1、精準醫學時代的腫瘤療效評價標準傳統療效評估以腫瘤大小變化為標準20世紀70年代，通常以影像檢查或體檢等腫瘤評估方法測得的客觀緩解率為依據批準抗腫瘤藥物上市11980年，WHO評估傳統細胞毒性的化療藥物，是以腫瘤大小為標準2隨后，實體瘤療效評估小組制定用腫瘤大小評估抗腫瘤藥物療效的指導原那么(RECIST)31. Guidance for Industry Clinical Trial Endpoints for the Approval of Cancer Drugs and Biologics.2. Miller AB,et al.Cancer. 1981 Jan 1;47(1):207-1

2、4.3. Therasse P,et al.J Natl Cancer Inst. 2000 Feb 2;92(3):205-16.Twombly R.J Natl Cancer Inst. 2006;98(4):232-4. Mark Ratain芝加哥大學腫瘤學家if tumor change is the only criterion used in phase II testing, then effective agents such as Herceptin (trastuzumab), Tarceva (erlotinib), and Avastin (bevacizumab)

3、would never have been approved because of their fairly low response rate of about 10%如果腫瘤大小是唯一的標準，那么僅有10%反響率的靶向抗腫瘤藥物根本無法獲批準內 容傳統的療效評估標準WHO/RECIST基于解剖影像學CT/MRI間質瘤的Choi標準腎癌的MASS標準肝癌的EASL和mRECIST標準非小細胞肺癌的空洞樣改變測量標準基于代謝核醫學PET/CT結合PET的PERCIST標準淋巴瘤的Cheson標準免疫相關療效評估標準immune-related Response Criteria, irRCWH

4、O和RECIST的比較Miller AB,et al.Cancer. 1981 Jan 1;47(1):207-14Therasse P,et al.J Natl Cancer Inst. 2000 Feb 2;92(3):205-16RECIST：Response Evaluation Criteria In Solid TumorsTherasse P,et al.J Natl Cancer Inst. 2000;92(3):205-16Eisenhauer EA, et al. Eur JCancer. 2021;45(2) :228-47持續血管生成是腫瘤生長開展的前提Hanahan

5、D, et al. Cell,2021;144(5):646-7持續的VEGF高表達導致新生血管生成Folkman. In: DeVita, Hellman, Rosenberg, eds. Cancer: Principles & Practice of OncologyVEGFVEGFbFGFTGFb-1VEGFbFGFTGFb-1PIGFVEGFbFGFTGFb-1PIGFPD-ECGFVEGFbFGFTGFb-1PIGFPD-ECGFPleiotrophin抗腫瘤血管生成作用于腫瘤微環境，與抗增殖藥機制不同Folkman. In: DeVita, Hellman, Rosenberg,

6、 eds. Cancer: Principles & Practice of Oncology受體酪氨酸激酶抑制劑(TKIs)(瑞格非尼, 舒尼替尼, 索拉非尼, 帕唑帕尼， 凡德他尼, 阿帕替尼法米替尼)抗VEGFR MAbs (雷莫蘆單抗)信號傳導RRKKVEGF抗VEGF MAbs (貝伐珠單抗)可溶性受體(VEGF Trap, 阿柏西普) VEGFRVEGFEGFRRASRAFMEKMAPKAktPI3K細胞增殖細胞存活作用于腫瘤微環境 vs 直接作用于腫瘤細胞Faivre S, et al. Nature Review Drug Discovery 2007;6:734-745抗細胞

7、增殖腫瘤直徑縮小抗血管生成除直徑變化還有密度減低分子靶向治療后的腫瘤變化病灶尺寸縮小病灶血供降低，無論尺寸有無顯著性變化病灶穩定或縮小，但伴有空洞無論病灶是否縮小，出現囊性變無論尺寸是否改變，出現瘤內出血基于解剖影像學CT/MRI伊馬替尼治療后的間質瘤變化Choi H, et al. J Clin Oncol 2007;25:1753-9Choi標準Choi H, et al. J Clin Oncol 2007;25:1753-9 療效 CHOI評價指標CT評價Hu值(腫瘤密度)的變化 CR所有可測量病灶和不可測量病灶全部消失，無新病灶 PR腫瘤最長徑之和縮小10%，或腫瘤密度下降(Hu)1

8、5%，無新病灶 SD非CR/PR/PD ，腫瘤相關癥狀無加重 PD腫瘤最長徑之和增加10%，或腫瘤密度 (Hu)改變不符合PR標準；出現新病灶；瘤內新生結節或原瘤內新生結節體積增加PET的價值Choi H. Oncologist 2021;13:4-7CT上腫瘤尺寸的變化cmCT上腫瘤密度的變化HU18FDG-PET上平均糖代謝，最大標準攝取值變化SUVmax舒尼替尼治療后的腎癌肝轉移變化MASS標準Smith AD, et al. AJR 2021;194:1470-1478療效 MASS標準良好緩解Favorable Response未出現新病灶；并包括下列任何一項：1. 腫瘤大小縮小20

9、%2. 一個或多個實質性腫瘤病灶發生中心壞死或密度降低40%中等緩解Intermediate Response不符合良好緩解或緩解不良的標準緩解不良Unfavorable Response符合以下任一標準：1. 腫瘤大小增大20%，且不伴有腫瘤中心壞死或密度降低2. 新發轉移灶，腫瘤中心變實，或治療前密度較低無增強的病灶出現密度升高MASS = Morphology形態, Attenuation衰減, Size尺寸, Structure構造MASS標準和RECIST標準的比較Smith AD, et al. AJR 2021;194:1470-1478PFS：RECIST標準下，PR與SD患者

10、無差異MASS標準和RECIST標準的比較Smith AD, et al. AJR 2021;194:1470-1478索拉非尼治療后的肝癌變化肝癌經抗血管生成治療后的變化基線治療后BFBV大小及密度EASL標準EASL = European Association for the Study of the LiverBruix J, et al. J Hepatol 2001;35:421-30mRECIST標準AASLD-JNCI指南推薦：AASLD美國肝臟疾病研究協會 JNCI 美國國立癌癥研究所雜志mRECIST標準以“存活腫瘤作為評估對象：動態CT或MRI時動脈期顯示造影劑攝取的病灶

11、。RECISTmRECISTCR所有目標病灶消失所有目標病灶動脈期增強顯影均消失PR基線病灶長徑總和縮小30%目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和縮小30%SD縮小未達PR或增加未到PD縮小未達PR或增加未到PDPD病灶長徑總和增加20%或出現新病灶目標病灶（動脈期增強顯影）的直徑總和增加20%或出現新病灶Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2021 ;30(1):52-60不同測量方式的區別Lencioni R, et al. Semin Liver Dis.2021 ;30(1):52-60 平掃期 動脈期 門靜脈期 該病灶不應選為靶病灶The lesio

12、n does not show typical vascular pattern: it does not appear as a clear-cut hypervascular mass in the arterial phase.mRECIST：肝內靶病灶選擇RECIST標準 vs mRECIST標準治療前治療后 RECIST = SD mRECIST = CRRECIST標準 vs mRECIST標準治療前治療后 RECIST = PD mRECIST = CRRECIST標準 vs mRECIST標準治療前治療后 RECIST = SD mRECIST = PR采用mRECIST標準評

13、估TACE療效RECISTmRECIST比較RECIST 、mRECIST在TACE治療中晚期HCC療效評估中的作用N=83Gillmore R, et al. J Hepatol.2021;55(6):1309-16更能準確評估ORRmRECIST標準評價靶向藥物療效2021 Gastrointestinal Cancers Symposium比較RECIST 、mRECIST在索拉非尼治療晚期HCC療效評估中的作用更能準確評估ORRmRECIST療效評估與靶向藥物治療后的生存預后Julien Edeline,et al. Cancer 2021;118:147-56以mREICST標準評估

14、為 ORR的患者預后明顯好于SD/PD病人中位OS為：18.2個月vs 7.7個月，N=53以REICST標準評估為SD的42名； 以mRECIST標準評估為ORR 11名，SD 29名，PD 2名 OSmREICST標準OSREICST標準For patients with HCC, mRECIST should be used for the standard assessment of treatment efficacy, particularly in patients who are receiving antiangiogenic drugs.2021 EASL/EORTC 臨床

15、實踐指南J Hepatol. 2021 Apr;56(4):908-43專家推薦mRECIST評價腫瘤緩解貝伐珠單抗治療后的NSCLC變化Crabb SJ, et al. J Clin Oncol 2021;27(3):404-10Crabb SJ, et al. J Clin Oncol 2021;27(3):404-10空洞樣改變的測量標準Crabb SJ, et al. J Clin Oncol 2021;27(3):404-10療效轉變基于代謝核醫學PET/CTmTOR抑制劑治療后的胰腺癌變化伊馬替尼治療后的間質瘤肝轉移變化PERCIST標準Wahl RL, et al. J Nucl

16、 Med 2021;50(suppl 1):122S-150S利妥昔單抗治療后的淋巴瘤變化Cheson標準2007版Cheson BD, et al. J Clin Oncol 2007;25:579-865分類five-point scale, 5-PSBarrington SF, et al. J Clin Oncol 2021;32:3048-58Cheson標準2021版Cheson BD, et al. J Clin Oncol 2021;32:3059-67免疫相關療效評價標準(immune-related Response Criteria, irRC)Ipilimumab治療后

17、的惡黑轉移變化基線 3個月 4個月 2年Ipilimumab治療后的腫瘤負荷變化類型起始腫瘤體積增大后發生緩解 出現新的病灶后，腫瘤體積縮小25-100-50時間 (天)時間(天)腫瘤體積自基線的變化(%)腫瘤體積自基線的變化(%)治療開始治療開始500-25-75-125-6321105189273357441525-125-63-212163105147189231273315357-100-75-50-2502550虛線為進展性疾病的療效閾值 (RECIST)時間(天)腫瘤體積自基線的變化(%)治療開始150-125-100-75-50-2502550100-63-21216310514

18、7189231273315357時間(天)腫瘤體積自基線的變化(%)治療開始總體基線新病灶-63-212163105147189231273315357-125-100-75-50-2502550基線病灶的反應疾病穩定伴腫瘤體積緩慢下降Wolchok JD, et al. Clin Cancer Res 2021;15(23):7412-20假性進展pseudoprogressionAgarwala S. Semin Oncol 2021 ; Suppl 3:S20S27假性進展pseudoprogressionWest HJ. JAMA Oncol 2021 ;1(1):115irRC標準Wolchok JD, et al. Clin Cancer Res 2021;15(23):7412-20評價WHO標準irRC標準新可測量病灶(5 5 mm)PD算入腫瘤負荷新不可測量病灶(5 5 mm)PD非PD，但不能納入irCRCR連續兩次觀察（間隔4周）所有病灶消失