1、關于中國前列腺癌診治指南第一張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月前列腺癌診斷指南第二張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月前列腺癌診斷方法: 直腸指檢 (Digital rectal examination，DRE) 前列腺特異性抗原檢查 (Prostate-specific antigen，PSA) 經直腸超聲檢查 (Transrectal ultrasonography, TRUS) 前列腺癌的其他影像學檢查 CT, MRI, X-ray, Bone Scan 前列腺穿刺活檢 (Prostate Biopsy)前列腺癌診斷指南第三張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月前列腺癌

2、診斷指南PSA檢查和DRE 年齡50歲(有PC家族史45歲) 有排尿癥狀者* PSA檢查后行DRE檢查，避免影響PSA值 DRE或影像學異常、有骨痛、骨折等臨床征象 時機: 前列腺按摩后一周 直腸指檢、膀胱鏡檢查、導尿等操作48小時后 射精24小時后 前列腺穿刺一個月后進行 PSA檢測時應無急性前列腺炎、尿儲留等疾病。*AUA, ASCO, 臺灣指南： 年齡50歲，有PC家族史45歲每年例行PSA檢查第四張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月前列腺癌診斷指南PSA正常值：tPSA4ng/mlPSA 4ng/ml：建議復查如 tPSA 410 ng/ml，參考以下指標： fPSA/tPSA

3、PSAD (PSA Density): PSAV (PSA Velocity): *中華泌尿外科雜志, 2002, 23:26-8 中華泌尿外科雜志, 2002, 23:354-7 第五張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月 fPSA: fPSA/tPSA0.16為正常值* fPSA/tPSA0.1，發生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA0.25，發生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺體積經直腸超聲測定計算所得) PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PS

4、A3- PSA2)/2 (兩年內至少檢測三次PSA)*中華泌尿外科雜志, 2002, 23:26-8 中華泌尿外科雜志, 2002, 23:354-7 前列腺癌診斷指南第六張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月前列腺癌診斷指南經直腸超聲檢查 (TRUS): 年齡50歲(有PC家族史45歲) 有排尿癥狀其他影像學檢查 (MRI, CT): MRI和CT不作常規檢查，多用于臨床分期 為避免影響分期，應在穿刺前行MRI檢查* MRI波譜在前列腺癌診斷中有一定價值 MRI波譜學 (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌組織中枸椽酸鹽、膽堿和肌酐的代謝 膽堿+肌酐 / 枸椽酸鹽0

5、.86 癌的可能性大*中華泌尿外科雜志2004，2:106-7 實用放射學雜志,2000,16:579-82 第七張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月MRI波譜學 (MR Spectroscopy, MRS)第八張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月前列腺癌的核素檢查和X線檢查前列腺癌病理診斷后檢查，輔助臨床分期： ECT: 比常規X線片提前3-6個月發現骨轉移灶 BS: 一旦前列腺癌診斷，建議進行全身骨顯像檢查 特別是在PSA20，GS評分7 X-ray等 可疑骨轉移或其他臟器轉移可行相應檢查前列腺癌診斷指南第九張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月前列腺穿刺指征: 直腸指檢發

6、現結節，任何PSA值 PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值異常 PSA 410ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常 B超發現低回聲結節或/和MRI發現異常信號注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象學正常，應嚴密隨訪前列腺癌診斷指南第十張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月前列腺穿刺穿刺時機: 前列腺穿刺活檢應在MRI之后前列腺穿刺方法: 直腸超聲引導下進行 前列腺系統穿刺 陽性率: 10針以上優于10針以下，并發癥發生率相似*前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢 *J Urol. 2004 Mar

7、;171(3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.第十一張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月PZ右TRUS下系統的前列腺穿刺前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢第十二張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢重復穿刺的指征: 非典型性增生或高級別PIN PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值異常 PSA 410ng/ml，DRE和/或影象學異常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象學均正常 每3月復查PSA，PSA連續2次1

8、0ng/ml PSAV0.75/ml/年應再穿刺第十三張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月重復穿刺的時機： 間隔13月前列腺癌診斷指南前列腺穿刺活檢重復穿刺的次數： 有重復穿刺指征的建議2次以上穿刺 2次穿刺陰性，有嚴重排尿癥狀， 可行經尿道前列腺切除，送病理檢查 如發現癌應給予適當治療第十四張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月DREB-超結節PSA升高穿刺：為避免對分期的影響，穿刺前行MRI50歲有排尿障礙的男性行PSA篩查。45歲有家族史PSA，DRE檢查PSA升高患者的診斷步驟穿刺陽性分期前列腺癌診斷流程 第十五張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月DRE或TRUS有結節

9、異常者活檢 活檢陽性前列腺癌 非典型增生或高級別PIN者三個月后活檢，活檢前復查PSAPSA10ng/ml活檢陰性者每月復查PSA，DRE，1-3月后再活檢PSA升高的診斷步驟第十八張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月Gleason Score (Gleason 評分)系統根據前列腺腺體細胞和細胞核大小形態、腺體排列結構分為級。級分化良好，級分化差Gleason評分的計算：主要分級區+次要分級區前列腺癌診斷指南前列腺癌病理分級第十九張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月Gleason 1：癌腫極為罕見。其邊界很清楚，膨脹型生長，幾乎不侵犯基質，癌腺泡很簡單， 多為圓形，中度大小，緊密

10、排列在一起，其胞漿和良性上皮細胞胞漿極為相近。Gleason 2：癌腫很少見，多發生在前列腺移行區，癌腫邊界不很清楚，癌腺泡被基質分開， 呈簡單圓形，大小可不同，可不規則，疏松排列在一起。Gleason 3：癌腫最常見，多發生在前列腺外周區，最重要的特征是侵潤性生長，癌腺泡大 小不一，形狀各異，核仁大而紅，胞漿多呈堿性染色。Gleason 4：癌腫分化差，浸潤性生長，癌腺泡不規則融合在一起，形成微小乳頭狀或篩狀， 核仁大而紅，胞漿可為堿性或灰色反應。Gleason 5：癌腫分化極差，邊界可為規則圓形或不規則狀，伴有浸潤性生長，生長形式為 片狀單一細胞型或者是粉刺狀癌型，伴有壞死，癌細胞核大，核

11、仁大而紅，胞漿 染色可有變化。前列腺癌診斷指南前列腺癌病理分級第二十張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月前列腺癌分期 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） 前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活檢陽性針數和部位 MRI、CT 骨掃描 淋巴結切除活檢 PSA （協助分期）第二十一張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月臨床 (cT)病理（pT）*Tx 原發腫瘤不能評價pT2* 局限于前列腺T0 無原發腫瘤的證據pT2a 腫瘤限于單葉1/2T1 不能捫及和影像無法發現的隱匿性腫瘤 pT2b 腫瘤超過單葉的1/2 但限于該單葉 T1a 偶發腫瘤體積所切除組織體積的5%pT3 突破前列腺 T

12、1c 穿刺活檢發現的腫瘤（如PSA升高）pT3a 腫瘤突破前列腺T2 局限于前列腺內的腫瘤pT3b 腫瘤侵犯精囊 T2a 腫瘤限于單葉的1/2（1/2）pT4 侵犯膀胱和直腸 T2b腫瘤超過單葉的1/2，但限于該單葉（1/2-1） T2c 腫瘤侵犯兩葉T3 腫瘤突破前列腺包膜 * T3a 腫瘤突破包膜（單側或雙側） T3b 腫瘤侵犯精囊T4 腫瘤固定或侵犯除精囊外的其它臨近組織結構，如膀胱頸、尿道外括約肌、直腸、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活檢發現的單葉 或兩葉腫瘤、但臨床無法捫及或影像不能發現的定為T1c*注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定為T2，非T3第二十二張，PPT共七十

13、四頁，創作于2022年6月區域淋巴結（N）*臨床病理Nx 區域淋巴結不能評價PNx 無區域淋巴結取材標本N0 無區域淋巴結轉移pN0 無區域淋巴結轉移N1 區域淋巴結轉移（一個或多個）pN1 區域淋巴結轉移 （一個或多個）遠處轉移（M）*Mx 遠處轉移無法評估M0 無遠處轉移M1 有遠處轉移M1a 有區域淋巴結以外的淋巴結轉移M1b 骨轉移（單發或多發）M1c 其它器官組織轉移（伴或不伴骨轉移）*注：不超過0.2cm的轉移 定為pN1mi；*注：當轉移多于一處， 為最晚的分期 第二十三張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月 低危 中危 高危PSA（ng/ml） 10102020Gleaso

14、n 評分 678臨床分期 T2a T2bT2c前列腺癌危險因素分析: 指導治療和判斷預后 前列腺癌診斷指南第二十四張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月高危病人篩選PSA 2020 或 GS8 局部進展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 轉移前列腺癌（Metastasis PC)第二十九張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月 低危前列腺癌和預期壽命短的患者 StageT2a, PSA10, GS6 晚期前列腺癌 治療并發癥和風險大于延長壽命觀察等待治療國內專家共識：對臨床局灶性前列腺癌（如選擇等待觀察治療）患者必須了解并接受局部進展和轉移的危險。低危

15、、中危PC治療觀察等待治療 StageT2b, PSA20, GS7第三十張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月 3-6個月復診，必要時縮短復診間隔時間 PSA、DRE、 必要時復查BS、MRI等影象學進展者轉為其它治療觀察等待治療觀察指標：Others：Erectile dysfunction urinary leakage urinary obstruction prevalence of anxiety prevalence of depression well-being 低危、中危PC治療觀察等待治療 StageT2b, PSA20, GS7第三十一張，PPT共七十四頁，創作于2

16、022年6月禁忌癥：嚴重心、腦、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴結、骨轉移；預期壽命10年根治性手術 (RP)低危、中危PC治療根治性手術 StageT2b, PSA20, GS7適應癥： 低危、中危PC 預期壽命10年第三十二張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月手術方法： 經恥骨后前列腺癌根治術 腹腔鏡前列腺癌根治術 (經腹膜外和腹腔) 手術入路、切除范圍、淋巴結清掃等 保護神經血管束可選擇 術中發現腫瘤可能侵及神經血管束者禁忌手術時機 有人建議穿刺后68周，TUR-P后12周低危、中危PC治療根治性手術 StageT2b, PSA20, GS7第三十三張，PPT共七十四頁，創作于2022

17、年6月低危、中危PC治療內放射治療 StageT2b, PSA20, GS7單純近距離治療的適應證同時符合以下3個條件：臨床分期為T1-T2a 期，Gleason評分為26，PSA10ng/ml。加用內分泌治療的適應癥前列腺體積60ml局限高危前列腺第三十四張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月內放療聯合內分泌治療的適應癥前列腺體積60ml局限高危前列腺 新輔助內分泌治療和輔助內分泌治療低危、中危PC治療內放射治療 StageT2b, PSA20, GS7內放療聯合外放療治療的適應癥臨床分期為T2bT2cGleason 評分810 或PSA20ng/mlGleason 評分7，PSA為10

18、20ng/ml者根據具體情況決定是否加用外放療第三十五張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月近距離照射的技術和標準： 經直腸超聲確定前列腺體積， 描繪前列腺輪廓和橫斷面來制定治療計劃， 包括種植針的位置、粒子的數量和活度等 前列腺靶區處方劑量應包括前列腺及其周邊38mm范圍 因此前列腺靶區大約是實際前列腺體積的1.75倍 低危、中危PC治療內放射治療 StageT2b, PSA20, GS7第三十六張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月低危、中危PC治療內放射治療 StageT2b, PSA20, GS7粒子值入后的劑量學評估 種植后4周行CT劑量評估 發現有低劑量區，應及時補充再植粒

19、子 發現大范圍的低劑量區，則可以考慮行外放療第三十七張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月療效(一)基本和前列腺癌根治手術及外放療相當。但近距離治療患者的年齡比接受根治術的患者的年齡大8歲。（Euro Urol, 2003, 44: 40-46.）。目前隨訪的主要是在80年代末及90年代初的病例，其療效已經和根治術相當。近10年來隨著三維治療計劃系統的出現，粒子植入的準確性和劑量分布的均一性均有顯著提高，今后的療效可能還會進一步提高。第三十八張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月療效（二）療效和臨床分期、Gleason評分及血PSA水平有關。低危患者，即PSA10ng/ml, Glea

20、son評分7,臨床分期在T2a期以前的患者， 510年的PSA無進展生存率為87% 96%。中危患者，即具備PSA10ng/ml, Gleason評分7, 臨床分期在T2b期以上三個條件之一的患者，9年PSA無進展生存率為82%。高危患者，即具備以上三個條件中兩個以上的患者，近距離治療聯合外放療的5年PSA無進展生存率為76%。（J Urol, 2003, 169:1643-1652.）第三十九張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月體外放療（EBRT）高齡、預期壽命10年低危、中危PC可達根治性放療目的低危、中危PC治療體外放射治療 StageT2b, PSA20, GS7第四十張，PPT

21、共七十四頁，創作于2022年6月低危、中危PC治療體外放射治療 StageT2b, PSA20, GS71、T1aT2a N0M0、Gleason評分6和PSA 20 或 GS8 局部進展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 轉移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治療第四十五張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月根治性治療為主: 聯合內分泌治療 根治術+ 輔助內分泌治療 (RP+AHT) 新輔助內分泌治療+ 根治術 (NHT+RP) 內放療+ 輔助內分泌治療 (BT+AHT) 內放療+ 外放療 (BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治療（T1

22、cT2c，PSA20 或 GS8)高危前列腺癌治療預期壽命10年預期壽命5年 內放療+ 輔助內分泌治療 (BT+AHT) 內放療+ 外放療 (BT+EBRT)不符合上述條件 內分泌治療或觀察等待治療第四十六張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月 復發前列腺癌（PSA and clinical recurrence)高危前列腺癌治療StageT2c, PSA20, GS 810根據分期將高危前列腺癌分組： 局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8 局部進展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 轉移前列腺

23、癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治療第四十七張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月局部進展前列腺癌治療(T3-T4) T3a單側或雙側包膜侵犯 T3b精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官 第四十八張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月局部進展前列腺癌治療(T3-T4)高危前列腺癌治療臨床分期T3a 前列腺穿刺：兩側葉受累或包膜受累 影象學(MRI, B超)：包膜不完整或侵犯 雙側精囊無異常 預期壽命10年：NHT+RP (可選擇) 預期壽命10年：NHT+EBRT EBRT+AHT HT治療BJU int. 2005, 95 (6): 751-6第四十九張，PP

24、T共七十四頁，創作于2022年6月新輔助治療+根治性治療: cT2c cT3高危前列腺癌治療局部進展前列腺癌治療新輔助治療期限(3個月、6個月、9個月？)( CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic ) 3個月與8個月比較研究第五十張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月CUOG P95A NHT StudyNHT 3 vs 8 Months第五十一張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月切緣陽性率：3個月23% vs 8個月12% （P=0.0106)3個月與8個月比較研究結果（ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic）總生存率和無PSA復發

25、生存率：3月與8月無差異生存率：PSA20ng/ml 8月優于3月第五十二張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月局部進展前列腺癌治療(T3-T4) T3a單側或雙側包膜侵犯 T3b精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它臨近組織和器官 第五十三張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月 體外放療+輔助內分泌治療（XRT+HT） 內分泌治療（HT） (LHRH only，MAB，IHT)局部進展前列腺癌治療（T3bT4）高危前列腺癌治療第五十四張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月體外放療放療的劑量：根據不同臨床分期推薦不同照射劑量最小照射劑量：6472Gy根據PSA、GS等調節照射劑量體外放

26、療的照射范圍和技術：三維適形放療（3D-CRT）和強調放療（IMRT）減少正常組織器官照射，提高腫瘤局部照射 局部進展前列腺癌治療（T3bT4）第五十五張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月輔助內分泌治療(AHT)： 適應癥： 根治術后病理切緣陽性 術后病理淋巴結陽性(pN+) 術后病理證實T3期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml) T3期放療后輔助內分泌治療治療時機： 文獻報道早期治療優于延遲治療治療時限： 根據病理分期、副作用和患者經濟狀況而定局部進展前列腺癌治療（T3bT4）高危前列腺癌治療第五十六張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月局部進展前列腺癌治

27、療（T3bT4）內分泌治療去勢治療(Castration) 手術去勢 藥物去勢：LHRH-a， 前2周加用抗雄藥物 雌激素治療： 下調LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睪丸Leydig細胞功能 第五十七張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月最大限度雄激素阻斷 (MAB)： 方法：LHRHa + 非類固醇抗雄藥物 (比卡魯胺和氟他胺)局部進展前列腺癌治療（T3T4）內分泌治療與單純去勢相比 可延長總生存期36個月 平均5年生存率提高2.9% * 死亡風險降低20, 相應延長無疾病進展生存期* * Lancet, 2000; 355:1491-8*BJU Int, 2004; 93:117

28、7-82第五十八張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月間歇內分泌治療 (IHT)推薦： 適應癥：T3-T4；切緣陽性；根治術或放療后復發 IHT的治療模式：多用MAB，也可單用LHRHa 停藥標準：PSA 0.2ng/ml，維持3-6月 重新開始治療的標準：PSA4ng/ml局部進展前列腺癌治療（T3T4）內分泌治療第五十九張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月轉移前列腺癌治療早期內分泌治療 藥物去勢（LHRHa）或手術去勢 藥物或手術去勢+抗雄激素（MAB或CAB）高危前列腺癌治療 放療，放射性核素治療 鎮痛治療 雙膦酸鹽 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相

29、關事件發生率(SRE) 骨轉移治療第六十張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月PC診治指南隨訪篇第六十一張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月治愈性治療后隨訪隨訪項目： PSA、DRE：作為常規隨訪指標 CT、MRI：無癥狀不作常規隨訪檢查 經直腸B超和活檢：可疑局部復發者治愈性治療：根治術、近距離照射、體外放射治療隨訪方案： 第一次：PSA、DRE、尿失禁、腸道癥狀、性功能等 2年內每3月隨訪一次 2年后每6月隨訪一次 5年后每年隨訪一次 對高危PC患者可縮短隨訪間隔第六十二張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月 內分泌治療后隨訪隨訪項目： PSA：作為常規隨訪指標 肌苷，血紅蛋

30、白，肝功的監測 骨掃描：PSA正常無癥狀不作常規隨訪檢查 PSA升高、骨痛時檢查 B超和胸片：必要時檢查隨訪時機： PSA：每36月隨訪一次 對M1、治療依從性差者更嚴密隨訪 抗雄激素治療：前3月每月查肝功，后每3月查肝功第六十三張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月治愈性治療后復發的診治篇 根治性前列腺切除術后復發的診治 根治性放射治療后復發的診治第六十四張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月生化復發的評估：血清PSA水平連續兩次0.2ng/ml 定義為生化復發 根治術后復發的診治臨床復發的評估： PSA生化復發 DRE：結節 B超和活檢：前列腺結節時活檢 骨掃描和CT：骨痛，PSA

31、20ng/ml臨床復發狀況評估： 局部復發 區域淋巴結轉移 遠處轉移第六十五張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月根治術后復發的治療 觀察等待治療：適應于低危患者，生化復發的早期 挽救性放射治療：預期壽命10年身體一般情況好生化復發，無臨床復發或轉移臨床局部復發 內分泌治療區域淋巴結或遠處轉移術前PSA20ng/ml、Gleason評分7廣泛切緣陽性或腫瘤有包膜外侵犯 根治術后復發的診治第六十六張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月放射治療后復發的診治生化復發的評估：放療后PSA值降至最低點后連續3次PSA升高定義為生化復發 臨床復發的評估：生化復發骨掃描、CT/MRI 檢查陽性臨床復發狀況的評估：局部復發區域淋巴結轉移遠處轉移第六十七張，PPT共七十四頁，創作于2022年6月放射治療后復發的診治放射治