1、迎接醫(yī)院等級評審臨床科室材料準備目錄一、管理材料：1、科室簡介。2、學(xué)科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干介紹。3、科室工作制度及流程。（各科室制定）4、醫(yī)務(wù)人員檔案（各證書復(fù)印件）編號姓名工作時間職稱職務(wù)社會兼職職業(yè)醫(yī)生證書編號聯(lián)系電話123455.XX年科室工作計劃和工作總結(jié)、XX年工作計劃。6科室業(yè)務(wù)特色、特殊診療技術(shù)簡介。7、科室組織結(jié)構(gòu)示意圖。8、科室近期分級管理情況（診療小組分組、每組人員名單、職稱、分管床位、調(diào)整診療小 組記錄）。9、科室排班表（提供的時間跨度越長越好）。10本科室相尖工作應(yīng)急預(yù)案。（科室至少制定本科室內(nèi)的消防預(yù)案、停電預(yù)案、成批傷員 入住預(yù)案、值班人員替代預(yù)案、網(wǎng)絡(luò)癱瘓應(yīng)急預(yù)案）

2、門、輸血、檢驗、病理、影像檢查相尖規(guī)定及記錄。12、下級醫(yī)院支援相尖材料。13、科務(wù)會記錄本。14、科室大型設(shè)備一覽檔案編號設(shè)備名稱型號使用時間備注123二、醫(yī)療技術(shù)管理1、 科室常見病的診療指南、操作規(guī)范、危急重癥病例的急救流程(必須科室自己制定)2、本科室重點病種急診搶救流程和職責。三、手術(shù)管理1 手術(shù)管理相尖制度(建議存放各項制度的醫(yī)院紅頭文件)。醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與程序。醫(yī)院重大手術(shù)審批制度。醫(yī)院急診手術(shù)管理的制度與流程。醫(yī)院尖于預(yù)防使用抗菌藥物管理的制度。手術(shù)手術(shù)部位標識管理規(guī)定。手術(shù)安全核查制度。(手術(shù)安全核查相尖規(guī)定及記錄并實現(xiàn)PDCA。)術(shù)后標本的病理學(xué)檢查制度與

3、流程。術(shù)后患者管理制度與流程。醫(yī)院非計劃再次手術(shù)管理制度。2、科室手術(shù)醫(yī)師分級授權(quán)管理檔案(落實到每一位手術(shù)醫(yī)師，科室常開展手術(shù)目錄、分 級及授權(quán))。四、臨床路徑管理每個科室搞一個病種做臨床路徑五、繼續(xù)教育管理培訓(xùn)內(nèi)容按照醫(yī)院要求進行相應(yīng)培訓(xùn)并記錄在“業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)記錄本”中，并做好記 錄登記(培訓(xùn)內(nèi)容/課件、簽到、考核、記錄)1、繼續(xù)教育相尖檔案；2、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)相尖記錄；3、各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核記錄并實現(xiàn)各專業(yè)、各崗位“三基培訓(xùn)及考核制度（一）科室培訓(xùn)計劃（涵蓋以下方面的內(nèi)容）題目時間主講人制度管理工具專科知識合理用藥用血院感知識應(yīng)急預(yù)案醫(yī)療安全三基三嚴（二）科室培訓(xùn)資料

4、1、各類制度培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）。1）簽名表：（在科室學(xué)習(xí)記錄本中有）。2）試卷用A4紙打印（包括填空、簡答）。3）課件可以是WOrd版，也可以是6片PPT打印。2、管理工具培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）。3、專科知識培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）。4、合理用藥、輸血培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）5、院感知識培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）。&應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)：（課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本）。7、三基三嚴培訓(xùn)：(課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本)。8、醫(yī)療安

5、全防范：(課件、簽名、筆記、考核試卷、科室學(xué)習(xí)記錄本)六、質(zhì)量與安全管理(質(zhì)量與安全管理工作由科室質(zhì)量與安全管理小組負責，具體活動內(nèi)容記錄在醫(yī)療質(zhì)量管 理與持續(xù)改進記錄本，自2012年7月開始記錄；2013年記錄 在“科室質(zhì)量與安全管理小 組記錄本”中)。1、質(zhì)量管理各小組組成及職責(科室質(zhì)量與安全管理小組、護理質(zhì)量控制、院感質(zhì)量控制、輸血管理、繼教、科研教學(xué)、藥物管理等小組)。2、質(zhì)量與安全管理小組活動內(nèi)容：診療指南、操作規(guī)范定期檢查、分析、整改。定期進行病情評估制度檢查、分析、整改。定期對患者診療計劃的適宜性進行監(jiān)督管理、檢查、分析、整改。定期對病歷質(zhì)量進行檢查、評價、整改。定期收集質(zhì)量與

6、安全指標，并分析變化趨勢，提出有針對性的改進措施。定期檢查各項醫(yī)療管理制度，重點是核心制度的落實。定期開展手術(shù)質(zhì)量評價、分析、整改，并將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標、控 制非計劃再次手術(shù)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評價的重點內(nèi)容。抗菌藥物管理。每月召開一次科室質(zhì)量與安全管理專題工作會議，通報醫(yī)院及科室檢查情況。七、醫(yī)院感染管理1 科室感染管理領(lǐng)導(dǎo)小組負責按照科室醫(yī)院感染管理資料冊的目錄和相矢規(guī)定收集整 理資料，定位放置(能成冊的按照季度或半年另成冊)，可追溯2、院感組織的相尖會議記錄和傳達、感染監(jiān)控小組會議記錄。3、科室院感制度、操作流程。4、院感相尖處置流程及預(yù)案(職業(yè)防護和職業(yè)暴露，院感染

7、暴發(fā)報告流程及處置預(yù)案， 醫(yī)療廢物處置流程、醫(yī)療廢物意外事故應(yīng)急預(yù)案及處置流程，消毒滅菌效果監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)急 預(yù)案與流程)。5、院感知識培訓(xùn)記錄。6、醫(yī)院感染病例調(diào)查表。7、多重耐藥菌感染病例統(tǒng)計，每季度匯總分析。8、醫(yī)院感染防控工作自查報告。9、 院感六本醫(yī)療廢物交接本、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測登記本、空氣消毒使用登記本 或紫外線照射登記本、常用物品消毒滅菌登記本、科室手衛(wèi)生依從 性自查本、科 室多重耐藥菌監(jiān)測記錄本按要求定期逐項登記齊全、記錄規(guī)范。10、空氣監(jiān)測管理要求進行的監(jiān)測記錄，監(jiān)測結(jié)果記錄齊全、可追溯八、藥物管理1、藥物管理相尖規(guī)定。抗菌藥藥物臨床應(yīng)用管理辦法。抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范。醫(yī)院

8、抗菌藥物應(yīng)用專項治理方案。(4 )醫(yī)院抗菌藥物分級管理制度及藥品分級目錄(包括醫(yī)師分級授權(quán)目錄)。(5)用藥的相尖資料，用藥指導(dǎo)(抗菌藥、激素、血液制品、藥品基數(shù)等)(藥劑科)。(6) XXX科抗菌藥物合理使用管理小組及職責。(7 )科室人員抗菌藥物使用權(quán)限。藥、械不良反應(yīng)上報登記。用藥合理性分析。毒麻精藥品管理使用登記。2、備用藥品、急救藥品及特殊藥品的自查記錄。九、醫(yī)德醫(yī)風、醫(yī)院文化管理1、患者意見登記簿。2、錦旗、感謝信登記簿。3、醫(yī)德醫(yī)風考評方案。4、醫(yī)德醫(yī)風教育培訓(xùn)記錄。5、廉政承諾責任書。6、醫(yī)院及科室文化理念。十、患者安全管理1、患者身份識別及交接記錄。3、危急值報告及相尖記錄。

9、4、醫(yī)療安全（不良）事件相尖規(guī)定及記錄并實現(xiàn)PDCA。5、醫(yī)療風險管理（如突發(fā)/重大糾紛應(yīng)急預(yù)案演練記錄）相尖規(guī)定及醫(yī)療糾紛預(yù)警記錄并 實現(xiàn)PDCA。6、院內(nèi)、外會診相矣規(guī)定及記錄。7、醫(yī)學(xué)裝備相尖工作制度、流程檢測記錄。8、儀器設(shè)備使用記錄、維修記錄、使用流程、操作規(guī)范。9、參加全院醫(yī)療糾紛培訓(xùn)和典型案例通報的會議記錄；科室內(nèi)部對典型案例的分析報告， 對醫(yī)療糾紛防范、衛(wèi)生法律法規(guī)和溝通交流等內(nèi)容組織科室培訓(xùn)相尖材料。十一、各種登記記錄本1、值班交接班登記本。2、術(shù)前病例討論登記本。3、疑難病例討論記錄本。4、死亡病例討論記錄本。5、危急值登記本。6、臨床路徑病例登記本。7、不良事件上報登記本

10、。8、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進記錄本。（按記錄本要求填寫，質(zhì)控小組活動內(nèi)容見本文質(zhì)量與安全管理部分，各項自查內(nèi)容及時 間安排根據(jù)科室工作需要進行）9、危重病例搶救登記與上報記錄本。10、科室管理本。11、醫(yī)患糾紛登記處理記錄本。12、醫(yī)德醫(yī)風教育手冊。13、設(shè)備使用維修記錄本。十二、病歷書寫要求（除病歷書寫基本規(guī)范要求內(nèi)容外）1、治療組長對危急重癥病人應(yīng)在24小時內(nèi)完成查 房。2、具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進修人員經(jīng)過醫(yī)院授權(quán)在上級醫(yī)師（含護理、醫(yī)技）指導(dǎo)下 執(zhí)業(yè)，病歷中有本院醫(yī)師簽名審核。3、請院外專家直接從事臨床有創(chuàng)診療時，事先取得病人書面知情同意。4、病情評估制度在病歷中體現(xiàn)（首次入院病人

11、、危重患者、住院時間30天、15天內(nèi) 再次住院患者、再次手術(shù)患者、出院患者評估；手術(shù)患者依照手術(shù)風險評估制度進行評估。 具體評估內(nèi)容見醫(yī)院加強患者病情評估管理的通知）。5、診療計劃：（1 ）首次病程記錄能根據(jù)患者的病情評估，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護 理計劃等。(2)病程記錄和醫(yī)囑能根據(jù)檢杳結(jié)果分析判斷，適時調(diào)整診療方案，并分析調(diào)整原因和背景。(3)病人入院時的診療玄案及重大變更由咼級職能醫(yī)師負責評價與核準簽字，并在病歷中體現(xiàn)。(4)診療方案及時與患者溝通，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。6、病歷中能體現(xiàn)臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為符合規(guī)范要求。7、病歷中能

12、體現(xiàn)嚴格遵循臨床檢驗、影像學(xué)檢查、電生理、病理等各種檢 查項目的適應(yīng)癥8、有創(chuàng)檢查前向患者充分說明，征得患者同意并簽字認可。9、依據(jù)檢查、診斷結(jié)果對診療計劃及時進行變更與調(diào)整；對重要的檢查、診斷陽性與陰性 結(jié)果的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。10、落實會診制度，包括多學(xué)科聯(lián)合會診，申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見11、 患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責任醫(yī) 師簽名。12、根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。為每位手 術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案；手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù) 名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等；根

13、據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進行手術(shù)前的各項準備。13、落實患者知情同意管理制度手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師或其他有資質(zhì)的人員進行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說明手術(shù)指征、手術(shù)風險與利弊、高值耗材的使用與選 擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手 術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬或委托人充分說明，征得患方同意并簽署知情同意書。手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬或委托人充分說明使用血與血制品的必要性，使用的風險和利 弊及其他可選擇辦法等。14、病人出院記錄應(yīng)告知、預(yù)約復(fù)診時間。十三、抽查提問內(nèi)容

14、1、評審員手冊中要求現(xiàn)場詢問內(nèi)容隨機詢問病人：對責任醫(yī)師的知曉、對診療計劃的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受隨機詢問醫(yī)護人員：應(yīng)知應(yīng)會手冊、質(zhì)量管理基本知識和核心制度、相尖法律法規(guī)和 病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療規(guī)范、工作流程，抗菌藥物管理，預(yù)約診療、不 良事件、危急值登記與報告、傳染病防控、崗位職責以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況等。2、實施細則中提到的現(xiàn)場提問內(nèi)容：各級各類人員崗位職責與技能要求(見醫(yī)療管理制度匯編)。常用法律法規(guī)(見質(zhì)量安全月活動學(xué)習(xí)材料)。醫(yī)療核心制度及相尖醫(yī)療管理制度(見醫(yī)療管理制度匯編)。相尖應(yīng)急預(yù)案與處理流程。醫(yī)療技術(shù)管理制度與要求、醫(yī)療技術(shù)風險處置

15、與損害預(yù)案。實施手術(shù)、麻醉、介入等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程 序。臨床路徑和單病種管理工作制度與流程。患者墜床或跌倒的處置及報告程序。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時的核對程序。毒麻精放等藥品的使用管理制度。高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品的存放區(qū)域、標識和貯存方法。病歷書寫墓本規(guī)范。病歷質(zhì)量檢查評價用表。縮短平均住院日的要求和措施。臨床醫(yī)護人員對患者安全目標相尖知識。手術(shù)分級授權(quán)管理制度與程序(手術(shù)科室)。醫(yī)院重大手術(shù)審批制度與流程(手術(shù)科室)。醫(yī)院急診手術(shù)管理的制度與流程(手術(shù)科室)。術(shù)后標本的病理學(xué)檢查制度與流程(手術(shù)科室)。術(shù)后患者管理的要求(手術(shù)科室)。留觀、

16、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度和流程。醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益(即知情同意制度)。醫(yī)療安全(不良)事件制度。危急值管理制度與工作流程，包括重要的檢查(驗)結(jié)果等報告的范圍。十四、注意事項(以下所列項目均為標準中明確要求內(nèi)容，需要日常工作中落實)1、無越級手術(shù)或未經(jīng) 授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。2、 臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類醫(yī)療器械的行為要規(guī)范。3、對模糊不清、有疑問的醫(yī)囑，有明確的澄清流程。4、醫(yī)師下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需復(fù)述確認，雙人核查后方可執(zhí)行，下達的口頭醫(yī)囑需及5、所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并有轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽字；開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方

17、）時要注意藥物配伍禁忌，按藥品說明書應(yīng)用。6、抗菌藥物使用符合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等規(guī)范。7、腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規(guī)、超劑量、新用途的用藥方案，應(yīng)由臨床醫(yī) 師和臨床藥師通 過病例討論確定。8、病程記錄根據(jù)病情觀察、查房情況、檢查結(jié)果有分析、有判斷，體現(xiàn)醫(yī)療組三級醫(yī)師的診斷思路和處理方案。9、患者出院后，住院病歷在7個工作日之內(nèi)回歸病案科達90%10、經(jīng)治醫(yī)師、責任護士根據(jù)病情對出院患者提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等 服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。11 主動向患者告知出院記錄中主要內(nèi)容，并提供相應(yīng)咨詢。12、預(yù)防使用抗菌藥物：I類切口手術(shù)，預(yù)防使用抗菌藥物比例W 30%術(shù)后

18、24小時停用 預(yù)防性抗菌藥物。13、術(shù)前準備要求：擇期手術(shù)患者在完成各項術(shù)前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。14、手術(shù)標記：患者送達術(shù)前準備室或者手術(shù)室前，已標記手術(shù)部位，手術(shù)部位標記執(zhí)行率100%。15、安全核查：落實手術(shù)三步安全核查制度。16、術(shù)后相尖記錄要求：手術(shù)主刀醫(yī)師（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）在術(shù)后24小時內(nèi)完成手術(shù)記錄。參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時完成術(shù)后首次病程記錄。17、術(shù)后病理管理：手術(shù)離體組織送檢率 100%。18、術(shù)后患者管理：手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具；每位患 者手術(shù)后的生命指標監(jiān)測結(jié)果記錄在病歷中；在術(shù)后適當時間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié) 果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。19、門診診療：醫(yī)務(wù)人員完成本崗位診療工作后能主動指導(dǎo)患者進入下一診療環(huán)節(jié)。20、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院要求： (1)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)科流程明確，實施患者評估，履行知情同意，做好相尖準備，選擇適宜時機。(2)經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或近親屬告知轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科理由以及不適宜的轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科