1、關于動態心電圖與平板運動試驗知識第一張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 動態心電圖在無創性心血管病檢查項目中是診斷心律失常最準確、最常用的方法，也是協助冠心病診斷比較有意義的方法。平板運動試驗則是除了花費昂貴的冠狀動脈造影及核素心肌血池顯像外診斷冠心病最有意義、應用最廣的一種檢查方法。第二張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 目前很多市級以上的醫院，以至鄉鎮醫院都裝備了動態心電圖檢查系統及平板運動試驗系統，但開展工作多數不夠理想，不少醫院每月僅做十幾二十個患者，沒有充分發揮儀器的作用。其實適合做動態心電圖與平板運動試驗的病例還是不少的，也就是說患有冠心病、可疑冠心病、心律失常及類

2、似心律失常癥狀的病例不少需要做這兩項檢查予以確診或鑒別。第三張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 一個經常跑步鍛煉，體質較好的老者，數月來多次不典型胸痛，但每次門診心電圖均正常，門診醫生沒有想到給他做動態心電圖或做平板運動試驗協助診斷，故未進行正規治療，最終得了急性心肌梗死住院。一個20歲青年人胸悶、心悸反復發作半個多月，精神負擔過重，總懷疑自己患有心臟病，配戴動態心電圖期間在生活日記上（午休時）記錄下心跳如雷的感受，但動態心電圖卻無相應心電圖異常，經過解釋放下了包袱，感到非常輕松。第四張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 根據作者觀察急性心肌梗死患者中大近60%未能在梗死前確診冠

3、心病，甚至連懷疑也沒有。急診常見到原因不明的猝死患者，一些因非心血管病住院患者入廁后猝死出不來，或陳舊性心肌梗死患者突然猝死。為什么？眾所周知猝死患者中90%屬心源性。之所以有這么多一向無典型心絞痛或心律失常癥狀的患者被自己以及醫生所忽略而猝死。這都是忽視動態心電圖及平板運動試驗檢查的結果。第五張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 目前來門診看病的患者不少符合做動態心電圖或平板運動檢查條件，而很少做。部分是因為經濟關系，不愿意做，部分是我們不建議，不向患者解釋清楚檢查的目的與意義。如果大家都認識到這點并加大宣傳力度，這兩項檢查的人數會有較大的增加。能正常開展這兩種檢查將為臨床診斷與治療這

4、些疾病提供可靠依據，為提高醫療質量、發揮這兩項檢查應有的社會效益、提高醫院的威信與知名度作出貢獻。下面我就這兩中檢查的相關問題談一談。第六張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 一、動態心電圖 （一）適應證及評價 1，心律失常。凡有胸悶、胸痛、心悸、氣短、眩暈、黑朦及昏厥等癥狀，而原因不能肯定者,都是做動態心電圖的適應證。患者有這些癥狀時大多不能及時做常規心電圖，做心電圖時也可能暫無此癥狀，到底什么原因引起常常無法確定。若配戴動態心電圖大多數人可明確是否與心律失常有關。第七張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月如在胸悶、心悸發作時動態心電圖有明顯緩慢的心律或有各種不同類型的頻發性早搏、

5、陣發性心動過速、房撲、房顫；眩暈、黑朦、抽搐及昏厥發作時有頻發的竇性停搏、三度房室阻滯或短陣快速性室性心律失常，診斷是明確的。如這些癥狀發作時動態心電圖正常，絕大多數可排除心律失常，另找原因。第八張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 2，心律失常治療是否有效。心律失常治療后復查動態心電圖可以明確治療的效果。一般早搏治療后其早搏數目減少50%，成對室早減少90%，短陣室速消失說明有效，否則算無效。近年來發現不少治療心律失常的藥物有加重原有的心律失常或誘發新的心律失常的可能。第九張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 據有關文獻報道常用的抗心律失常藥物，如-受體阻滯劑、胺碘酮、心律平、異

6、搏定、溴芐胺均可誘發新的心律失常。所以不經動態心電圖檢測就治療各種早搏，治療后仍有早搏，以至短陣心動過速，你就難以斷定這些心律失常是原來就有還是治療用藥引起，也就無法判定治療效果，該不該給患者更換藥物成了問題。如有治療前后的動態心電圖對比，用藥后早搏增加1倍以上，或出現新的快速心律失常，或由非陣發性心動過速轉為陣發性心動過速，應考慮為藥物所致。第十張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 3，懷疑患有冠心病或反復出現發作性的胸痛、胸悶、氣短者。這些患者常規心電圖無明顯改變或有輕度ST-T改變。為了確診除做平板運動試驗外，動態心電圖監測也不失為一種好辦法，特別不適宜做平板運動者。由于隱性冠心病

7、或無痛性心肌缺血十分常見，而有發作性的胸痛、胸悶、氣短者不一定是冠心病，特別年青人。無動態心電圖協助而盲目治療對患者有害無益，經濟損失更大。第十一張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 4，常規心電圖有ST-T 改變，難以確定其性質者。ST-T 改變除見于冠心病外，尚可見于心肌勞損、心肌損害、貧血或血容量減少、低血鉀、植物神經功能調節失常等等。單靠普通心電圖改變確定冠心病的診斷易造成誤診。因此，必需參考多種檢查結果及臨床資料，動態心電圖是最重要的一種檢查方法。如動態心電圖可見ST段發作性、缺血性壓低或活動時壓低加重，與原來相比0.1mV、持續1分鐘以上有利于冠心病的診斷。第十二張，PPT共

8、七十七頁，創作于2022年6月如胸痛時出現ST段缺血性壓低，過后恢復正常則可確診。如高血壓患者原有ST-T改變，配戴動態心電圖期間，無明顯ST段壓低，特別是在胸悶、胸痛，或心律加快2030次/分以上，ST段壓低增加0.1mV，就難以確定同時合并冠心病。可疑植物神經調節功能失常者,在配帶動態心電圖時一起做,更方便(提前回到醫院做,勿院外做)。第十三張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 5，原有冠心病或心肌梗死患者復查動態心電圖。 可以觀察治療效果，如配戴動態心電圖期間有反復無痛性心肌缺血發作，其意義與不穩定心絞痛相同。說明治療效果不好，有可能很快發生再發性心肌梗死，應給予重視。故對有過心肌

9、梗死者，不管有無心絞痛發作，每年應做12次動態心電圖，特別在身體明顯不適或胸悶、胸痛時要及時做動態心電圖。第十四張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 可以發現有無嚴重心律失常。不少患者有頻發的室性早搏以至短陣室速，而臨床卻無明顯癥狀，不做動態心電圖難以發現。如有心律失常，及時給予治療，可預防猝死的發生。不少陳舊性心肌梗死患者猝死家中或工作崗位上就是忽略了必要的動態心電監測的結果。第十五張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 評價心臟病患者日常生活能力。通過動態心電圖了解患者在各種生活狀態下的心電圖情況，指導病人進行康復鍛煉，以提高病人的生活質量與預防盲目鍛煉使病情加重，也可以作為勞動

10、鑒定的依據。對尚在住院的梗死患者，出院前宜做一次動態心電圖，以指導其出院后的日常生活與工作。注意目前大多院的心電監護(有線監護）尚做不到這點，不要認為剛解除心電監護，做不做動態心電圖也不要緊。第十六張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 6、了解安裝起搏器患者起搏器功能是否正常。動態心電圖可連續檢測患者在自然生活狀態下自身及起搏的心電信號，獲得起搏器工作狀態、故障情況及引起心律失常的詳實信息，對起搏器功能評定、故障發現及處理提供重要依據。第十七張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月（二）診斷標準、結果判斷及評價有關問題第十八張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月1、正常人動態心電圖

11、表現及異常標準：目前尚無統一標準，變異大，影響因素多，應綜合分析。張開滋等心電信息學中，正常人DCG表現：1）心率： 成人24h平均每分鐘心率：60（59）-87bpm 最高心率：活動時可達180bpm，隨年齡 增加而降低。 最低心率：睡眠中多40bpm，部分運動員及強壯者可以低過40bpm/分，甚至30bpm/分。第十九張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月竇性心動過緩的診斷標準：（1）一過性竇緩：某一時間內HR60bpm。一般僅出現在睡眠、休息時。這種心動過緩，如心率大過40次/分，全天平均心率大于60次/分的一般無臨床意義。也不用下竇緩診斷。僅做描述。（2）持續性竇緩：24h總心搏數

12、80000次，即平均心率100bpm/分（2）持續性竇速：24h心搏總心搏數140000次。接近平均每分鐘100次/分或者取24小時平均心率等于大于100次/分做標準。第二十張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月2）節律：一般正常人動態心電圖的節律在各種狀態是相對固定時，節律是相對整齊的。但可出現各種類型的心律失常，其診斷標準與常規心電圖診斷一致。常見心律失常有： 竇性心律不齊：動態心電圖比常規心電圖更常見。一般不需要診斷。顯著不齊要予以診斷。各種游走心律：青少年、兒童較常見。 可惜很多動態心電監護系統多數無法判斷R-R差別不大的竇性心律不齊及游走心律。 第二十一張，PPT共七十七頁，創作

13、于2022年6月竇性停搏：正常人在熟睡時可以見到長R-R間期，多為1.5-2.0s，可以描述，但不用報告。若R-R間期 2.0s常屬于異常要報告。 說明出現的次數，出現的時間，伴有或不伴有逸搏與逸搏心律，有無P波后QRS脫漏。符合病竇綜合征的條件，要給予提示。第二十二張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月其它室上性心律失常：最常見的是各種早搏。 50-75%正常人可監護到早搏，隨年齡增長增多。早搏以房早為多，多數人早搏100次/24h或1/1000心搏。 早搏100次/24h，可以描述，不下診斷。但在24小時內出現30次以上直至720次，我習慣下偶發性早搏。24小時超過720次。就診斷頻發

14、性早搏。各種早搏都用此標準。多源性的早搏，短陣心動過速的診斷也與普通心電圖是一樣的，只是動態心電圖還有一個數量問題，也有時間段與出現時的活動狀態問題，要給予清楚描述。 第二十三張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 動態心電圖中短陣心動過速，偶發的室上速，房顫、房撲少見。如果這些短陣陣速，特別是3-5個心搏組成的短陣陣速，在10陣/24小時以內可以報告偶見或偶發性短陣陣速或房顫等，如果24小時有數十次陣速，也要報告頻發性短陣陣速或房顫的。 第二十四張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月病態竇房結綜合征：關于SSS的DCG診斷標準，無完全統一標準。 具有下列變化時應疑及SSS：1）持續顯

15、著的竇性心動過緩，總心搏數2.0s的竇性停搏或竇性靜止、 II度竇房阻滯；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。 3）快速的心律失常終止時停搏3.0s。4）出現明顯的慢快綜合征等。 第二十五張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月室性心律失常： 50%的正常人 可見室性早搏，隨年齡增長而逐漸多。與房早一樣，一般0.1mV，應考慮無痛性心肌缺血，也就是考慮合并冠心病。第四十六張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 男，41歲，確診冠心病患者。近來反復出現心前區疼痛，常規心電圖無明顯異常，但在配戴動態心電圖期間又無明顯胸痛，3次活動心率增快時（其中一次達運動試驗心率要求）ST段呈水平型壓低達到

16、0.150.3毫伏，也就是說存在典型的無痛性心肌缺血，應給予積極治療。其實，沒有平板運動設施的，做動態時建議適當運動，也一樣有意義。但要交代清楚病人做力所能及的運動，預防以外。第四十七張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月附：心肌缺血負荷測算 ST段下降幅度發作陣次持續時間總負荷；在描記ST段趨勢曲線的基礎上，計算ST段下移的面積（mmmin）； 根據心肌缺血及缺血負荷檢測，可評價冠心病心肌缺血情況及療效。 具有明顯預后價值的量化值是60mmmin。有報道：總缺血負荷60mmmin/24h者，70%預后佳；總缺血負荷60mm min/24h者，冠脈病變廣泛，近期易發生急性冠脈綜合癥，僅6%

17、預后佳。 第四十八張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 二、平板運動試驗（一）運動試驗注意事項: 1、預約時或運動前須向患者介紹檢查方法、步驟及意義，并簽同意書。 2、試驗時最好空腹或在進食后至少2小時以上，以免影響試驗結果的準確性。但餐后有心絞痛者，試驗應在餐前進行。年齡大于65歲者半空腹較妥。 3、試驗前禁止吸煙至少1小時 4、試驗前24小時最好停用-受體阻滯劑及血管擴張藥，觀察治療效果或血壓顯著增高及血壓極不穩定者除外。第四十九張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 5、應用洋地黃制劑者要做此試驗需停藥3周后再進行。 6、感冒或急性感染期不作此試驗。 7、試驗前先做一次平靜心電

18、圖，必要時做過度通氣試驗，過度通氣后30 秒再記錄一次心電圖作對照，因過度通氣可引起T波改變。 8、有禁忌癥者不做。 9、運動中出現嚴重反應要及時終止試驗并采取必要的措施處理。第五十張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月（二）運動試驗適應癥： 1、凡疑有冠狀動脈機能不全，臨床癥狀不典型或無臨床癥狀，平靜心電圖無明顯ST-T 改變或輕度ST-T改變不能明確其原因者均屬適應癥。特別反復出現發作性胸痛、胸悶而平靜心電圖無明顯ST-T 改變，不能明確其原因者需做平板運動試驗。第五十一張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 2、心肌梗死半個月以上（最少10天），梗死后無心絞痛發生、病情明顯好 轉

19、、血清心肌酶學正常，ST-T 已無明顯演變者，為了確定其它支冠脈是否也狹窄可做平板運動試驗。（此類患者需臨床醫師參與、有除顫設備） 3、臨床醫師及人壽保險機構認為需要做運動試驗、勞動鑒定的其他患者或健康人。第五十二張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月（三）運動試驗禁忌癥： 1、不穩定的心絞痛：即近期內有典型的心絞痛頻繁發作、惡性勞力性心絞 痛 、心肌梗死后心絞痛。 2、心電圖呈明顯缺血損傷性改變ST段水平或下斜型壓低0.1mV。 3、急性心肌梗死病情尚未穩定。 4、心臟明顯擴大或有明顯的充血性心力衰竭。 5、重癥高血壓、血壓明顯波動或在檢查前血壓160/100mmHg的患者。第五十三張，

20、PPT共七十七頁，創作于2022年6月 6、患有急慢性心瓣膜病、心包炎、心肌病、心內膜炎、急性風濕熱等嚴重疾病者。 7、年老（70歲以上）、體弱及行動不便或患有嚴重的關節炎、關節畸 形者。 8、電解質紊亂及服用強心甙類藥物期間。 9、有明顯運動性昏厥史者慎用（改動態心電圖較好）。第五十四張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 10、心得安運動試驗有以下幾項疾病者禁用或慎用：潛在心衰者；嚴重心動過緩（50次/分）或房室傳導阻滯者；支氣管哮喘、肺氣腫、慢性支氣管炎等慢性阻塞性肺部疾患、肺動脈高壓及肺心病；嚴重低血壓；糖尿病、孕婦及肝腎功能不全者慎用。第五十五張，PPT共七十七頁，創作于2022

21、年6月 （四）結果判斷 1、陽性標準：運動中與運動后出現典型心絞痛；以R為主的導聯運動中或運動后出現缺血性ST下降0.1mV，持續2分鐘以上未恢復正常； 運動前已有輕度ST下降者，運動中或運動后出現缺血性ST下降較原來壓低增加0.1mV以上； 出現嚴重心律失常；收縮壓顯著下降10mmHg以上；U波倒置。第五十六張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月平板運動試驗ST段趨勢圖：該患者運動至7分在II、III、aVF、V5-V6導聯ST段開始壓低，最大壓低出現在10分鐘前后，ST段壓低0.1mV持續時間34分鐘，最大壓低達0.2mV。（081-男，38歲）第五十七張，PPT共七十七頁，創作于20

22、22年6月平板運動試驗ST段實時圖：本圖為患者運動至810分鐘ST段壓低最明顯時II導聯實時圖。圖示：ST段呈水平型或略下斜型壓低0.1mV 0.2mV，T波低平雙向或倒置。（081-男，38歲）第五十八張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月平板運動試驗ST段趨勢圖：該患者運動約2分在II、III、aVF、V4-6導聯ST段開始壓低，最大壓低出現在約9分鐘前，ST段壓低0.1mV持續時間約6分鐘，最大壓低達0.2mV以上。(085-男，36歲)第五十九張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月平板運動試驗ST段實時圖：本圖為患者運動至78分鐘ST段壓低最明顯時II導聯實時圖。圖示：ST段呈

23、上斜型壓低，J點處壓低達到0.1mV 0.2mV，T波正向。這樣的壓低意義不大，J點后0.08s處壓低值不到0.1mV，J點還在P-R段延長線的左上方。(085-男，36歲)第六十張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月0102，男，36歲，平板運動試驗肢導聯心電圖演變情況，終止運動時間：6分15秒。最大心率僅達到136次/分。第六十一張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月0102，男，36歲,平板運動試驗胸導聯心電圖演變情況第六十二張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月0102，平板運動試驗運動前II、V5導聯導聯心電圖。IIV5第六十三張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月0

24、102，運動試驗運動后II、V5導聯心電圖。最大心率僅達到136次/分，未到目標心率（80%次極量心率159次/分）。第六十四張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 2、可疑陽性：在運動后或運動中在連續三個基線穩定的心跳，以R波為主的導聯ST段呈水平性或下垂型壓低，J點后0.08秒處壓低0.05mV，而又0.1mV，或原有輕度ST壓低者，運動中或運動后出現缺血性ST下降較原來壓低 0.05mV，而又0.1mV。運動中或運動后ST段上斜型壓低，J點后0.08秒處壓低0.1mV，持續時間1mim，但ST段指數大于 0。（部分學者不主張可疑陽性診斷）第六十五張，PPT共七十七頁，創作于2022年

25、6月 3、相關診斷：運動后收縮壓平均增加12mmHg/METS, 為高血壓反應，5mmHg /METS為低血壓反應。舒張 壓10mmHg為高血壓。遇到有高血壓反應患者宜做動態血壓監測，確定是否患高血壓病。原來患高血壓病服藥期間日常測血壓正常，但運動中收縮壓平均增加12mmHg/METS，說明該藥控制血壓還是不好，需增加藥量或合用其它藥或換藥。如無法換藥，則要控制運動量。第六十六張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月高血壓反應：患者運動前收縮血壓140mmHg，運動至3分鐘血壓升高至200mmHg,增加60mmHg,當時耗氧量單位為4.6METS。60/4.6=13mmHg/METS,大于1

26、2mmHg/METS 。第六十七張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月運動性昏厥的平板運動試驗：男，50歲，既往有運動時昏厥史，本次運動至四級，心率達150次/分，ST-T正常，終止運動后約30秒突然血壓降低，心率減慢而出現昏厥，經平臥，喝熱開水后逐漸恢復正常。上圖為昏厥前后實時圖。第六十八張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月運動性昏厥的平板運動試驗的心率血壓趨勢圖及相關數據第六十九張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 4、運動試驗的意義判斷參考 運動出現ST段缺血性或下垂性壓低0.1mV診斷冠心病的特異性可達84%，而無冠脈病變者84%為陰性（16%假陽性）。也有報道運動試驗對冠心病診斷的可靠性達7075%，但對后壁與下壁缺血的可靠性差一些。對無癥狀的年青人及輕度病變者敏感性較低，有資料顯示僅1支血管病變陽性率僅4%（假陰性率高），但對3支血管病變者陽性率則達90%。第七十張，PPT共七十七頁，創作于2022年6月 據12個科研項目大宗資料顯示運動試驗對無癥狀者運動試驗陽性隨訪510年硬標準（出現心肌梗死和心臟死亡）及軟標準（發生胸痛和須行冠