膽汁酸(初級(jí),腸道)* 結(jié)合膽汁酸(甘氨/牛磺酸)782. 膽汁酸的種類(lèi) 初級(jí)膽汁酸(膽固醇,肝細(xì)胞)初級(jí)游離膽汁酸初級(jí)結(jié)合膽汁酸 (甘氨酸/牛磺酸)* 膽酸* 鵝脫氧膽酸* 甘氨膽酸* 牛磺膽酸*

16、 甘氨鵝脫氧膽酸* 牛磺鵝脫氧膽酸79次級(jí)膽汁酸(初級(jí),腸道)次級(jí)游離膽汁酸次級(jí)結(jié)合膽汁酸 (甘氨酸/牛磺酸)* 脫氧膽酸* 石膽酸* 甘氨脫氧膽酸* 牛磺脫氧膽酸* 甘氨石膽酸* 牛磺石膽酸803.構(gòu)造特點(diǎn) (圖18-9)24C 類(lèi)固醇酸7位“-OH(初級(jí)有,次級(jí)無(wú)) 17碳含5碳羧基81777717242477初級(jí)游離膽汁酸次級(jí)游離膽汁酸初級(jí)結(jié)合膽汁酸824. 膽汁酸生物合成(1) 初級(jí)膽汁酸生物合成原料：膽固醇部位：肝關(guān)鍵酶：7-羥化酶(2) 次級(jí)膽汁酸生物生成原料：初級(jí)膽汁酸部位：小腸、大腸生成：經(jīng)腸菌作用, 7位脫羥基(圖18-10)(肝細(xì)胞含合成 膽汁酸的酶系)83膽酸鵝脫氧膽酸*

17、 膽酸* 鵝脫氧膽酸* 甘氨膽酸* 牛磺膽酸* 甘氨鵝脫氧膽酸* 牛磺鵝脫氧膽酸初級(jí)游離膽汁酸初級(jí)結(jié)合膽汁酸* 脫氧膽酸* 石膽酸* 甘氨脫氧膽酸* 牛磺脫氧膽酸* 甘氨石膽酸* 牛磺石膽酸次級(jí)游離膽汁酸次級(jí)結(jié)合膽汁酸84(3) 調(diào)節(jié)： 膽汁酸本身: 負(fù)反響抑制7-羥化酶 甲狀腺激素: (+)7-羥化酶,膽汁酸合成甲亢: 血膽固醇甲減: 血膽固醇85膽酸鵝脫氧膽酸865. 膽汁酸的生理功能： * 強(qiáng)乳化劑(立體構(gòu)象:親水面-疏水面) 參與脂類(lèi)消化吸收* 調(diào)節(jié)膽固醇代謝脂類(lèi) 微團(tuán)膽汁酸圖18-11(乳化)87881.腸肝循環(huán)：膽囊內(nèi)膽汁酸: 3 - 5g實(shí)際需要: 12-32g/天生理情況下:

18、2 4次循環(huán)/飯后進(jìn)入腸道 膽汁酸(圖18-12)經(jīng)門(mén)V95%重吸收肝排入腸道四. 膽汁酸的腸肝循環(huán)及意義2.意義：有限的膽汁酸發(fā)揮最大的乳化作用89結(jié)合型膽汁酸游離型膽汁酸* 消膽胺: 使膽汁酸重吸收 , 血膽固醇90五、膽汁代謝障礙：肝功能 肝內(nèi)膽汁淤積和高膽紅素血癥膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)和排泄膽汁成分淤積肝內(nèi)、反流入血黃疸和瘙癢(膽汁酸、膽紅素)91脂類(lèi)和脂溶性Vit吸收腸吸收內(nèi)毒素膽汁分泌內(nèi)毒素 血癥腸菌繁殖92肝 功 能 衰 竭h(yuǎn)epatic failure93肝臟具有很強(qiáng)的代償功能和再生能力嚴(yán)重致肝損害因素長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)作用肝臟構(gòu)造改變功能障礙(變性、壞死、纖維化、硬化) (黃疸、出血、腹水、肝性腦

19、病、肝腎綜合癥)肝功能不全94以維持肝臟的正常功能代償：局部肝細(xì)胞被破壞剩余正常細(xì)胞代償性增生再生： 局部肝臟被切除可恢復(fù)到原來(lái)大小 * 心臟、大腦細(xì)胞很難恢復(fù) * 保證了人體生理活動(dòng)需要 * 無(wú)自覺(jué)病癥，甚至指標(biāo)正常 兩重性：延誤治療* 鼠肝切除75%,3周恢復(fù)原來(lái)大小 * 人類(lèi)肝局部切除后4個(gè)月恢復(fù) 95一、肝功能衰竭的定義：肝功能不全的晚期，以肝性腦病、肝腎綜合癥為主要特征。急性： 起病急、進(jìn)展快、死亡率高慢性： 病程長(zhǎng)、進(jìn)展緩慢、呈遷延性起病、 進(jìn)展、 預(yù)后96二、肝功能不全的病因感染： 肝炎病毒藥物： 抗結(jié)核藥、抗腫瘤藥、麻醉藥酒精： 乙醇乙醛乙酸CO2+ H20 (乙醇及其代謝產(chǎn)物

20、)遺傳: 酶缺陷物質(zhì)代謝紊亂中毒: 化學(xué)毒物 (職業(yè)和環(huán)境) (吸收快，代謝、排泄慢)N-二甲基亞硝胺97三、肝功能不全的表現(xiàn)(一)物質(zhì)代謝障礙 (二)膽汁代謝障礙 (三)凝血功能障礙 (四)生物轉(zhuǎn)化功能障礙 (五)免疫功能障礙 (六)水、電解質(zhì)及酸堿失衡(七)器官功能障礙: 中樞神經(jīng)、 泌尿系統(tǒng)(肝性腦病)(肝腎綜合癥)肝功能衰竭的主要特征98四、肝性腦病(一) 定義：嚴(yán)重急/慢性 肝功能不全大量毒性代謝產(chǎn)物集聚體內(nèi)經(jīng)血循環(huán)入腦中樞神經(jīng)功能障礙臨床：以意識(shí)障礙為主的一系列神經(jīng)精神病癥，最終出現(xiàn)昏迷(晚期)99內(nèi)源性 (嚴(yán)重肝功能障礙)外源性 (門(mén)V高壓門(mén)V側(cè)支循環(huán))爆發(fā)性 肝炎肝細(xì)胞 死亡失

21、代償代謝毒物去除障礙中樞神經(jīng)功能紊亂進(jìn)入門(mén)V的 腸道毒物體循環(huán)入腦繞過(guò)肝分流(二)分類(lèi)：(急性重癥肝炎)10010012345(右心房體循環(huán))下腔靜脈門(mén)V高壓腸道毒物無(wú)法入肝側(cè)支循環(huán)中樞神經(jīng)(門(mén)V及附屬分支 無(wú)瓣膜)(門(mén)V與腔V之間，有廣泛側(cè)支吻合)101致病原因起病情況門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)形成102(三)分期： 四期各期肝性腦病的特點(diǎn)撲翼樣震顫肌張力生理反射病理反射意識(shí)障礙103(四) 發(fā)病機(jī)制：1.氨中毒學(xué)說(shuō)：* 60-80%肝硬化及肝性腦病患者血氨* 降氨治療 肝性腦病病癥明顯緩解104血氨增高原因： 去除缺乏：(尤以肝去除障礙為主)肝功能 障礙能量代謝障礙酶活性底物缺乏腸道氨 體循環(huán)直接進(jìn)(

22、鳥(niǎo)氨酸循環(huán)中)(尿素合成血氨)影響鳥(niǎo)氨酸循環(huán)105 生成過(guò)多：(尤以腸道增多為主) 肝硬化腸粘膜 受損膽汁分泌門(mén)V高壓消化、吸收、 排空障礙 膽汁酸抑制作用aa氧化酶細(xì)菌繁殖 尿素酶(肝硬化后)NH3腸道106(右心房體循環(huán))下腔靜脈107* 腸道呈低pH時(shí)：NH3 + H+NH4 (糞排出)* 尿液呈低pH時(shí)： NH3 + H+ NH4 (尿排出)肝功能障礙： 腸道pH 、尿液pH對(duì)血氨影響呼吸性/代謝性堿中毒108氨對(duì)腦的毒性作用：(1)干擾腦細(xì)胞的能量代謝抑制丙酮酸脫氫酶乙酰輔酶A-酮戊二酸谷氨酸+ NH3NADH能量谷氨酸 + NH3 + ATP 谷氨酰胺109(2)使腦內(nèi)興奮性和抑制

23、性神經(jīng)遞質(zhì)失衡(3)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜血氨Ach、Glu GABA、Gln血氨干擾鈉泵與K+競(jìng)爭(zhēng)(興奮)(抑制)神經(jīng)細(xì)胞興奮性異常干擾神經(jīng)傳導(dǎo)中樞神經(jīng)功能障礙1102. 假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)：* 20%肝昏迷患者血氨正常* 爆發(fā)性肝炎病人血氨水平與臨床表現(xiàn)無(wú)關(guān)，降氨無(wú)效(1) 形成：苯丙氨酸酪氨酸(腸菌)脫羧酶苯乙胺酪胺腦苯乙醇胺 (類(lèi)似去甲)羥苯乙醇胺 (類(lèi)似多巴胺)(嚴(yán)重肝功能障礙缺乏)單胺氧化酶肝分解羥化酶111(2) 致病作用：去甲腎上腺素 多巴胺 ：維持大腦皮質(zhì)的興奮性(清醒狀態(tài))假設(shè)被假性神經(jīng)遞質(zhì)取代昏睡、昏迷多巴胺： 調(diào)節(jié)肢體精細(xì)運(yùn)動(dòng)假設(shè)被取代肢體運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)障礙(撲翼樣震顫)去甲腎上腺素

24、被取代小動(dòng)脈 擴(kuò)張外周阻力 腎臟血流量腎功能 不全1123. 氨基酸失衡學(xué)說(shuō)：(1) 原因：芳香/支鏈 = 1/3 肝功能衰竭: 比值(2) 致病作用：比值 芳香氨基酸進(jìn)入腦組織苯乙醇胺 羥苯乙醇胺 (假性神經(jīng)遞質(zhì))(假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)的補(bǔ)充和開(kāi)展)1134. -氨基丁酸(GABA)學(xué)說(shuō):(1) 原因：谷氨酸(腸菌)脫羧酶GABA門(mén)靜脈肝中去除肝功能障礙血GABA 血腦屏障對(duì)GABA通透性?xún)?nèi)環(huán)境 紊亂中樞神經(jīng)GABA受體114(2)毒性作用：*安定和巴比妥類(lèi)藥物誘發(fā)肝性腦病增強(qiáng)GABA效應(yīng)GABA 抑制性神經(jīng)遞質(zhì)尚無(wú)一種機(jī)制能圓滿(mǎn)解釋所有肝性腦病的發(fā)生機(jī)制115上消化道出血 (血氨；血容量、血壓、低血氧肝、腦功能障礙)堿中毒 (肝功能不全呼吸/代謝性堿中毒) 感染 (加重肝損傷; 機(jī)體分解代謝血氨)腎功能障礙 (體內(nèi)有毒物質(zhì)累積誘發(fā)肝性腦病)高蛋白飲食鎮(zhèn)靜劑 (增強(qiáng)GABA的抑制效應(yīng))(五)肝性腦病的誘發(fā)因素：116117(1) 消除誘因 預(yù)防上消化道出血 控制蛋白質(zhì)的攝入量 糾正堿中毒 防止便秘 (使腸道對(duì)有毒物質(zhì)吸收)