1、勞動爭議仲裁申請書（范本）申請人：王寶林 男 一九七五年八月十五日出生 漢族 天津市廣開五金制品廠 住河北省青縣李鎮孫各莊二組15號 身份證號碼 1312506793#被申請人:天津市廣開五金制品廠 法定代表人 劉家虹 住所地天津市南開區河北南路250號 私營企業 工商登記證號碼 12# 電話 3786#申訴請求:一、請求裁令被申請人支付申請人住院醫療費7312.32元；二、請求裁令被申請人支付申請人住院伙食補助費714元；三、請求裁令被申請人支付申請人住院護理費4752.62元;四、請求裁令被訴申請人支付申請人工資6000元。 （以上可以不打印，按照勞動爭議仲裁委員會表格填寫）事實和理由：二

2、零零八年四月，申請人經天津市南開區人力資源管理中心介紹，到被申請人單位工作，雙方約定工資為每月1500元，試用期一個月。四月十八日正式上班，分配沖壓件車間從事沖壓工作。 二零零八年九月十日上十時許，申請人在操作沖壓機工作中，發現腳踏開關失靈，即請電工呂明亮修理，呂當場試驗腳踏開關失靈，遂拆卸開關，拆卸中沖壓機突然下落，將正在現場的申請人左手壓傷，當即被送往醫院急癥部就診?；颊咧髟V左手受傷，活動受限一小時，急送放射科拍片，回報示“左尺撓骨2/3骨折，伴尺撓分離”，即收入院，完善各項檢查，即行“切開復位克氏針外固定術”（詳見證據一王寶林住院病歷）。住院期間由其妹王寶梅護理。被申請人僅支付醫療費50

3、00元。二零零八年十月三十日經醫院同意申請人出院休養，醫院開具休假證明一個月（詳見證據二），出院實際結算醫療費12312.32元（詳見證據三），出院病歷載明需要二次手術。申請人出院后多次與被申請人交涉支付工資等費用未果。二零零八年十一月十六日申訴人向天津市南開區勞動和社會保障局提出工傷認定申請。二零零八年十二月二十日天津市南開區勞動和社會保障局下達工傷認定書（詳見證據四），認定申訴人受到的傷害為工傷，被申請人為事故單位，至今被申請人拒絕支付相關工傷費用。綜上所述，被申請人招用申請人，雙方形成事實勞動關系，被申請人未與申請人簽訂勞動合同，未繳納社會保險，未進行崗前安全教育，未按照規定支付工傷費用

4、，住院期間未支付申請人本人工資，未全部支付住院醫療費，未支付住院伙食補助費，未派員到醫院護理，雙方就上述事項多次交涉未果。申請人特向天津市南開區勞動爭議仲裁委員會提出申訴，依據國務院工傷保險條例的規定，請求裁令被申請人支付申請人工傷醫療費（12312.32元5000元預付金）7312.32元；住院伙食補助費（20元7051天）714元；住院護理費（天津市上年度職工平均工資2418元21.75平均月工作日21天2418元）4752.62元; 申請人9至12月份工資(1500元4個月)6000元。以上各項費用合計18778.94元。此致。天津市南開區勞動爭議仲裁委員會申請人：年 月 日證據一：王寶林住院病歷（住院號83389）復印件壹份共拾捌頁。證據二：王寶林天津市南開醫院休假證明書正本壹份共壹頁。證據三：王寶林天津市南開醫院住院掛號費、醫療費收據肆份共肆頁。證據四：