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1、PAGE PAGE - 6 -西 雙 版 納 州 基 本 醫 療 保 險定點醫療機構申請表統籌地區名稱 申請單位 申請時間 西雙版納州人力資源和社會保障局統一印制填 寫 說 明一、該表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內容真實。二、“醫院等級”一欄由醫院填寫，其他類別的醫療機構不填寫。三、“基本醫療保險管理部門”一欄是指醫療機構內部設立或指定的負責基本醫療保險定點服務管理的部門。四、“申請內容”一欄由醫療機構填寫申請定點醫療機構資格的意向。五、最后一欄由統籌地區醫療保險定點醫藥機構協議管理工作領導小組負責填寫。六、醫療機構向統籌地區州醫療保險定點醫藥機構協議管理工作領導小組提交本申請書時，要附以下

2、材料：(一)醫療機構執業許可證和營業執照的正本復印件和副本;（二）所有的醫療儀器設備清單；（三）藥品監督管理部門和物價部門監督檢查合格的證明材料；（四）勞動保障執法年度審驗證；（五）衛生行政部門對醫療機構的等級評定證明;（六）人力資源和社會保障行政部門規定的其它材料。單位名稱機構代碼法人代表所有制形式機構類別醫院等級郵政編碼單位地址基本醫療保險管理部門聯系人聯系電話執業許可證號單位開戶銀行及帳號衛生技術人員構成總人數高級職稱中級職稱初級職稱醫生護士醫技人員其他人員合計科室設置及病床數科室床位數科室床位數科室床位數申請內容 (申請單位印章)法人代表簽字 年 月 日州醫療保險定點醫藥機構協議管理工作小評估意見(印 章) 年 月 日醫療機構情況表市 (縣市區) 鄉(鎮) 醫院(門診部衛生院所室) 單位編碼：1基本情況調查：11職工總數其中：衛生技術人員： 其中：醫師數： 管理人員： 工勤人員： 12床位數： 其中：干床數： 13所有的醫療儀器設備下列儀器設備擁有臺數(填具體數，沒有填0)CT： 臺；MIR： 臺；彩超： 臺； X光： 臺；B超： 臺；生化儀： 臺；T

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