1、白 血 病概述是一類造血干細胞的克隆性疾病。其克隆中的白血病細胞失去進一步分化成熟的能力而停滯在細胞發育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中大量增生積聚，并浸潤其他器官和組織，而正常造血受抑發病情況發病率(我國) ：2.76/10萬惡性腫瘤死亡率：男為第6位,女為第8位,兒童和35歲以下成人中為第1位。急性慢性(5.5:1) ANLLALLCMLCLL病因和發病機制一、病毒 : HTLV-IATL二、電離輻射三、化學因素 :苯、乙雙嗎啉、氯霉素、 保泰松等四、遺傳因素五、其他血液病 白 血 病分類白 血 病白血病細胞的成熟程度和自然病程慢性白血病(CL) Mix 急性非淋巴細胞白血病(ANLL)

2、慢性粒細胞白血病(CML)慢性淋巴細胞白血病(CLL)多毛細胞白血病(HCL)幼淋巴細胞白血病淋巴細胞非淋巴細胞主要受累的細胞系列劃分急性白血病(AL)急性淋巴細胞白血病(ALL)概述 是造血干細胞的克隆性惡性疾病，骨髓中異常的原始細胞（白血病細胞）大量增殖并浸潤各種組織器官，正常造血受抑。主要表現為肝、脾、淋巴結腫大、貧血、出血和感染 MIC分類 形態學+免疫學+細胞遺傳學急性白血病M1(粒細胞未分化型）BM原始粒細胞I型及II型占非紅系細胞(NEC)的90%及以上。M2(粒細胞部分分化型)BM原始粒細胞I型及II型占NEC的3079%，各 階段單核細胞10%。M3a (早幼粒細胞粗顆粒型)

3、BM中顆粒增多的異常早幼粒細胞增生為主，在NEC中30%。又分三種亞型：粗顆粒型(M3a)M3b (早幼粒細胞細顆粒型)細顆粒型(M3b)M3 (早幼粒細胞型變異型)變異型(M3v)BM形態近似 M3a或M3b，但周圍血早幼粒細胞胞核為雙葉、多葉或腎形，胞漿中嗜天青顆粒少，甚至缺如，而部分細胞仍呈典型的異常早幼粒細胞形態。M4(粒-單細胞型)BM中NEC的原始細胞30%原粒及以下各階段粒細胞占3079%各階段單核細胞20%和/或外周血原粒細胞35109/L。M4E0 (粒-單細胞變異型)嗜酸粒細胞NEC的5%，且胞漿中同時出現嗜鹼性顆粒，和/或不伴嗜酸性粒細胞。染色體畸形(ivt 16)。M5

4、(單核細胞型)M5a(原始單核細胞型):BM中原始單核細胞80%M5b: BM中原始單核細胞80%。M6（急性紅白血病）骨髓中幼紅細胞50%，非紅系細胞中原始細胞（I型+II型）30%骨髓原紅細胞胞體巨大，易見多個核和核分裂相M7（急性巨核細胞白血病）原始巨核細胞30%原始細胞增多，核呈圓形、深藍，胞漿呈偽足狀L1胞體小，較一致；胞漿少；核形規則、核仁小而不清楚，少見或不見。 L2胞體大，不均一；胞漿常較多；核形不規則，常呈凹陷、折疊，核形規則，核仁清楚，一個或多個L3胞體大，均一；胞漿多，深蘭色，有較多空泡，呈蜂窩狀；核形規則，核仁清楚，一個或多個。臨床表現一、貧血:常為首發表現,呈進行性加

5、重.二、發熱:低熱：常為白血病本身引起發熱，38.5高熱：提示有繼發感染, 體溫常38.5三 、出血: 原因:主要因血小板 減少,其次為凝血機制障 礙,如合并DIC 部位:皮膚淤點、淤斑、鼻出血、牙齦出血、月經過多為主。可有眼底出血，顱內出血為常見死亡原因。四 、器官和組織浸潤的表現1.肝.脾.淋巴結腫大：多為輕至中度， 巨脾罕見。2.骨骼和關節：胸骨下端局限性壓痛， 關節疼痛。3.眼部：粒細胞肉瘤或稱綠色瘤。4.口腔和皮膚：M5和M4型可出現齒齦浸潤， 皮膚粒細胞肉瘤。5.中樞神經系統白血病(CNS-L): 頭痛、頭暈，嘔吐、 頸項強直，重者抽搐、昏迷，常發生于緩解期的兒童急淋.6.睪丸浸潤

6、：一側無痛性腫大,常發生于幼兒或青年急淋緩解期。7.肺、心、消化道、泌尿道等均可受累，但不一定有臨床表現。實驗室檢查一、血象 1.白細胞：大多數患者增高，晚期更顯著，也可正常或減低。原始和（或）幼稚細胞30%90%。2.正細胞貧血。3.不同程度的血小板減少。二、骨髓象1.增生I或II級，粒紅比值M1-M42.某一系列的白血病細胞極度增生30%（占NEC）3.白血病裂孔現象 4.正常幼紅細胞和巨核細胞減少5.白血病細胞形態異常，Auer小體見于急粒、急單、急粒單，但不見于急淋。三、細胞化學染色：協助鑒別各類急性白血病 急淋白血病 急粒白血病 急單白血病過氧化物酶 （） 分化差的原始細胞 （）（+

7、） （）（+） 分化好的原始細胞 （+）（+）糖原PAS反應 （+）成塊或 （）或（+）， （）或（+） 顆粒狀 彌漫性淡紅色 呈彌漫性淡紅 色或顆粒狀非特異性酯酶 （） （）（+），NaF （+）,能被NaF 抑制不敏感 抑制中性粒細胞堿 增加 減少或（） 正常或增加性磷酸酶 急性單核細胞白血病，非特異性染色五、 染色體和基因改變克隆性細胞遺傳學異常發生率高，但除少數類型外，變異范圍甚大，僅下列幾種異常和分型有一定關系。1. t(8；21) : 1015%的AML，主要為M2。 2. t(15；17): AML-M3, PML/RARa3. inv/del(16)(q22 ) : 5%的AM

8、L，主要見于M4E0。4. t(9：22): 25%的成人ALL，基本上無免疫表型特異性。5. N-ras癌基因點突變，p53、Rb抑癌基因失活.APL with t(15;17) PML-RAR診斷 臨床表現 血象 骨髓象中樞神經系統白血病(CNS-L)的診斷1.顱壓增高的癥狀和體征、顱神經麻痹、偏癱、截癱、神智和/或精神異常、抽搐等。2. 腰椎穿刺: 顱壓.CSF中WBC0.01109/L、蛋白定性(潘氏試驗)陽性、定量450mg/L,或糖降低(20109/L，分類以中性中、晚幼和桿 狀粒細胞為主，原始細胞(原+早) 10%，嗜酸和嗜堿粒細胞增多， 早期血小板正常或偏高，晚期減少，可有貧血

9、。二、骨髓三、細胞遺傳學及分子生物學改變 ph染色體陽性和/或bcr/abl融合基因陽性。 四、血液生化 血清及尿中尿酸，血清VitB12濃度及結合力 二、骨髓 增生明顯至極度活躍，以粒系增生為主粒:紅 =1050:1其中主要為中、晚幼和桿狀粒細胞增多，原始細胞10%。嗜酸、嗜堿粒細胞增多。紅系細胞相對減少。巨核細胞正常或增多，晚期減少。中性粒細胞堿性磷酸酶積分降低ph染色體t(9;22)(q34;q11)： bcr/abl融合基: 9號染色體長臂原癌基因c-abl 易位至22號染色體長臂斷裂點 集中區bcr 蛋白p210: 增強酪氨酸激酶活性， 刺激粒細胞轉化、增殖。 診斷 (慢性期)臨床表

10、現： 脾大： 高代謝：低熱、乏力、多汗、體重減輕、(2) 血象：WBC 中性粒細胞堿性磷酸酶積分降低。(3) 骨髓象：增生-級， 粒系增生(原始細胞10%)。(4) ph染色體陽性和/或bcr/abl融合基因陽性。(5) CFU-GM培養：集落及集簇增加。 鑒別診斷1、Ph（+）急性白血病；2、其他原因引起的脾腫大： 血吸蟲病、慢性瘧疾、黑熱病、 肝硬化、脾功能亢進等；3、類白血病反應：4、骨髓纖維化 3、類白血病反應： 常并發于嚴重感染、惡性腫瘤 WBC可達50109/L 原發病控制后消失 脾大不如慢粒顯著 粒細胞常有中毒顆粒和空泡 嗜酸嗜堿粒細胞不增多 NAP強陽性 Ph染色體（）病程演變

11、 加速期具有下列二項或以上，排除其他原因可考慮為本期：(1) 不明原因的發熱、貧血、出血傾向，和/或骨疼。(2) 脾臟進行性腫大。(3) 非藥物所致血小板進行性增高或下降。(4) 原粒細胞(I+II型)在血或骨髓中10%，但20%。(6) 骨髓中有顯著的膠原纖維增生。(7) 出現ph以外的其他染色體異常。(8) 對常用的治療藥物無反應。(9) CFU-GM增殖和分化缺陷，集簇增加。注：2+3需除外脾亢，2+6需除外繼發性MF 急變期具有下列一項者可診斷為本期：骨髓中原單+幼單或原淋+幼淋30%， 或原粒+早幼粒在骨髓中50%。(2) 外周血中原始粒+早幼粒細胞30%。(3) 有髓外原始細胞浸潤。此期臨床癥狀，體征比加速期更惡化，CFU-GM培養呈小簇生長或不生長。 治療1.化療: 羥基脲(Hu) 1-3g/d p.o , 馬利蘭2.干擾素： 適應于慢性期患者，INF-a 3-9mU，qd或 qod，皮下，療程6個月，可與化療合用 或在控制白細胞數后單用。 3.骨髓移植