1、桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科主講人 唐榮芳 貧 血1第1頁，共74頁。 貧血發(fā)生示意圖 骨 髓 外 周 血go2第2頁，共74頁。 貧血(anemia)由多種原因引起的外周血中紅細(xì)胞(RBC)計數(shù)、血紅蛋白(Hb)含量或紅細(xì)胞壓積（PCV或HCT）低于參考區(qū)間下限的一種病理狀態(tài)或綜合征。貧血不是一種獨(dú)立的疾病，而是很多疾病的共有癥狀。go3第3頁，共74頁。貧血定義是指外周血中單位容積內(nèi)血紅蛋白濃度(Hb)、紅細(xì)胞計數(shù)(RBC)和(或)血細(xì)胞比容(HCT)低于相同年齡、性別和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.平原地區(qū) 成年男性: Hb120g/L,RBC4.51012/L,HCT0.42 成年女性

2、： Hb110g/L，RBC4.01012/L，HCT0.37 2.以 Hb 濃度降低最為重要。 3.與血容量有關(guān)；go4第4頁，共74頁。影響因素:1.嬰兒，兒童，孕婦血紅蛋白濃度較正常人低 2.久居高原地區(qū)的人血紅蛋白的正常值較海平面的為高3.血漿容量增加容易誤診：4.血漿容量減少容易漏診：妊娠、充血性心衰、低蛋白血癥、脾大、巨球蛋白血癥go脫水，失血等循環(huán)血容量減少時5第5頁，共74頁。貧血是臨床上最常見的癥狀之一。不同原因的貧血，往往有類似的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室特征，故可看做一種綜合征。貧血既可以原發(fā)于造血器官疾病，也可以是某些系統(tǒng)疾病的表現(xiàn)。go6第6頁，共74頁。貧血分類貧血的發(fā)展速度

3、急性慢性紅細(xì)胞的形態(tài)大細(xì)胞性小細(xì)胞性正細(xì)胞性血紅蛋白濃度輕度重度中度極重度骨髓紅系增生情況骨髓增生不良骨髓增生活躍貧血的發(fā)病機(jī)制和病因7第7頁，共74頁。貧血分類貧血的發(fā)展速度急性慢性紅細(xì)胞的形態(tài)大細(xì)胞性小細(xì)胞性正細(xì)胞性血紅蛋白濃度輕度重度中度極重度骨髓紅系增生情況骨髓增生不良骨髓增生貧血的發(fā)病機(jī)制和病因8第8頁，共74頁。貧血分類貧血的發(fā)展速度急性慢性紅細(xì)胞的形態(tài)大細(xì)胞性小細(xì)胞性正細(xì)胞性血紅蛋白濃度輕度重度中度極重度骨髓紅系增生情況骨髓增生不良骨髓增生貧血的發(fā)病機(jī)制和病因9第9頁，共74頁。貧血的形態(tài)學(xué)分類1. Wintrobe分類法: 根據(jù)MCV(紅細(xì)胞平均體積)、MCH（平均血紅蛋白量）

4、、MCHC（平均血紅蛋白濃度：MCH/MCV %,Hb/Hct g/L）分類類 型MCV(fl)MCHC(%)舉例正常細(xì)胞性801003235再生障礙性貧血、純紅再障、溶貧、骨髓病性貧血、急性失血性貧血小細(xì)胞低色素性801003235巨幼細(xì)胞性貧血、伴網(wǎng)織紅細(xì)胞大量增生的溶血性貧血、骨髓增生異常綜合征、肝疾病go10第10頁，共74頁。優(yōu)點(diǎn):推測貧血的可能病因，對小細(xì)胞低色素性貧血及大細(xì)胞性貧血的病因估計有很大幫助。 缺點(diǎn)：過于簡單，對正細(xì)胞性貧血的許多病因難以估計。此外，須有Hb、RBC、MCV的準(zhǔn)確測定結(jié)果，才能計算出準(zhǔn)確的平均參數(shù)，否則將導(dǎo)致分類錯誤或結(jié)果自相矛盾，難以解釋。go11第1

5、1頁，共74頁。go12第12頁，共74頁。go13第13頁，共74頁。go14第14頁，共74頁。紅細(xì)胞形態(tài)異常常見疾病 其他疾病小細(xì)胞低色素性紅細(xì)胞缺鐵性貧血、珠蛋白合成障礙性貧血慢性失血、鐵粒幼細(xì)胞貧血等大紅細(xì)胞 巨幼細(xì)胞貧血溶血性貧血、骨髓纖維化等球形紅細(xì)胞遺傳性球形紅細(xì)胞增加癥、自身免疫性溶血性貧血微血管病性溶貧、低磷酸鹽血癥等橢圓形紅細(xì)胞遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增加癥巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化等靶形紅細(xì)胞珠蛋白合成障礙性貧血、HbC/S、HbE病、不穩(wěn)定血紅蛋白病缺鐵性貧血、脾切除術(shù)后、肝病等鐮形紅細(xì)胞鐮形紅細(xì)胞性貧血血紅蛋白S病等口形紅細(xì)胞遺傳性口形紅細(xì)胞增加癥遺傳性球形紅細(xì)胞增加癥、輕

6、型地中海貧血等淚滴形紅細(xì)胞伴有核紅細(xì)胞骨髓纖維化骨髓病性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、重型地中海貧血、MDS等裂紅細(xì)胞及碎片微血管病性溶血性貧血不穩(wěn)定血紅蛋白病、人工瓣膜置換等棘形紅細(xì)胞腎功能衰竭、重癥肝病PK缺乏癥、-脂蛋白缺乏癥等嗜多色性紅細(xì)胞溶血性貧血各種增生性貧血等嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞鉛中毒汞、鋅、鉍中毒，巨幼細(xì)胞貧血等豪-周小體重度貧血巨幼細(xì)胞貧血、脾切除等卡波環(huán)溶血性貧血巨幼細(xì)胞貧血、白血病等紅細(xì)胞緡錢狀排列多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥冷凝集素綜合征及其他球蛋白增加性疾病 go15第15頁，共74頁。貧血分類貧血的發(fā)展速度急性慢性紅細(xì)胞的形態(tài)大細(xì)胞性小細(xì)胞性正細(xì)胞性血紅蛋白濃度輕度重度中度極重度骨

7、髓紅系增生情況骨髓增生不良骨髓增生貧血的發(fā)病機(jī)制和病因16第16頁，共74頁。貧血的嚴(yán)重劃分及標(biāo)準(zhǔn)血紅蛋白濃度貧血嚴(yán)重程度90g/L極重度重度中度輕度貧血的骨髓增生程度分類骨髓增生分類相關(guān)疾病增生不良性貧血增生性貧血再生障礙性貧血貧血除再生障礙性貧血以外貧血17第17頁，共74頁。貧血分類貧血的發(fā)展速度急性慢性紅細(xì)胞的形態(tài)大細(xì)胞性小細(xì)胞性正細(xì)胞性血紅蛋白濃度輕度重度中度極重度骨髓紅系增生情況骨髓增生不良骨髓增生貧血的發(fā)病機(jī)制和病因18第18頁，共74頁。貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類紅細(xì)胞生成減少性貧血造血干祖細(xì)胞異常造血調(diào)節(jié)異常造血原料不足利用障礙 紅細(xì)胞破壞過多貧血失血性貧血溶血性貧血出凝血性疾病

8、非出凝血性疾病19第19頁，共74頁。紅細(xì)胞生成因素的影響造血細(xì)胞造血細(xì)胞調(diào)節(jié)造血原料干細(xì)胞因子(stem cell factor,SCF)、白細(xì)胞介素(IL)l粒單集落刺激因子（G-CSF）、紅細(xì)胞生成素（EPO）、血小板生成素（TPO)、血小板生長因子(TGF)、腫瘤壞死因子(TNF)和干擾素(INF)多能造血干細(xì)胞、髓系干細(xì)胞及各期紅細(xì)胞造血細(xì)胞增殖、分化、代謝以及細(xì)胞構(gòu)件如蛋白質(zhì)、脂類、維生素（葉酸、維生素B12)、微量元素20第20頁，共74頁。貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類紅細(xì)胞生成減少性貧血造血干祖細(xì)胞異常造血調(diào)節(jié)異常造血原料不足利用障礙 紅細(xì)胞破壞過多貧血失血性貧血溶血性貧血出凝血性疾

9、病非出凝血性疾病21第21頁，共74頁。造血干祖細(xì)胞異常再生障礙性貧血純紅細(xì)胞再生障礙性貧血先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病22第22頁，共74頁。再生障礙性貧血goAplastic Anemia發(fā)病與原發(fā)和繼發(fā)的造血干細(xì)胞缺陷有關(guān)骨髓造血功能衰竭癥臨床表現(xiàn)為全細(xì)胞減少及相關(guān)的貧血、出血、感染綜合癥，免疫抑制治療有效造血干祖細(xì)胞異常23第23頁，共74頁。造血干祖細(xì)胞異常go純紅細(xì)胞再生障礙性貧血Pure red cell Anemia,PRCAAutoimmune disorder characterized by an isolated anemia and the abs

10、ence of red cell precursors in the bone marrow. Associated with :ThymomasLarge Granular Lymphocyte Leukemia Parvovirus B19HIVCongenital - Diamond-Blackfan syndromeDrug-induced: isoniazid, azathioprine, phenytoin, valproic acid, bactrim, procainamide, carbamazepine, chloroquine, chlorpropamide, gold,

11、 penicillamine, dapsone-pyrimethamine, AZT24第24頁，共74頁。造血干祖細(xì)胞異常先天性紅細(xì)胞生成異常性貧血Congenital dyserythropoietic anemia, CDA難治性貧血常染色體顯性遺傳常染色體隱性遺傳II I IV I I I go25第25頁，共74頁。造血干祖細(xì)胞異常go造血系統(tǒng)惡性克隆性疾病骨髓增生異常綜合癥各類造血系統(tǒng)惡性腫瘤26第26頁，共74頁。貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類紅細(xì)胞生成減少性貧血造血干祖細(xì)胞異常造血調(diào)節(jié)異常造血原料不足利用障礙 紅細(xì)胞破壞過多貧血失血性貧血溶血性貧血出凝血性疾病非出凝血性疾病27第27頁

12、，共74頁。造血調(diào)節(jié)異常go骨髓基質(zhì)細(xì)胞受損淋巴細(xì)胞功能亢進(jìn)造血調(diào)節(jié)因子水平異常造血細(xì)胞凋亡亢進(jìn)骨髓壞死骨髓纖維化骨髓硬化癥大理石病T細(xì)胞功能亢進(jìn)AAB細(xì)胞功能亢進(jìn)免疫相關(guān)性全血細(xì)胞減少癥腎功不全、肝病、垂體或甲狀腺功能不全慢性貧血PNHAA28第28頁，共74頁。貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類紅細(xì)胞生成減少性貧血造血干祖細(xì)胞異常造血調(diào)節(jié)異常造血原料不足利用障礙 紅細(xì)胞破壞過多貧血失血性貧血溶血性貧血出凝血性疾病非出凝血性疾病29第29頁，共74頁。go造血原料不足利用障礙 葉酸或維生素B12缺乏或利用障礙缺鐵或鐵利用障礙30第30頁，共74頁。貧血發(fā)病機(jī)制和病因分類紅細(xì)胞生成減少性貧血造血干祖細(xì)胞異

13、常造血調(diào)節(jié)異常造血原料不足利用障礙 紅細(xì)胞破壞過多貧血失血性貧血溶血性貧血出凝血性疾病非出凝血性疾病31第31頁，共74頁。臨床表現(xiàn)go貧血概述血溶量下降的速度血液、呼吸、循環(huán)對貧血的代償和耐受能力貧血的病因血液攜帶氧能力的下降32第32頁，共74頁。go貧血概述血液系統(tǒng)免疫系統(tǒng)生殖系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)消化系統(tǒng)循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)皮膚粘膜神經(jīng)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)腦組織缺氧頭疼、記憶力減退末梢神經(jīng)炎氣促、呼吸困難，肺感染，含鐵血黃素心悸，貧血性心臟病，血色病消化功能減低，MA引起舌炎舍萎縮鏡面舌TTP,HUS,急性失血性貧血導(dǎo)致的腎功能不全CTX導(dǎo)致的出血性膀胱炎希恩氏綜合癥減弱男性特征女性月經(jīng)過多藥物引

14、起的性特征的改變貧血藥物引起的免疫系統(tǒng)的改變33第33頁，共74頁。go 臨床表現(xiàn)一般表現(xiàn)疲乏、無力，皮膚、粘膜和甲床蒼白心血管系統(tǒng)心悸、心率加快、運(yùn)動和情緒激動時更明顯，重者出現(xiàn)心臟擴(kuò)大，甚至心力衰竭呼吸系統(tǒng)呼吸加深，運(yùn)動和情緒激動時更明顯神經(jīng)系統(tǒng)頭暈、目眩、耳鳴、頭痛、畏寒、嗜 睡、精神萎靡不振等消化系統(tǒng)食欲減退、惡心、消化不良、腹脹、腹瀉和便秘等泌尿生殖系統(tǒng)腎臟濃縮功能減退，可有多尿、蛋白尿等輕微的腎功能異常特殊表現(xiàn)溶血性貧血常見黃疸、脾腫大等34第34頁，共74頁。貧血概述go貧血的診斷詢問病史體格檢查實(shí)驗(yàn)室檢查貧血的發(fā)病機(jī)制檢查血常規(guī)檢查骨髓檢查35第35頁，共74頁。貧血概述go貧

15、血的治療對癥治療對因治療抗感染、止血保護(hù)臟器功能去鐵輸注全血、紅細(xì)胞、血漿、血小板凝血因子激素免疫抑制劑細(xì)胞因子HSCT補(bǔ)充造血原料36第36頁，共74頁。貧血概述The end!continue 37第37頁，共74頁。continue 缺鐵性貧血Iron deficient anemia38第38頁，共74頁。缺鐵性貧血講授內(nèi)容概念流行病學(xué)鐵代謝病因發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷和鑒別診斷治療continue 39第39頁，共74頁。continue 缺鐵性貧血鐵代謝組織缺鐵肌紅蛋白和酶300mg轉(zhuǎn)運(yùn)鐵蛋白運(yùn)鐵蛋白紅細(xì)胞血紅蛋白鐵單核吞噬細(xì)胞內(nèi)分布鐵鐵蛋白和含鐵血黃素吸收鐵(1mg/d)丟

16、失鐵男（1mg/d)女（1.5mg-2.0mg/d)40第40頁，共74頁。鐵代謝鐵是人體合成血紅蛋白的原料鐵是肌紅蛋白、細(xì)胞呼吸酶（如細(xì)胞色素酶、過氧化物酶和過氧化氫酶）的組成成分鐵是人體正常生理活動不可缺少的物質(zhì)。缺鐵性貧血continue 41第41頁，共74頁。（一）鐵的分布鐵在人體內(nèi)分布很廣，幾乎所有組織都含有鐵，以肝、脾含量最為豐富。人體大部分鐵分布于血紅蛋白，少量存在于肌紅蛋白，各種酶和血漿中呈運(yùn)輸狀態(tài)的鐵僅占全身鐵的極小部分。多余的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于肝、脾、骨髓和腸粘膜等處，貯存鐵的多少，因人而異差別較大。 鐵代謝continue 缺鐵性貧血42第42頁，共74

17、頁。正常人體內(nèi)鐵的分布鐵存在的部位鐵含量（mg） 約占全身鐵的比率（%）血紅蛋白2000 62.1儲存鐵(鐵蛋白及含鐵血黃素)1000 31.0肌紅蛋白鐵 1304.0易變池鐵 80 2.5組織鐵 80.3轉(zhuǎn)運(yùn)鐵 4 0.1缺鐵性貧血continue 43第43頁，共74頁。（二）鐵的來源人體所需鐵的來源有兩方面： 1.食物海帶、紫菜、木耳、香菇、動物肝等食物中鐵的吸收量因人體對鐵的需要而變化 2.體內(nèi)紅細(xì)胞衰老破壞時所釋放出的鐵 鐵代謝缺鐵性貧血continue 44第44頁，共74頁。（三）鐵的吸收吸收部位：主要在十二指腸及空腸上段被吸收。吸收量：主要取決于體內(nèi)鐵貯存量以及紅細(xì)胞的生成速度

18、。需求量：健康成年男性及無月經(jīng)的婦女，每天需吸收鐵0.5l mg,嬰兒約為0.51.5 mg，有月經(jīng)的婦女需12 mg；孕婦25mg。鐵代謝continue 缺鐵性貧血45第45頁，共74頁。 影響因素：鐵儲存量:體內(nèi)鐵儲存量增加，鐵吸收減少；反之則增加。鐵存在形式:亞鐵比高鐵易吸收，無機(jī)鐵鹽比有機(jī)鐵鹽易吸收。動物性鐵較植物性鐵易吸收。 鐵代謝continue 缺鐵性貧血46第46頁，共74頁。 藥物:還原劑可使Fe3+還原為Fe2+鐵，利于鐵吸收。 胃腸道的分泌:胃酸、黏蛋白、膽汁、胰蛋白酶等利于鐵的吸收 。鐵代謝continue 缺鐵性貧血47第47頁，共74頁。（四）鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)吸收入血的亞

19、鐵被氧化成高鐵后，與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，1分子轉(zhuǎn)鐵蛋白能結(jié)合2個三價鐵離子，將鐵運(yùn)送至利用和貯存場所。幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞膜上有豐富的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，它與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成受體一轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物，通過細(xì)胞的胞飲作用進(jìn)入胞質(zhì)中，復(fù)合物在胞質(zhì)中釋放鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白則返回細(xì)胞表面，再回到血漿中。鐵代謝continue 缺鐵性貧血48第48頁，共74頁。（五）鐵的利用進(jìn)入胞質(zhì)的鐵轉(zhuǎn)移至線粒體內(nèi)，在線粒體粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)血紅素合成酶的催化下，與原卟啉結(jié)合成血紅素，再與珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白。當(dāng)紅細(xì)胞衰老死亡時，即被肝、脾和骨髓內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。在巨噬細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞被破壞，血紅蛋白先被氧化成高鐵血紅蛋白，然后血紅素與珠蛋白

20、分解，釋放的鐵幾乎全部在巨噬細(xì)胞中。鐵代謝continue 缺鐵性貧血49第49頁，共74頁。（六）鐵的貯存貯存部位：肝、脾和骨髓貯存形式：主要為鐵蛋白和含鐵血黃素。鐵代謝continue 缺鐵性貧血50第50頁，共74頁。1.鐵蛋白 包括兩部分一是不含鐵的蛋白質(zhì)外殼，稱去鐵蛋白；另一個為中心腔，含鐵多少不一，核心最多可容納約4500個鐵原子，具有很大的貯鐵能力。鐵代謝缺鐵性貧血continue 51第51頁，共74頁。 2.含鐵血黃素 是鐵蛋白脫去部分蛋白質(zhì)外殼的聚合體,比鐵蛋白中的鐵難以動員和利用。含鐵血黃素存在于巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞中，由于其在幼紅細(xì)胞外，所以稱為細(xì)胞外鐵。幼紅細(xì)胞中存在的

21、細(xì)顆粒鐵蛋白聚合體，稱為細(xì)胞內(nèi)鐵,這種幼紅細(xì)胞稱為鐵粒幼細(xì)胞。鐵代謝缺鐵性貧血continue 52第52頁，共74頁。 在鐵代謝平衡的情況下，貯存鐵很少動用。當(dāng)機(jī)體缺鐵時，首先是貯存鐵被消耗，可通過轉(zhuǎn)鐵蛋白的運(yùn)輸而動用，并由此可足夠合成全身1/3的血紅蛋白。當(dāng)貯存鐵耗盡后，再繼續(xù)缺鐵時才出現(xiàn)貧血。鐵代謝缺鐵性貧血continue 53第53頁，共74頁。缺鐵性貧血continue 體內(nèi)貯存鐵耗盡iron depletion ID紅細(xì)胞內(nèi)鐵缺乏iron deficient erythropoiesis(IDE)缺鐵性貧血iron deficient anemia(IDA)鐵的需求和供給失衡小細(xì)

22、胞低色素概念54第54頁，共74頁。continue 缺鐵性貧血缺鐵性貧血轉(zhuǎn)運(yùn)障礙鐵攝入不足供不應(yīng)求吸收不良丟失過多利用障礙55第55頁，共74頁。continue 缺鐵性貧血流行病學(xué) IDA最常見的貧血嬰幼兒妊娠育齡婦女青少年與生理病理等因素有關(guān)56第56頁，共74頁。缺鐵性貧血continue 病因發(fā)病機(jī)制病因鐵吸收障礙需鐵量增加而鐵攝入不足鐵丟失過多57第57頁，共74頁。缺鐵性貧血continue 病因發(fā)病機(jī)制缺鐵對鐵代謝的影響缺鐵對造血系統(tǒng)的影響缺鐵對組織細(xì)胞代謝的影響發(fā)病機(jī)制58第58頁，共74頁。缺鐵性貧血continue 臨床表現(xiàn)59第59頁，共74頁。反甲continue 6

23、0第60頁，共74頁。缺鐵性貧血continue 實(shí)驗(yàn)室檢查血象骨髓象鐵代謝紅細(xì)胞內(nèi)卟啉代謝游離原卟啉FEP0.9mol/L（全血）,鋅原卟啉zpp0.96mol/L （全血）, FEP/Hb4.5g/gHb61第61頁，共74頁。缺鐵性貧血continue 血象小細(xì)胞低色素Microcytic (MCV80f/L)HypochromicReticulocyte count is lowMCH27pgMCHC32%白細(xì)胞和血小板計數(shù)可正常可見細(xì)胞體積小，中心淡染區(qū)擴(kuò)大62第62頁，共74頁。缺鐵性貧血continue 骨髓象增生活躍或明顯活躍；粒系統(tǒng)和巨核系統(tǒng)正常以紅系為主，幼紅細(xì)胞增多，紅系一中晚幼紅細(xì)胞為主，其體積小、核染色質(zhì)密、胞漿少，邊緣不整齊，有紅蛋白形成不良表現(xiàn)，即所謂的”核老幼漿”現(xiàn)象。 63第63頁，共74頁。鐵代謝continue 缺鐵性貧血Serum iron is LOW，8.95mol/lFerritin is LOW, 12g/lTransferrin saturation is LOW, 15%TIBC is HIGH鐵粒幼細(xì)胞15%骨髓內(nèi)外鐵染色缺乏正常時鐵缺乏時64第64頁，共74頁。 （三）鐵代謝檢查骨髓鐵染色表現(xiàn)為細(xì)胞外鐵消失，鐵粒幼細(xì)胞明顯減低，鐵顆粒數(shù)量減