1、顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科魏建軍顱內(nèi)動脈瘤的血管內(nèi)栓塞治療概述此病多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有關(guān)。好發(fā)于40-60歲之間，女性稍多于男性。 腦動脈瘤多見于腦底動脈分叉之處。按其發(fā)病部位，4/5位于腦底動脈環(huán)前半，以頸內(nèi)動脈、后交通動脈、前交通動脈者多見，尚見于大腦中動脈或大腦前動脈的分支；腦底動脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動脈、大腦后動脈及其分支。 顱內(nèi)動脈瘤的常見部位囊狀動脈瘤多見，大小不一，直徑14mm以下為小型，1524mm者為大型，25mm以上者為巨型。外傷也可引起動脈瘤，但較少見。

2、病因分類先天性動脈瘤感染性動脈瘤外傷性動脈瘤動脈硬化性動脈瘤形態(tài)分類囊性動脈瘤梭性動脈瘤夾層動脈瘤不規(guī)則型大小分類小型：25mm癥狀未破裂動脈瘤臨床上可有頭痛、眩暈、眼痛、復(fù)視、視力受損動眼神經(jīng)麻痹、癲癇.動脈瘤破裂時(shí)，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高。可伴有意識障礙和相應(yīng)部位的神經(jīng)定位癥狀。 動脈瘤出血形成較大血腫者，或蛛網(wǎng)膜下腔出血引起嚴(yán)重血管痙攣，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計(jì)動脈瘤第一次破裂后，死亡率高達(dá)3040%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)死亡，存活的病例，多可發(fā)生再次出血。檢查彩色多普納超聲、CT、MRI都可

3、以作為顱內(nèi)動脈瘤的一種輔助檢查方法，但最準(zhǔn)確的檢查還是要通過全腦血管造影是最，它還是診斷腦血管疾病的金標(biāo)準(zhǔn)。CT/MRI檢查可以幫助我們了解顱內(nèi)出血情況，一旦診斷為腦動脈瘤，應(yīng)盡早采取治療，以求根治，避免大出血危險(xiǎn)。發(fā)生率尸檢發(fā)現(xiàn)率 0.2-7.9%（1-2%）臨床發(fā)病率 8-24例/10萬人/年我國以8例/10萬人計(jì)算 10萬人/年 得到治療不足5% (美國67-75%)成人致殘的第一大疾病中國每年新造成人類死亡的第三大疾病發(fā)病人2,000,000中風(fēng)殘疾20,000,000治療非手術(shù)治療手術(shù)治療非手術(shù)治療是指對動脈瘤破裂出血后的治療，其目的在于止血預(yù)防和治療動脈痙攣，降低顱壓、治療腦腫脹，

4、防止腦功能損害進(jìn)一步加重。適應(yīng)證：病人不適合或全身情況不能耐受開顱手術(shù)；診斷不明需進(jìn)一步檢查；病人拒絕手術(shù)或手術(shù)失敗；作為手術(shù)前后的輔助治療手段。控制血壓：是預(yù)防和減少再出血的重要措施，但不宜降的過多，因?yàn)轱B內(nèi)壓增高若伴有動脈痙攣，腦供血已相應(yīng)減少，血壓降得過低會造成腦灌注不足，通常降低10%-20%即可；主要措施：急性期臥床4周以上，避免情緒激動或用力過猛等；止血劑：常用的有D6氨基己酸、抗血纖溶芳酸等；降低顱內(nèi)壓：常用的有甘露醇、甘油果糖等；甘露醇不僅能降低顱內(nèi)壓，增加腦血流量，推遲血腦屏障損害并減輕腦水腫，還能增加手術(shù)時(shí)臨時(shí)阻斷腦動脈的時(shí)間；必要時(shí)可行腦室外引流術(shù)，引流腦脊液，降低顱內(nèi)壓

5、；但要主意腦室引流可誘發(fā)動脈瘤再破裂出血。預(yù)防和控制血管痙攣：常用鈣離子拮抗劑；注意營養(yǎng)及水電解質(zhì)平衡；防止并發(fā)癥：如褥瘡、肺炎、泌尿系統(tǒng)感染等。手術(shù)治療手術(shù)的目的是防止動脈瘤 再破裂出血，并保持載瘤動脈通暢。手術(shù)方法：開顱手術(shù)血管內(nèi)栓塞治療開顱手術(shù)：包括動脈瘤頸頸夾閉或結(jié)扎術(shù)、載瘤動脈夾閉及動脈瘤孤立術(shù)、動脈瘤包裹術(shù)、開顱動脈瘤栓塞術(shù)、動脈瘤瘤壁加固術(shù)等；血管內(nèi)栓塞術(shù)近年來隨著影象技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)管技術(shù)和栓塞材料不斷更新，為血管內(nèi)栓塞治療顱內(nèi)動脈瘤開辟了一廣闊的前景，其方法簡單、安全，療效滿意，有些學(xué)者建議將血管內(nèi)栓塞作為顱內(nèi)動脈瘤首選治療方法，在我國這一微創(chuàng)技術(shù)也正在逐步推廣。手術(shù)時(shí)機(jī)以往劃

6、分為“早期”和“延期或穩(wěn)定期”。前者指動脈瘤破裂出血發(fā)作后3 內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，后者指發(fā)作后8-10 以上。以往只片面強(qiáng)調(diào)延期手術(shù)的危險(xiǎn)性少，故多延期手術(shù)，但卻忽略了在等待中因再出血、血管痙攣和腦水腫而致殘、致死。對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，以往大多都是對于開顱手術(shù)來說，現(xiàn)在對于血管內(nèi)栓塞治療，希望是越早越好，它避免了在出血不同時(shí)期對開顱手術(shù)的制約。而且通過血管內(nèi)栓塞治療動脈瘤后，再開顱清除腦內(nèi)血腫，行蛛網(wǎng)膜下腔引流或腦室引流，避免了動脈瘤的再破裂出血。栓塞材料可脫性球囊：1973 年前蘇聯(lián)學(xué)者serbinenko最早應(yīng)用可脫性球囊進(jìn)行血管內(nèi)栓塞治療，起初是閉塞載瘤動脈，后開始栓塞動脈瘤而保留載瘤動脈；可脫

7、性球囊的應(yīng)用使動脈瘤的治療模式發(fā)生了根本性的改變，使血管內(nèi)治療成為可能。可脫性球囊分乳膠和硅膠兩種，可在血流中起導(dǎo)向作用，以達(dá)到病變部位；球囊可任意前進(jìn)或撤回，以保證在理想部位栓塞動脈瘤，并保留正常動脈血流，但存在球囊內(nèi)必須充以硅膠液或固化劑，才能防止球囊回縮、動脈瘤復(fù)發(fā)；球囊及輸送導(dǎo)管柔軟性、可控性差、操作困難，不能順應(yīng)動脈瘤形狀，易引起破裂等限制，其結(jié)果并不十分滿意；微彈簧圈：微彈簧圈的廣泛應(yīng)用標(biāo)志著栓塞技術(shù)的成熟，1991 年意大利的Guglielmi設(shè)計(jì)了電解可脫卸彈簧圈（GDC），被認(rèn)為是一個(gè)革命性進(jìn)展，并引起了一場關(guān)于夾閉術(shù)和栓塞術(shù)何者作為首選治療手段的爭論；GDC 柔軟性好，可控

8、性強(qiáng)，手術(shù)操作方便、安全、成功率高，治療結(jié)果滿意；小瘤頸動脈瘤完全閉塞率高達(dá)70%-85%，而寬頸或梭形動脈瘤，完全填塞比較困難；有學(xué)者采取雙彎塑性，橫向成籃、籃外填塞及分部填塞技術(shù)Moret 等應(yīng)用瘤頸重塑性技術(shù)可以提高閉塞率；之后又出現(xiàn)了超柔軟和抗解旋GDC、機(jī)械解脫彈簧圈MDS、新一代機(jī)械解脫彈簧圈DCS、電解可脫卸彈簧圈EDC等，提高了柔韌性和可控性，可針對不同形態(tài)的動脈瘤來選擇治療，還可多點(diǎn)解脫，解決了尾端遺留載瘤動脈的問題；對于寬頸動脈瘤，普通彈簧圈常不能致密或突入載瘤動脈，Cloft 等和Malek等報(bào)道用三維GDC 能夠三維成籃，避免了釋放過程中的不穩(wěn)定；Turk 等證實(shí)Tri

9、pspan 彈簧圈結(jié)合GDC 可以安全有效的治療寬頸動脈瘤而防止其突入載瘤動脈；還有水凝膠彈簧圈栓塞系統(tǒng)及32 P 放射活性彈簧圈等栓塞材料，將GDC 表面包裹一種生物材料BPM作為栓塞材料等，只是目前臨床上尚未廣泛使用；液體栓塞劑：液體栓塞劑栓塞治療的原理是通過液體栓塞劑進(jìn)入瘤腔與瘤腔的血液接觸迅速凝聚成固體栓塞動脈瘤，目前應(yīng)用較多的是醋酸纖維素聚合物（CPA)；Murayama 等嘗試在球囊保護(hù)后注入ONYX膠以減少遠(yuǎn)段栓塞的風(fēng)險(xiǎn)；液體栓塞劑可以順應(yīng)動脈瘤 形態(tài)固化，減少殘留死腔，達(dá)到完全閉塞，如果能解決好液體栓塞劑進(jìn)入動脈瘤腔后不向遠(yuǎn)處漂移及栓塞劑毒性的問題，液體栓塞劑是很有前景的；血管

10、內(nèi)支架：當(dāng)寬頸或梭形動脈瘤 單純用GDC 栓塞不可行時(shí)，應(yīng)用支架結(jié)合GDC 才能達(dá)到治愈目的；Higashida 等于1997 年首先報(bào)道了臨床上支架置入結(jié)合彈簧圈治療動脈瘤，國內(nèi)在2000年開始開展這種治療方法。有報(bào)道網(wǎng)孔支架結(jié)合GDC 治療寬頸和梭形動脈瘤；網(wǎng)孔支架越來越被重視，目前多使用的是冠脈支架。自膨脹支架、球囊膨脹型支架、涂層支架、肝素化支架及反射性支架也應(yīng)運(yùn)而生，雖然尚未廣泛應(yīng)用于臨床，但有逐漸取代冠脈支架的趨勢。OTW微導(dǎo)管及漂浮微導(dǎo)管高度順應(yīng)性球囊支架輔助Onyx非黏附性液體栓塞材料與血接觸 (或任何水溶劑）后DMSO 將彌散Onyx 的外膜形成, 像熔巖, 自外及內(nèi)固化On

11、yx的液態(tài)中心仍繼續(xù)流動 Onyx形成一團(tuán)海綿狀物質(zhì)Hydrocoil外被生物水凝膠。可以膨脹以完全填塞動脈瘤，而無需繼發(fā)血栓填塞動脈瘤。帶纖毛彈簧圈動脈瘤栓塞過程直接填塞球囊重塑性支架輔助血管內(nèi)治療的術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)中與術(shù)后處理病人常規(guī)術(shù)前檢查。掃描或核磁共振檢查。事先做好病人及其家屬的解釋工作。全部治療病人均需按穿刺部位要求進(jìn)行會陰部或腋下備皮。術(shù)前半小時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥。術(shù)前4-6小時(shí)禁食水。常規(guī)需全麻氣管插管麻醉,麻醉后病人留置導(dǎo)尿管。病人平臥于DSA造影臺上。術(shù)中持續(xù)心電圖監(jiān)測。首先要行全腦血管造影選擇穿刺點(diǎn)，可穿刺的血管有頸總動脈、橈動脈、肱動脈、腋下動脈、股動脈，但現(xiàn)在大家多用的還是

12、股動脈穿刺，相對比較安全和方便。患者神志清楚能配合的給予穿刺點(diǎn)局部麻醉，Seildinger穿刺右側(cè)股動脈，置動脈鞘，先插入造影管至頸內(nèi)動脈及雙側(cè)椎動脈，行全腦血管造影，以確定動脈瘤的部位、大小瘤頸的寬度，與載瘤動脈的關(guān)系。確定治療后，在全麻氣管插管麻醉下，然后再更換導(dǎo)引導(dǎo)管，插入病變側(cè)的血管內(nèi)，選擇合適的角度，再透視下將塑性后的微導(dǎo)管插入動脈瘤腔內(nèi)，根據(jù)動脈瘤的大小、形態(tài)選擇不同的彈簧圈，目前使用較多的就是電解和水解彈簧圈，栓塞要求盡可能致密栓塞，這樣才能減少術(shù)后復(fù)發(fā)。彈簧圈在解脫前都要進(jìn)行造影，以了解載瘤動脈是否通暢。最后再造影以了解動脈瘤顯影情況和正常血管顯影情況，有無血管痙攣和管閉塞。

13、給予相應(yīng)的處理。對于不同部位，不同形態(tài)的動脈瘤治療的方法又不一樣，對于寬頸或沒有頸的動脈瘤，我們不能用常規(guī)的填塞方法，這樣彈簧圈會突出到載瘤動脈，造成正常血管的閉塞。雙導(dǎo)管法；球囊再塑形法；支架輔助栓塞法、或用帶膜支架植入直接封閉動脈瘤瘤頸口。支架有自膨式支架和球擴(kuò)支架；動脈瘤載瘤動脈閉塞法；病例介紹1馬，男、45歲自發(fā)性sahdsa:前交通動脈瘤術(shù)前DSA術(shù)中栓塞后：瘤腔閉塞，載瘤動脈通暢病例介紹 2患者,董,男,43歲.因突發(fā)性頭痛、嘔吐10天，由合肥市第一人民醫(yī)院轉(zhuǎn)入我科。CCT：自發(fā)性SAH伴腦室出血。DSA檢查：左前交通動脈瘤。栓塞前旋轉(zhuǎn)栓塞中栓塞后栓塞后栓塞后術(shù)后CT病例介紹3許，

14、女，41歲頭痛、嘔吐3天。cct:sahPE:嗜睡，頸抗。DSA:眼動脈CAA術(shù)前DSA術(shù)后DSAGDC栓塞術(shù)后CT術(shù)后清醒，失語。病例介紹4李，女，55歲突發(fā)性昏迷20天，阜陽轉(zhuǎn)入入本院時(shí)神清，雙下肢癱外院dsa:大腦中動脈動脈瘤栓塞后彈簧圈顯影 痊愈出院術(shù)前術(shù)后病例介紹5滿,女,37歲發(fā)作性抽搐1個(gè)月.既往有SAH史兩次,住院期間再發(fā)SAH,動脈瘤破裂.DSA:后交通動脈瘤(寬頸)術(shù)前DSA術(shù)后DSA神志清楚,痊愈出院.病例介紹6薛,女.57自發(fā)性SAHDSA:左椎動脈瘤造影支架填塞彈簧圈術(shù)后造影:血管內(nèi)治療的并發(fā)癥載瘤動脈閉塞動脈瘤破裂再出血 彈簧圈移位血管痙攣血管內(nèi)治療的并發(fā)癥并發(fā)癥發(fā)生率約 10%.永久并發(fā)癥率約 3-5%.并發(fā)癥與動脈瘤部位無關(guān).個(gè)人體會傳統(tǒng)的開顱動脈瘤夾閉術(shù)，創(chuàng)傷及風(fēng)險(xiǎn)大，住院時(shí)間長對于深部及后循環(huán)（如基底動脈、大腦后動脈起始部等）的無法手術(shù)夾閉血管內(nèi)介入方法對顱內(nèi)各種均可栓塞治療，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥相對較少，住院時(shí)間短。雖然血管內(nèi)栓塞術(shù)是一種微創(chuàng)治療,但也存在一定風(fēng)險(xiǎn),想要提高療效，減少并發(fā)癥，必須做到：熟練掌握神經(jīng)解剖學(xué)、病理生理學(xué)、血液動力學(xué)及影像學(xué)；熟練掌握操作技術(shù)，根據(jù)不同部位病變及供血動脈，靈活而熟練的采用不同的導(dǎo)管技術(shù)，熟練掌握栓塞材料技術(shù)；注意術(shù)中術(shù)后