1、餐飲服務(wù)單位食品平安自查自評(píng)表 TOC o 1-5 h z 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：電話：.食品平安管理員：電話：當(dāng)年度第次自查自查工程序號(hào)自查情況自查不符合 項(xiàng)說(shuō)明整改情況（包括整改 時(shí)間、措施、完成情 況等）許可管理1持有有效食品經(jīng)營(yíng)許 可證（小餐飲經(jīng)營(yíng)許可證）， 許可證及其它食品平安信 息在店堂醒目處公示。是口否有待完善按許可工程經(jīng)營(yíng)口是口否口有待完善平安體系3建立健全食品平安管 理組織和制度是口否有待完善明確餐飲服務(wù)單位的 法定代表人（負(fù)責(zé)人）為食 品平安主體責(zé)任人是口否有待完善5支配備食品平安管理員 并持有相關(guān)證明是口否有待完善人員管理6支從事接觸直接入口食 品工作的從業(yè)人員持有有 效

2、健康證明口是口否有待完善7定期進(jìn)行食品平安培 訓(xùn)，記錄保存完整是口否有待完善8每天開(kāi)展晨檢并做好 記錄口是口否有待完善9個(gè)人衛(wèi)生符合要求，無(wú) 留長(zhǎng)指甲、佩帶飾物上崗。口是口否有待完善場(chǎng)所設(shè)備10布局流程、經(jīng)營(yíng)條件未 擅自改變是口否有待完善11是否采用透明玻璃隔 斷（矮柜隔斷）或視頻等方 式，將餐飲服務(wù)關(guān)鍵部位與 環(huán)節(jié)進(jìn)行展示，設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)正 常。是口否有待完善12三防設(shè)施齊全，無(wú)鼠 跡、嶂螂或蒼蠅等害蟲(chóng)是口否有待完善13通風(fēng)排煙設(shè)施有效運(yùn) 轉(zhuǎn)，通風(fēng)排煙設(shè)施無(wú)明顯污 垢。是口否有待.完善14地面、墻面、頂面材料 符合要求，無(wú)破損、積垢、 霉斑等現(xiàn)象。口是口否有待完善15場(chǎng)所環(huán)境干凈、整潔、 無(wú)積水，

3、物品擺放整齊。口是口否有待完善16定期對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行 維護(hù)，并做好記錄，保持設(shè) 施設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)。口是口否有待完善17自行建立檢驗(yàn)室的，按 照檢驗(yàn)規(guī)程操作，并做好檢 驗(yàn)記錄。口是口否口有待完善專(zhuān)間或?qū)?用操作場(chǎng) 所管理18入口處按要求設(shè)立預(yù) 進(jìn)間或洗手、消毒、干手設(shè) 施，設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正常。水龍頭 非手動(dòng)式。墻裙鋪設(shè)到頂， 無(wú)明溝。地漏帶水封，專(zhuān)間 門(mén)自動(dòng)關(guān)閉。口是口否口有待完善19安裝獨(dú)立空調(diào)，有溫度 計(jì)，溫度控制25度以下。是口否有待完善20未經(jīng)清洗、加工、脫包 食品及原料不進(jìn)入專(zhuān)間。直 接接觸成品的用水加裝凈 水設(shè)施，運(yùn)轉(zhuǎn)正常，濾芯及 時(shí)更換，記錄完整。口是口否有待完善21是否做到“五專(zhuān)”（專(zhuān)

4、人加工、專(zhuān)室制作、專(zhuān)用工 具容器、專(zhuān)用消毒設(shè)施和專(zhuān) 用冷藏設(shè)施），設(shè)施運(yùn)轉(zhuǎn)正 常。口是口否口有待完善22安裝空氣消毒設(shè)施，規(guī) 范使用并做好消毒記錄。廢口是口否棄物容器蓋子為非手動(dòng)式， 垃圾及時(shí)清理。口有待完善加工制作23設(shè)有蔬菜、肉禽類(lèi)、水 產(chǎn)類(lèi)專(zhuān)用清洗池或設(shè)施并 按要求分類(lèi)清洗。口是口否口有待完善24加工制作原料、半成 品、成品的刀具、砧板等工 具，及盛放食品的瓢盆等容 器有明顯區(qū)分標(biāo)識(shí)，并分類(lèi) 分開(kāi)使用。口是口否口有待完善25配置專(zhuān)用食品留樣冷 藏設(shè)施，按要求規(guī)范留樣， 并做好記錄。口是口否口有待完善26食品燒熟煮透，配備中 心溫度計(jì)。口是口否口有待完善27餐廚廢棄物交給有資 質(zhì)單位處置，

5、有索證資料、 協(xié)議、回收記錄。是口否有待完善食品添加 劑及“四 自“食品28支做到“五專(zhuān)”管理，不超范 圍、不超劑量使用食品添加 劑。使用的食品添加劑及時(shí) 向監(jiān)管部門(mén)備案。是口否有待完善29“四自“食品（自制飲 料、自制調(diào)味品、自制火鍋 底料和自制糕點(diǎn)）在店堂醒口是口否有待完善目處或菜單上公示配料表。消毒保潔30支配備餐用具專(zhuān)用清洗 池、消毒和保潔設(shè)施，數(shù)量 滿(mǎn)足經(jīng)營(yíng)需要。是口否口有待完善31消毒保潔設(shè)施是否正 常運(yùn)轉(zhuǎn)。是口否口有待完善32保潔設(shè)施密閉、清潔、 未存放其它物品，標(biāo)識(shí)明 顯。口是口否口有待完善采購(gòu)貯存33做好食品、食品添加 劑、食品相關(guān)產(chǎn)品采購(gòu)索證 索票工作，索證索票資料齊 全并

6、保存完好。口是口否有待完善34進(jìn)行進(jìn)貨查驗(yàn)并做好 記錄臺(tái)賬。口是口否口有待完善35是否采購(gòu)禁止生產(chǎn)經(jīng) 營(yíng)食品是口否口有待完善36定期檢查庫(kù)存食品，及 時(shí)清理變質(zhì)、過(guò)期食品口是口否口有待完善37貯存散裝食品標(biāo)明食 品名稱(chēng)、生產(chǎn)日期、保質(zhì)期 等內(nèi)容口是口否口有待完善38食品存放離地離墻，有 毒有害等物品與食品不混口是口否放。口有待完善39原料、半成品、成品分 開(kāi)分類(lèi)存放，蔬菜、肉類(lèi)、 水產(chǎn)類(lèi)食品分開(kāi)分類(lèi)存放。口是口否口有待完善檢驗(yàn)運(yùn)輸 （適用中央廚房和 集體用餐 配送單位）40按要求設(shè)置與加工制 作的食品品種相適應(yīng)的檢 驗(yàn)室或委托有資質(zhì)機(jī)構(gòu)代 行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)室設(shè)施及檢測(cè) 工程符合要求。口是口否口有待完善41設(shè)立檢驗(yàn)室的配備與 檢驗(yàn)工程相適應(yīng)的檢驗(yàn)設(shè) 施、設(shè)備和經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的檢 驗(yàn)人員。口是口否口有待完善42配備留樣專(zhuān)用容器和 冷藏設(shè)施，以及留樣管理人 員是口否口有待完善43支配送食品的標(biāo)識(shí)標(biāo)簽、 儲(chǔ)存、運(yùn)輸?shù)确弦蟆？谑强诜窨谟写晟破渌马?xiàng)44未制售禁止制售的高 風(fēng)險(xiǎn)食品品種口是口否有待完善45有無(wú)其它有礙食品安 全的行為口是口否口有待完善自查結(jié)論（可另附頁(yè)）日期:年 月 日日期：備注：1、打“”為關(guān)