1、第三講心身醫學各論課件分類（課本P24）診斷：一、軀體診斷（見于各科）二、精神狀態及個性診斷三、軀體與精神狀態相關性診斷制訂依據1 心因起主導作用，在時間上因果，在強度上，正相關。2 軀體癥狀植物神經支配下（也包括內分泌）的器官表現而出。3 有軀體改善（病）4 生理機能障礙以特殊的固定的形式出現。5 心身綜合治療有效。診斷方法：全面法 精神狀態診斷，個性診斷，精神動力學診斷心理測驗方法（問卷法）實驗檢查（精神生理學）測謊、植物神經、心理負荷鑒別診斷：軀體、精神、心理反應、神經癥、軀體化障礙第四講 心身醫學各論何裕民一、循環系統心身病特殊性：情緒器官、心腎上腺植物神經血管1 功能性心身疾病心身癥

2、有心血管癥狀和依據，起因與心理應激、情緒激惹、遺傳素質與行為特征有關的疾病，心因占主導。包括：冠脈痙攣，原發性循環動力過度征，受體高敏癥，“情緒性”心率失常，心臟神經癥，心臟性偏頭痛，神經性心絞痛，神經性低血壓，早期負極綜合征。（1）冠狀動脈痙攣（CSA）冠心病之一，冠脈功能性改變。冠脈平滑肌節段或彌漫性可逆的痙攣性收縮，并引起心肌缺血。大冠脈豐富的腎上腺素能受體、交感副交感過度興奮，去甲腎上腺素釋放過多受體興奮CSA。靜息時血流完全或幾近完全閉塞心絞痛。靜息性心絞痛變異型心絞痛：冠脈張力在午夜至凌晨較高，管腔較小，眼球快速運動交感興奮。這類患者常存在（合并）偏頭痛和雷諾氏癥（全身動脈痙攣趨勢

3、）A型行為易發（2）“情緒性”心律失常Lown肯定情緒應激與心律失常有關，誘發心理緊張早搏發作（各種）竇速，陣發性室上速，心房顫動，房室阻滯。心神經官能癥很常見：心悸、胸悶、呼吸困難、心前區隱痛、多汗、失眠等（神經質傾向、不穩定）。2 心血管心身病直接所致，心理因素為中介所致。（1）急性心肌梗塞（直接所致）情緒應激冠脈痙攣（持續）缺血，粥樣斑塊潰破，激活血小板梗塞。病案：穩定后，子女當面吵架心口痛復發死。（2）心源性猝死屢遭挫折（拼搏后），沮喪、壓抑。A型行為情緒應激時，A型去甲腎上腺素分泌多，B型分泌少。（3）冠心病（CHD）發病：多因素91的患者長期處于緊張的工作狀態緊張在冠心病發病中比遺

4、傳、高脂飲食、吸煙更重要1957年Friedman：A型CHD1978年，美國心肺研究所確認：具有過分的抱負、敵意感過強的A型行為是CHD的一個獨立的危險因素，A型行為（3955歲）10發病，B型行為發病。（4）高血壓被抑制的敵意情緒可能是導致原發性高血壓的重要心因。原發性高血壓多見于應激與沖突明顯的社會，職業緊張度有正相關（空中調度員倍于領航員）A型行為：應激時，兒茶酚胺（去甲腎上腺素），交感張力增高。B型行為：應激時，5羥色胺，去甲腎上腺素。經常抑制憤怒而不發泄的人內向、“忍”刺激自主神經去甲腎上腺素最初一過性血壓持續持久血壓。（5）雷諾氏病多與情緒應激、寒冷刺激有關，（女性多見），75發

5、作與心因有關。3 A型行為糾治75的A型行為是可以完成轉變的。行為糾治（A型）冠心病：心理咨詢糾治其惱火、激動、發怒、急躁（AIAI）而保留其高效率、快節奏、富有競爭性的社會必需性格。糾治方法： （見下頁）（1）針對“匆忙癥”的自我訓練記錄下匆忙事例，找出原因，每周一檢討聽別人講話時，學會保持安靜，不打斷放棄同時做幾件事的習慣，記住即使是愛因斯坦，系鞋帶只能想怎樣打結要等（排隊）不妨帶上幾本書不要強行超車為避免匆忙反應，可讓舌頭在嘴里轉多周后再說話長時間活動中稍作停頓闖黃燈之后開回去，重新過路口（2）針對“好勝心過強”的自我訓練理解別人，減少對他人“冒犯” 自己的敏感性學會感激別人，說話時看著

6、別人學會向所有認識的人微笑出現分歧時，不能肯定自己是對的，不妨先檢討自己經常與孩子下棋或做游戲埋怨、敵對、教訓別人是，從頭開始訓練4放松療法（松弛療法）內容：各式各樣的氣功，松弛功：瑜珈等 放松功 今天，絕大多數心身病均源自壓力、緊張 為什么瑜伽、氣功受歡迎：松弛-拮抗緊張5生物反饋療法二、呼吸系統心身病特殊性 自主植物 肺 唯一 可自控1 心身癥（1） 過度換氣綜合征肺泡通氣量超過機體代謝需要，低碳酸血癥，動脈血PaCO235mmHg。許多是生物性的，但也有精神心理性的，以青年女性為多，以精神緊張，易激動、抑郁、焦慮、神經性者。發作性的呼吸加深加快，自覺口唇和手足發麻，肌肉震顫，肢體搐搦。可

7、出現呼吸困難。治療：面罩、紙口袋法針對性：精神心理療法（2）神經性咳嗽臨床非常常見，表現必須細加區分區分后，輔助暗示等往往療效大增查體無異常發現；使用抗生素無效；睡眠中咳嗽很少；專心致志做事時不咳；中西醫鎮咳藥往往初起有效，五六天后復舊以中醫藥為主，善于語言暗示，可加用抗抑郁劑。自尊心較強，解釋不當會引起反感。2 心身病（1）支氣管哮喘30有突出的心理因素，5090與社會心理因素有關。親人死亡、母子沖突、家庭不和、弟妹出生而失寵、意外事件、個人欲望受挫、依賴感的表現，希望有人給予照顧。此外，發作：社會心理因素，如身邊未帶平喘藥、考試前、母親外出、出院。治療：常規 解痙書面計劃發作變化之日記定期

8、自我作總結，醫師進行分析調整環境及人際關系抗焦慮呼吸功能訓練生物反饋三、消化系統心身病癥情緒對胃腸道影響 巴甫洛夫 Engel 胃造瘺強烈刺激應激性潰瘍憤怒、激動副交感神經異常緊張消化道運動和分 泌亢進嘔吐、惡心、腹痛、腹脹、胃痙攣、胃粘膜蒼白。交感神經參與緊張機制潰瘍、出血、胃酸抑郁性退縮胃運動減弱、分泌減少粘膜蒼白納差、便秘、腹脹。緊張潰瘍1 心身癥（1）胃腸神經癥20多歲，女：男10：1神經系統欠穩定，（個性）易緊張暗示和自我暗示性強，自我猜疑、焦慮、強迫工作與職業緊張 （飛行員、駕駛員）常用瀉劑或鋇劑灌腸后；飲食失調；胃腸道器質性病變后癥狀呈多樣化，繁雜、彌散，難以定位，腹脹，胃口不好

9、；一般性癥狀：頭暈、頭痛、失眠、健忘、神經過敏；常有陣發性面部潮紅、手掌多汗、手足發冷、手指震顫、易緊張等。治療：心理疏導暗示中藥催眠生物反饋（2）腸易激綜合征男：女1：2，占胃腸道疾病門診的3050是以腸道功能失調為主的全身性功能性病變。名稱：結腸過敏、痙攣性結腸炎、刺激性腸炎、粘液性結腸炎等。腸道沒有炎癥，但存在著結腸痙攣，80心因性。焦慮、憤怒、抑郁、恐懼、對抗植物神經結腸運動紊亂和分泌失調，可以是便秘、腸絞痛，也可以是粘液分泌增多，粘液性腹瀉，后者多見于抑郁、無助、自責、消沉、失望等低落情緒，前者多見于激動、對抗、緊張、亢奮。痛瀉：臨床分三型：痙攣性便秘：便秘或秘瀉交替、腹痛、腹脹等慢

10、性腹瀉型：可有長期持續或間歇腹瀉。分泌型：較強腹痛后，排出大量非炎性粘液。治療：心理（認知療法）放松綜合療法 漸進性放松法，配合音樂催眠生物反饋飲食調整中醫西醫針灸緊張松弛，抑郁激發、培養興趣（神經性嘔吐、厭食、噯氣、癔病球）2 心身病（1）消化性潰瘍生物因素社會心理因素（屬七大經典心身病）生物學：粘膜的局部損傷與防護因素之間不平衡調查發現：發病前各種負性生活事件明顯高于對照組社會生活事件性格缺陷 患者多偏于焦慮、緊張、抑郁、煩惱、情緒不穩情緒障礙不良生活飲食習慣職業及環境因素 精神高度緊張、責任過度、司機、外科醫生（內科）胃和十二指腸是對緊張刺激最為敏感的臟器之一“胃是人類情緒的反應板”獨特

11、的遺傳素質和個性行為特征，加長期劇烈精神刺激心理應激大腦皮層失調植物神經、內分泌系統紊亂胃酸、胃蛋白酶胃粘液分泌胃排空障礙，食物潴留，泌酸增多胃與十二指腸腸壁血管痙攣，血循環障礙粘膜屏障破壞胃壁自我消化潰瘍。潰瘍病性格：多數是緊張、性急、固執、要求嚴格，有實干精神、又十分謹慎之人。“是獨立與依賴之間的沖突” 日本胃潰瘍發病最高。治療：生物療法 ：兩個環節：減少攻擊性因素藥物，對抗抑制胃酸，抗幽門螺桿菌。增強防御因素的藥物，保護胃粘膜。心理治療：接受、支持、保證三原則理性情緒療法：認知療法 同一事件，同一情緒，何以張病李不病？與個體思維方式有關，因此，醫生應幫助患者正確地對待外界刺激，以合理的思

12、維方式代替不合理的，合理的信念代替不合理的，從而最大限度地減少因不合理信念造成的情緒障礙。精神藥物統計表明：純生物治療與綜合治療，六周內治愈率差別不大，但防止復發，減少并發癥卻優勢明顯。純生物治療，一年復發率為70，二年90，三年接近100，但佐以心理治療，輔以中藥，一年復發率，二年復發率，三年復發率25。（2）急性胃粘膜病變（應激性潰瘍）Weisscz 大鼠 A B C三組，A、B電刺激，刺激前有同等亮度的光（提示）。A組間隔時間等同，B組不等，C組無刺激。P檢 B組急性胃粘膜病變比A組嚴重得多，刺激相同，差異僅在“B鼠不知什么時候受電擊” 焦慮（3）潰瘍性結腸炎（特發性結腸炎 七大經典心身

13、疾病之一）中國人發病率不高與免疫異常、遺傳、病毒、梭狀芽孢桿菌感染有關，過敏體質、溶菌酶的過度分泌精神緊張、焦慮、憤怒、恐懼等情緒障礙發生、復發。1/3有直接的精神創傷史。憂悲、沮喪時，十二指腸結腸反射受到抑制，腸集團蠕動，便秘；失望、恐懼、不滿時乙狀結腸非推進性收縮減弱，大腸推進性運動增強腹瀉。腸腔痙攣、持續性收縮，溶菌酶粘膜出血血管脆性增加糜爛潰瘍久之肉芽組織增生、炎性息肉結腸變形腸腔狹窄少數結腸癌變。癥狀：頑固性腹瀉、腹痛、便血治療：控制急性發作，抗感染，中藥灌腸。心理治療。四、內分泌系統心身病癥神經內分泌、精神神經內分泌學研究表明：皮質激素、髓質激素（腎上腺素、去甲腎上腺素）、甲狀腺素

14、、生長激素、雄激素、胰島素均對能夠激發情緒反應的特殊刺激十分敏感，并具有相對特異性的波動。應激性境遇兒茶酚胺緊張反應內分泌系統患者中，為心身性的循環，消化、1 單純性肥胖 心寬體胖太平洋、孟加拉、斯里蘭卡2 糖尿病（1）生理、軀體、營養、飲食、民族（歐洲35），中國1（90年代末），現在（2）個性：比較拘謹，情緒不穩，固執，自卑、神經質、抑郁質、攻擊性、內傾、缺乏理智、對外界刺激反應強烈。型發病常有心理誘因戰斗逃跑反應糖尿 （情緒性糖尿）經歷了一場劇烈的足球賽之后球員一過性血糖一場有難度的考試高血糖，其中出現尿糖陽性，三天后復查，轉陰。暗示：告訴患者，胰島素可降低血糖，而后用生理鹽水注射（假稱

15、是強力的新制劑），注射前、注射后3060正常人變化不明顯，糖尿病患者，先血糖升高（情緒反應性強），后再下降（暗示）。治療：一般心理治療 接受、支持、保證三原則。行為治療 松弛療法3 甲狀腺機能亢進（七大經典心身疾病之一）自體免疫性疾病個性特征：性格缺陷明顯：強而不穩定的神經類型，好動、急躁、敏感、多疑、易興奮、好與人爭吵、適應性差，并有神經質、焦慮和抑郁傾向。極度恐怖和精神創傷后幾個小時內即可誘發甲亢（賀編輯）病前個性特征：過早承諾和獻身樣反應形式，對依賴的希望和需要的壓抑，過分地害怕死亡和損傷。內傾者，喚醒水平高，興奮閾值低，皮膚電反應的條件反射較易形成長處于慢性緊張狀態易罹甲亢質。慢性持久

16、性刺激可直接誘發甲亢，猴電擊 電擊前迅速拉一壓桿可避免（一瞬間），第二天血碘，第三天最大值，持續3周。看緊張電影（驚險片）甲分泌增多。五、腫瘤七城市：死亡率首位，萬；農村：第二位，萬。現在：上海300/10死亡：城市27%，農村25%（2006），19世紀初0.75%七城市：肺、胃、肝癌；農村：胃、肝、食管癌歐洲，有專門從事腫瘤的心因研究機構（EUPSYCA）Thomas，13000追蹤，200人32年后患病，其中癌癥48人，這些癌者體征與犯罪自殺者相似，均為“反映遲緩”，不大表露感情，與父母感情冷淡。癌癥的心身關系復雜！上世紀80年代，Miller綜合了200篇有水平的癌論文，肯定癌有心因；

17、了解精神心理動力學很有興趣；確信自己已患癌者，惡化致死，懷疑者卻較好；復發前618個月有過嚴重的情緒應激；無法解決的悲哀與乳癌關系甚大，四個乳癌婦女；癌患者發生強烈的偏執癥狀時，新的贅生物生長就緩慢。（拼命想干一件事，追求一目標 朱世豪），有許多自發痊愈的癌癥患者是精神分裂癥患者。社會事件：68月前，喪偶、親人死亡、抑郁絕望、難以宣泄的悲痛，常是先兆；死亡、離別的悲傷、憂郁、焦慮是先兆。發病前一年，家庭破裂是第一位。誘發突變，需45年（潛伏），很慢，可被清除，刺激激活，加速癥狀的出現。5年前，事件增多（增殖期）癌患者對待挫折以消極應付為主，能積極應付這不太會生癌（臨床、小鼠），放棄和被放棄難以

18、自拔絕望神經內分泌機制誘發。腫瘤患者：慣于自我克制，情緒壓抑而內蘊，傾向于心理防御狀態。心理上矛盾沖突，有不安全感，又習慣于壓抑自己憤怒與不滿情緒，常感到自己無依無靠，無能為力，飽經悲觀、絕望、情緒低沉者癌易患。C型行為：（1977年）特征是不表現出情感的，（不讓任何負性情緒表達而出），和藹、被動、壓抑情感。過分耐心、回避沖突、過分合作、屈從讓步，控制負性情緒，追求完美（周恩來），生氣和惱怒時，深藏于內心，不表露，接觸他人時，過于理智，極力壓抑自己不滿，不愿流露，但不是不在意，很在意，強烈自控，表面上情緒十分平穩。C型DNA（分子水平）自我修復功能促使原癌基因轉化神經內分泌免疫失去清除能力。C

19、型：腫瘤發生率高出三倍。內向性格者。自己的體會：過分理性、過分擔憂壓抑、波動大、掩飾社會心理：關于癌癥心理社會成因的假設：社會心理環境激素致癌源病 毒癌免 疫內分泌遺 傳神經社會心理作用模式：Hurny （1997年）（環境）模 式宿 主腫瘤的治療第五講 治療一、概況：整體醫學與結合醫學（holistic and comprehensive medicine）軀體治療為基礎，心理行為等治療糾治為主導的模式，全程關照，一對一指導。心理治療：是通過說服、解釋、保證、暗示、教化等純心理手段方法進行醫療的方法。廣義：貫穿于每個醫師的日常實踐中（不自覺地應用）狹義：有理論指導，有特殊適應癥和具體操作程序

20、地。心理療法的變化趨勢：1 普遍化2 多樣化 3 縮短療程 4 綜合用各種方法（整合化趨向）二、（基本原理）原則1整體性 2情感交流 3可接受性（包括對方的文化素質）4調動病人自我心理防衛功能5交友關系原則6傾聽傾訴原則（接受原則）7教育啟發8保密9預防為主三、具體方法1.簡易性短療程心理治療 簡易心理療法（通用）接受、支持、保證（適用于一切需心理治療者）（1）接受（傾訴）Accept，傾聽，有所引導，傾訴（2）支持Support，針對性，科學性，慎重，可靠（3）保證，用解釋藥物，指導，保證。2.普及型心理治療（包括簡易心理療法，精神藥物，自律訓練）（1）精神藥物治療 抗焦慮 舒樂安定 抗抑郁

21、 多慮平 百憂解 （2）中藥 歸脾丸 逍遙散 甘麥大棗3.自律訓練 德國人創造、流行于歐日，意念療法 自我自主 觀意志和自我催眠暗示、控制生理或心理機能活動自我催眠六個順序：（臥，躺，放松四肢，重感四肢溫感，心緩，呼吸平穩、胃溫暖、額涼）具有松弛、降壓良好效果、每日一次，約2030分鐘。植物神經性功能釋放，自律后，身體微抖，感覺麻痹，異常感，眩暈得氣 心理壓抑釋放出來 （不應突然中止）適用范圍廣泛4.森田療法 刻意追求、注意自己病聽之任之、順從自然。精神交叉作用，集中注意趨于敏感，強化病態 氣功、純化。四期：臥床，輕勞動，重勞動，參與實際生活期。改良的森田療法5.催眠療法6.認知療法貝克（Be

22、ck）70年代認知過程影響情感和行為，改變認識，消除病證。是一種療法（包括合理情緒療法，自我指導訓練，認知轉變法，對應技巧訓練）中國：心理疏導（靈樞） 領悟療法，認識療法。認知：包括接受評價系統，應付，處理方法，預測和估計結果過程，不良行為情感和調適不良，可以從認知中找出初重建合理認識改進不良行為糾正心理、情感不良認知（功能失調性思維）潛在不良信念 自動思想，自動的簡單邏輯推理“如果那么” 歪曲的心理過程不適應思維 一體自我批評，過于自責貧乏的應對方式 我不行，放棄成功的機會和努力 反復沉思，猶豫不決認識回避，這又可導致焦慮情緒不合理思維 以情緒推導結果，過度引申，非邏輯思考，極端思考，非白即黑，想當然選擇性注意（但只注意消極的）7.精神分析8.集體心理治療9.行為療法 行為矯正療法10.生物反饋11.文化藝術療法 音樂、幽默、繪畫、讀書、書法12.中醫學的治療方法第五講 心身醫學的中醫認識 何裕民一、傳統的心身觀