1、中國醫(yī)師(ysh)協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)肝膽管結(jié)石病多見于遠(yuǎn)東和東南亞地區(qū)。目前我國周邊地區(qū)的發(fā)病率已顯著下降，但在以我國西南、華南、長江流域和東南沿海為代表的部分區(qū)域的發(fā)病率仍較高。統(tǒng)計(jì)資料表明：我國肝內(nèi)外膽管結(jié)石病患者占各類膽石癥患者的比例高達(dá)38%，其中部分肝膽管結(jié)石病患者手術(shù)后結(jié)石殘留率和復(fù)發(fā)率高，需反復(fù)多次手術(shù)，在病程晚期可繼發(fā)膽汁(dnzh)性肝硬化、肝實(shí)質(zhì)毀損及肝膽管細(xì)胞癌等，嚴(yán)重影響患者的身體健康和生命質(zhì)量1。相對(duì)于我國內(nèi)地而言，歐美發(fā)達(dá)國家的肝膽管結(jié)石病發(fā)病率低，臨床(ln chun)經(jīng)驗(yàn)及相關(guān)研究較少，缺乏腹腔鏡治療此類疾病的臨床理論和技術(shù)規(guī)范。肝膽管結(jié)石病

2、診斷治療指南的發(fā)表，從根本上改變了因缺乏相應(yīng)的指南而導(dǎo)致診斷和治療欠規(guī)范的問題，顯著提高了我國肝膽管結(jié)石病的整體治療水平2。但由于當(dāng)時(shí)肝膽管結(jié)石病的微創(chuàng)治療尚處于探討、摸索階段，遠(yuǎn)期療效尚在觀察中，故該指南中沒有提及有關(guān)肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)治療的內(nèi)容。腹腔鏡肝臟切除手術(shù)操作指南涵蓋了腹腔鏡肝切除術(shù)的適應(yīng)證、禁忌證、操作步驟、技術(shù)要點(diǎn)及并發(fā)癥防治等內(nèi)容，使我國腹腔鏡肝切除術(shù)的實(shí)施和開展步入規(guī)范化階段，但該指南中未提及針對(duì)肝膽管結(jié)石病這一特殊病種的具體確定性指導(dǎo)意見3。20世紀(jì)90年代以來，隨著人民生活水平和衛(wèi)生環(huán)境的改善以及影像學(xué)診斷技術(shù)的進(jìn)步，我國肝膽管結(jié)石病的疾病譜已發(fā)生了變化。根據(jù)全國第二次膽

3、石病調(diào)查，肝膽管結(jié)石病在我國生活、衛(wèi)生條件及醫(yī)療條件比較好的大、中城市，癥狀趨于輕型化，范圍趨于局限化，病程趨于早期化，此類患者成為腹腔鏡手術(shù)治療的理想適應(yīng)證群體4。由于目前腹腔鏡外科發(fā)展尚不平衡，不同地區(qū)的技術(shù)水平差別較大，雖然開展腹腔鏡肝膽手術(shù)的單位呈逐年增多趨勢(shì)，但有關(guān)腹腔鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的報(bào)道較少，在患者篩選和技術(shù)方法等方面尚未形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的方案5-7。為此，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)微創(chuàng)外科醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)組織相關(guān)領(lǐng)域的知名專家擬此共識(shí)，希望對(duì)正在開展或有志于開展肝膽管結(jié)石病微創(chuàng)治療的臨床醫(yī)師起到一定的指導(dǎo)和參考作用。1 手術(shù)方式和治療原則肝膽管結(jié)石病腹腔鏡外科治療的手術(shù)方式

4、包括：(1)腹腔鏡肝切除術(shù)。(2)腹腔鏡膽管切開膽道鏡探查和(或)取石術(shù)。(3)腹腔鏡膽管整形和(或)膽腸吻合術(shù)。以上3種手術(shù)方式可在全腹腔鏡下、手助腹腔鏡下、腹腔鏡輔助下或達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助腹腔鏡下完成。絕大多數(shù)肝膽管結(jié)石病患者需要實(shí)施以腹腔鏡肝切除術(shù)為主導(dǎo)的聯(lián)合手術(shù)方式。肝膽管結(jié)石病腹腔鏡治療(zhlio)的基本原則仍是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)。肝膽管結(jié)石沿病變膽管樹呈節(jié)段性分布，因此，針對(duì)肝膽管結(jié)石病的腹腔鏡肝切除術(shù)要求以肝段、肝葉為單位行解剖性切除，這是取得優(yōu)良療效、減少結(jié)石殘留和降低結(jié)石復(fù)發(fā)率的基本(jbn)條件和關(guān)鍵8-12。采用腹腔鏡肝切除術(shù)切除病變

5、肝(葉)段，最大限度清除(qngch)含有結(jié)石、狹窄及擴(kuò)張的病變膽管，聯(lián)合使用術(shù)中膽道鏡或超聲引導(dǎo)下膽道鏡對(duì)預(yù)留肝葉(段)膽管及肝外膽管進(jìn)行探查和(或)取石，以防止結(jié)石殘留。腹腔鏡膽管整形和(或)膽腸吻合術(shù)以及合并肝膽管癌變時(shí)的根治性手術(shù)尚屬臨床探索性微創(chuàng)技術(shù)，實(shí)踐者應(yīng)具備豐富的膽道外科經(jīng)驗(yàn)及嫻熟的腹腔鏡外科技術(shù)和(或)達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)操作技術(shù)。2 手術(shù)適應(yīng)證綜合國內(nèi)外文獻(xiàn)及多中心經(jīng)驗(yàn)，將腹腔鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病的適應(yīng)證擬定為：(1)患者全身情況良好，無重要臟器器質(zhì)性病變，符合開腹手術(shù)指征。(2)肝功能Child-PughB級(jí)以上，肝臟儲(chǔ)備功能良好，需大范圍肝切除者ICGR1515%，剩

6、余肝臟體積與標(biāo)準(zhǔn)肝臟體積之比40%。(3)型(區(qū)域型)肝膽管結(jié)石病，即結(jié)石沿肝內(nèi)膽管樹局限分布于一個(gè)或幾個(gè)肝段內(nèi)，可合并或不合并肝外膽管結(jié)石，可出現(xiàn)病變區(qū)域的肝管狹窄、擴(kuò)張，受累肝段萎縮、纖維化、慢性膿腫等。(4)結(jié)石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的a型肝膽管結(jié)石病。(5)無預(yù)留肝葉(段)膽管及肝外膽管嚴(yán)重狹窄，無需行復(fù)雜膽管整形者。(6)年齡為1070歲者。(7)有既往膽道手術(shù)及上腹部手術(shù)史不作為絕對(duì)排除標(biāo)準(zhǔn)13-14。3 手術(shù)禁忌證(1)任何開腹手術(shù)的禁忌證。(2)不能耐受CO2氣腹者可考慮行免氣腹、腹壁懸吊式腹腔鏡手術(shù)。(3)既往反復(fù)多次膽道或

7、上腹部手術(shù)史，腹腔重度粘連，Trocar及操作器械無法置入者。(4)合并嚴(yán)重膽汁性肝硬化及膽源性門靜脈高壓癥，肝門區(qū)靜脈重度曲張，肝功能Child-PughC級(jí)或嚴(yán)重失代償者。(5)合并重度肝臟萎縮肥大復(fù)合征，肝門嚴(yán)重轉(zhuǎn)位或肝門區(qū)膽管纖維化、狹窄。(6)術(shù)前檢查或術(shù)中證實(shí)合并病變膽管癌變且已累及重要管道結(jié)構(gòu)，腹腔鏡下無法切除重建者。4 術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備參照肝膽管結(jié)石病診斷治療指南及腹腔鏡肝臟切除手術(shù)操作指南。5 手術(shù)設(shè)備(shbi)、器械及人員配備(1)高清晰度電子或光學(xué)腹腔鏡系統(tǒng)：含攝像、顯示系統(tǒng)及30鏡頭，全自動(dòng)高流量氣腹機(jī)，沖洗吸引裝置，視頻和圖片采集、儲(chǔ)存設(shè)備等。(2)術(shù)中超聲：彩色多普

8、勒超聲及腹腔鏡可調(diào)節(jié)超聲探頭。(3)膽道鏡：纖維(xinwi)或電子膽道鏡。(4)腹腔鏡常規(guī)手術(shù)器械：氣腹針、512mm套管穿刺針(Trocar)、分離鉗、無損傷抓鉗、電凝鉤、雙極電凝、剪刀、持針器、施夾鉗、一次性取物袋、各種血管夾及醫(yī)用止血材料等。(5)肝實(shí)質(zhì)離斷器械：可選用超聲刀、腹腔鏡下超聲吸引(xyn)器、腹腔鏡下彭氏多功能手術(shù)解剖器、結(jié)扎束、水刀及內(nèi)鏡下切割閉合器(Endo-linear-cutter或Endo-GIA)等。以上器械可根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身?xiàng)l件、手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和偏好自行選擇。(6)常規(guī)準(zhǔn)備中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)器械。手術(shù)者必須具有嫻熟的腹腔鏡技術(shù)和豐富的開腹肝臟、膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，取得開展

9、復(fù)雜腹腔鏡肝膽手術(shù)的相關(guān)資質(zhì)。要求腹腔鏡手術(shù)主刀與助手配合默契，建議手術(shù)組人員固定、專業(yè)化，建立一致的學(xué)習(xí)曲線。麻醉醫(yī)師和器械、巡回護(hù)士相對(duì)固定。6 手術(shù)方法6.1麻醉、體位及操作孔位置采用氣管插管全身麻醉，仰臥、頭高腳低位向右或向左傾斜1545。患者雙下肢是否需要分開、術(shù)者站位可根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)、習(xí)慣以及助手的操作水平?jīng)Q定。建立CO2氣腹，控制腹內(nèi)壓為1214mmHg(1mmHg=0.133kPa)。Trocar及操作孔圍繞病變肝葉(段)呈扇形分布，鏡孔位于扇形邊緣的中點(diǎn)，如需中轉(zhuǎn)開腹，各操作孔連接成線后符合開腹肝切除術(shù)的切口要求15。一般采用五孔法，輔操作孔應(yīng)與主操作孔及鏡孔保持一定距離，各操

10、作孔互不影響，方便手術(shù)操作。6.2腹腔鏡術(shù)中超聲(1)建議采用術(shù)中超聲對(duì)結(jié)石、病變區(qū)域和病肝切除范圍進(jìn)行準(zhǔn)確定位，對(duì)肝膽管狹窄或擴(kuò)張程度進(jìn)行準(zhǔn)確判定，探查是否合并肝膿腫、肝膽管細(xì)胞癌等，明確肝內(nèi)重要管道結(jié)構(gòu)走向及其與病變肝段的毗鄰關(guān)系，正確規(guī)劃肝實(shí)質(zhì)離斷平面，減少或避免損傷重要管道結(jié)構(gòu)(尤其肝靜脈系統(tǒng))，降低鏡下出現(xiàn)難以控制大出血的風(fēng)險(xiǎn)。(2)肝實(shí)質(zhì)離斷過程中實(shí)時(shí)采用超聲引導(dǎo)，防止斷面偏移。(3)病變肝段切除后探查預(yù)留肝段內(nèi)有無結(jié)石殘留，引導(dǎo)術(shù)中膽道鏡取石，同時(shí)了解預(yù)留肝組織的血供及靜脈回流情況。6.3腹腔鏡肝切除術(shù)肝葉切除術(shù)是肝膽管結(jié)石病的主要外科治療(zhlio)手段。腹腔鏡肝切除術(shù)治療肝

11、膽管結(jié)石病主要適用于型肝膽管結(jié)石病受累肝葉或肝段內(nèi)難以取盡的多發(fā)結(jié)石，難以糾正的膽管狹窄(xizhi)或囊性擴(kuò)張、萎縮、纖維化、合并慢性膿腫或肝內(nèi)膽管癌等。6.3.1解剖肝門及肝血流阻斷：解剖肝門主要適用于規(guī)則性左、右半肝切除及右后葉、右前葉、左外葉切除。建議用電凝鉤、超聲刀、腹腔鏡下彭氏多功能手術(shù)解剖器或分離鉗等進(jìn)行解剖，配合使用吸引(xyn)器頭進(jìn)行鈍性推撥。首先解剖第一肝門，分離出切除葉(段)的肝動(dòng)脈、門靜脈及肝管支，一般采用先解剖肝動(dòng)脈，再解剖門靜脈，最后解剖肝管的順序。腹腔鏡下解剖第二肝門的難度和風(fēng)險(xiǎn)較大，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)自身技術(shù)條件選擇性地進(jìn)行腹腔鏡下第二肝門解剖和肝靜脈游離。如行

12、右后葉切除、右半肝切除或聯(lián)合尾狀葉切除，尚需解剖第三肝門，沿右后葉或尾狀葉與下腔靜脈之間間隙由下至上逐支分離肝短靜脈，以血管夾夾閉后離斷，較粗大的肝短靜脈(如右后下靜脈等)亦可用直線切割閉合器直接離斷。第一和第二肝門管道結(jié)構(gòu)可在肝實(shí)質(zhì)離斷前于肝外離斷，亦可在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中進(jìn)行離斷。根據(jù)病變部位及手術(shù)方式選擇不同的肝血流阻斷方式：規(guī)則性半肝切除選用區(qū)域性半肝入肝血流阻斷，必要時(shí)可同時(shí)行切除側(cè)肝靜脈阻斷；對(duì)規(guī)則性左外葉、右后葉、右前葉切除可于肝外解剖出左外葉、右后葉或右前葉肝蒂進(jìn)行切除肝段的區(qū)域性入肝血流阻斷，必要時(shí)行間歇性全肝入肝血流阻斷。6.3.2肝實(shí)質(zhì)離斷：肝實(shí)質(zhì)離斷是腹腔鏡肝切除的重要步

13、驟和難點(diǎn)16-17。(1)建議在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中聯(lián)合使用以超聲刀為主的多種肝實(shí)質(zhì)離斷器材(結(jié)扎束、彭氏多功能手術(shù)解剖器、雙極電凝、血管夾、腹腔鏡直線切割閉合器等)。超聲刀一般使用慢檔，正確使用超聲刀對(duì)肝臟斷面組織進(jìn)行鉗夾破碎、切割凝閉，配合使用吸引器進(jìn)行推撥分離，將管道結(jié)構(gòu)裸化后以血管夾夾閉再離斷，較粗大的管道結(jié)構(gòu)以及與斷面平行的管道結(jié)構(gòu)可用直線切割閉合器直接離斷，斷面滲血以雙極電凝凝閉止血。(2)肝實(shí)質(zhì)離斷過程中始終保持肝斷面適度張力，以吸引器實(shí)時(shí)吸引積血及煙霧，不斷調(diào)整鏡頭視角，保持視野良好、清晰。(3)采用術(shù)中超聲進(jìn)行監(jiān)測(cè)，防止肝實(shí)質(zhì)離斷平面偏移并確保在病變肝段周圍相對(duì)正常的肝實(shí)質(zhì)內(nèi)進(jìn)行

14、離斷。一旦斷面偏移至病變區(qū)域，多支病變擴(kuò)張膽管及結(jié)石將不可避免地出現(xiàn)在斷面上，處理十分困難，且易導(dǎo)致病變肝膽管組織及結(jié)石殘留、肝斷面及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生18-19。(4)建議在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中將中心靜脈壓降低至35cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)。(5)建議在肝實(shí)質(zhì)離斷過程中盡可能保持肝靜脈回流通暢以減少斷面淤血，可待離斷肝實(shí)質(zhì)即將結(jié)束時(shí)再以直線切割閉合器直接離斷切除側(cè)肝靜脈。切除標(biāo)本后裝入標(biāo)本袋，破碎后經(jīng)12mm操作孔取出或經(jīng)恥骨上橫切口取出。6.3.3肝斷面處理及腹腔引流：要求徹底止血、消除膽汁漏。肝斷面滲血以及(yj)細(xì)小血管、膽管用單極或雙極電凝即可封閉，經(jīng)過反復(fù)電凝止血

15、后出血仍未停止，應(yīng)仔細(xì)觀察創(chuàng)面，尋找出血點(diǎn)及來源血管，用血管夾鉗夾止血或縫合止血。因肝內(nèi)結(jié)石及感染病灶易污染斷面，建議用生理鹽水反復(fù)沖洗斷面，再以干凈白色紗布覆蓋斷面，檢查紗布有無黃染，或通過T管注水，觀察斷面有無膽汁漏。確認(rèn)無出血及膽汁漏后徹底清洗腹腔，于肝下、膈下及肝斷面等處放置引流管。6.4腹腔鏡膽管切開膽道鏡探查和(或)取石術(shù)：單純腹腔鏡膽管切開膽道鏡探查和(或)取石術(shù)多用于急癥和重癥患者，旨在暫時(shí)通暢膽汁引流、控制膽道感染、改善肝功能以挽救患者生命或?yàn)槎诖_定性手術(shù)(shush)做準(zhǔn)備。針對(duì)部分結(jié)石數(shù)量較少且受累的肝管及肝臟病變輕微、取盡結(jié)石后肝內(nèi)外無殘留病灶、膽管無狹窄的型和a患者

16、，腹腔鏡肝膽管切開膽道鏡取石術(shù)可作為(zuwi)確定性手術(shù)方式。但術(shù)后需要采取積極措施預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。膽道鏡探查和(或)取石術(shù)是腹腔鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石病不可或缺的治療方式20-21。肝內(nèi)膽管結(jié)石多合并肝外膽管結(jié)石，術(shù)中膽道鏡能直視膽管內(nèi)情況，發(fā)現(xiàn)結(jié)石、異物及黏膜病變，同時(shí)進(jìn)一步確認(rèn)肝內(nèi)膽管及膽總管末端的通暢性，以取石網(wǎng)將結(jié)石取出，對(duì)難以直接取出的大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，可用物理碎石法將其擊碎后取出。配合使用腹腔鏡超聲，可引導(dǎo)術(shù)中取石，有效避免結(jié)石遺漏、術(shù)后膽道狹窄及膽道梗阻。建議經(jīng)膽總管或經(jīng)斷面膽管斷端行術(shù)中膽道鏡探查和(或)取石術(shù)，選擇性放置T管。由于在腹腔鏡下膽道鏡取石操作不如開腹手術(shù)方便，相對(duì)

17、耗時(shí)，術(shù)中不過分追求取盡結(jié)石，可留置適宜T管，術(shù)后通過T管竇道取石。6.5腹腔鏡膽管整形和(或)膽腸吻合術(shù)：用于合并肝門部膽管狹窄且肝內(nèi)病灶和上游膽管狹窄已去除肝膽管結(jié)石的患者。在腹腔鏡下充分切開肝門部狹窄段膽管并進(jìn)行原位整形，以Roux-en-Y空腸襻與膽管切口側(cè)側(cè)合修復(fù)膽管缺損；對(duì)膽總管末端松弛，有嚴(yán)重反流性膽管炎者，行腹腔鏡膽管橫斷膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。由于膽管整形為精細(xì)操作，手術(shù)者需要嫻熟的腹腔鏡和肝膽外科技術(shù)，屬臨床探索性微創(chuàng)技術(shù)的適用范圍。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，解決了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)在視野、操作器械靈活性等方面的局限性，將微創(chuàng)手術(shù)的精度和難度提升到新的高度，使達(dá)

18、芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)輔助腹腔鏡膽管整形和(或)膽腸吻合術(shù)成為現(xiàn)實(shí)。7 中轉(zhuǎn)(zhngzhun)開腹手術(shù)患者的安全和療效應(yīng)放在首要位置。中轉(zhuǎn)開腹為術(shù)中轉(zhuǎn)換手術(shù)方式，不能視為腹腔鏡手術(shù)失敗或并發(fā)癥。建議在以下情況下中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)：(1)術(shù)中出現(xiàn)腹腔鏡下難以控制的大出血，或患者難以耐受氣腹時(shí)應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹或擴(kuò)大切口進(jìn)行手術(shù)。(2)術(shù)中證實(shí)合并病變膽管及受累肝段癌變，腹腔鏡下無法完成根治性手術(shù)者。(3)腹腔鏡手術(shù)過程中因病變肝段萎縮、纖維化、肝門轉(zhuǎn)位及周圍粘連等原因(yunyn)致手術(shù)視野顯露不佳，手術(shù)進(jìn)展困難，耗時(shí)較長，可轉(zhuǎn)為手助腹腔鏡手術(shù)或中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。(4)術(shù)中出現(xiàn)手術(shù)器械和設(shè)備故障致使腹腔鏡手術(shù)無

19、法進(jìn)行時(shí)。8 常見(chn jin)并發(fā)癥(1)腹腔內(nèi)出血：術(shù)后出現(xiàn)腹腔或肝創(chuàng)面出血應(yīng)盡早行腹腔鏡探查、止血或開腹手術(shù)止血。(2)膽汁漏：多為暫時(shí)性，量少且局限者，應(yīng)保持引流管及T管通暢，如未放置T管，可根據(jù)情況行ENBD；如膽汁量大，或者膽汁彌漫至全腹；需行腹腔鏡或開腹探查、修補(bǔ)及清創(chuàng)引流術(shù)。(3)肝斷面包裹性積液及腹腔感染、膿腫：肝膽管結(jié)石病患者腹腔鏡手術(shù)后肝斷面包裹性積液及腹腔感染發(fā)生率較肝臟腫瘤高，可能與術(shù)中分離粘連、膽道鏡探查和(或)取石、肝內(nèi)結(jié)石及感染病灶污染等肝膽管結(jié)石病固有的病理因素有關(guān)，經(jīng)穿刺引流及抗感染等保守治療多可治愈。(4)術(shù)后發(fā)熱：與術(shù)中膽道鏡探查取石及沖洗致膽道感染、腹腔感染等有關(guān)，部分患者可出現(xiàn)高熱及低血壓等重癥膽道感染癥狀，建議保持T管及腹腔引流管通暢，加強(qiáng)抗感染治療。鑒于腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病術(shù)后感染性并發(fā)癥發(fā)生率較高，推薦術(shù)中取膽汁做細(xì)菌培養(yǎng)基