1、呼吸治療的護(hù)理管理北京朝陽醫(yī)院（西區(qū)）呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科薛 梅第1頁，共38頁。目的以受損的呼吸功能為診療核心幫助患者維持滿足其生理需求的呼吸功能， 進(jìn)而有助于循環(huán)、腎臟、腦等重要臟器的功能穩(wěn)定， 最大限度地減少由于呼吸功能受損導(dǎo)致的死亡和生活質(zhì)量下降服務(wù)對象各種疾病導(dǎo)致的急性、慢性呼吸功能不全的患者內(nèi)容呼吸功能評估和呼吸治療監(jiān)測氣道管理氧氣治療機械通氣治療呼吸康復(fù)訓(xùn)練患者健康宣教呼吸治療(Respiratory Care)的概念第2頁，共38頁。護(hù)理管理醫(yī)生和護(hù)士構(gòu)成實施醫(yī)療管理的兩大主體醫(yī)生在醫(yī)療管理中的作用疾病診斷治療方案制定治療方案的部分實施護(hù)士在醫(yī)療管理中的角色病情監(jiān)測治療執(zhí)行獨立于

2、醫(yī)囑之外的護(hù)理診斷和治療醫(yī)療后勤管理 護(hù)理管理是醫(yī)療管理的重要組成 護(hù)理管理涵蓋幾乎所有醫(yī)生未涉及的醫(yī)療過程第3頁，共38頁。呼吸治療的臨床實施呼吸治療專業(yè)性強，適用面廣要求人員相對專業(yè)化其他國家和地區(qū)呼吸治療的組織形式北美及中國臺灣：呼吸治療師歐洲及中國港澳地區(qū)：以專科護(hù)士為主體國內(nèi)呼吸治療的專業(yè)化發(fā)展方興未艾以呼吸治療師為主體？以專業(yè)護(hù)士為主體，形成專業(yè)化的護(hù)理呼吸治療體系？存在諸多有利因素第4頁，共38頁。呼吸治療的護(hù)理管理工作內(nèi)容：涉及呼吸治療的各個方面病情監(jiān)測護(hù)理治療患者教育設(shè)備管理服務(wù)對象：包括各類呼吸功能不全患者嚴(yán)重急性呼吸衰竭輕中度急性呼吸衰竭慢性呼吸功能衰竭工作地點：涵蓋不同

3、場所ICU普通病房家庭 成為呼吸功能不全的一體化醫(yī)療管理體系中的重要組成 形成護(hù)理專業(yè)化發(fā)展的重要方向第5頁，共38頁。以我科的臨床護(hù)理工作為例淺析呼吸支持治療的護(hù)理管理第6頁，共38頁。呼吸治療的護(hù)理監(jiān)測第7頁，共38頁。護(hù)理在呼吸治療監(jiān)測中具有重要意義護(hù)士是病情連續(xù)監(jiān)測工作的主體連續(xù)準(zhǔn)確監(jiān)測是醫(yī)生診療決策的重要依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的記錄是高質(zhì)量監(jiān)測的關(guān)鍵第8頁，共38頁。ICU護(hù)理記錄單呼吸治療記錄單有創(chuàng)機械通氣記錄單無創(chuàng)機械通氣記錄單輔助咳痰記錄單非呼吸治療記錄單監(jiān)護(hù)記錄單出入量單生命體征單腿圍、腹圍觀察單盡可能實現(xiàn)數(shù)據(jù)庫形式的病情記錄第9頁，共38頁。 北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科ICU 機械

4、通氣記錄單(無創(chuàng)）姓名： 性別：男 女 床號： 病案號：JX 診斷： 無創(chuàng)機械通氣第 天呼吸機型號： 自備：是 否，人機連接方式：鼻罩 面罩 品牌：ResMed 凱迪泰 其他 型號：L M S呼氣裝置：面罩呼氣裝置 側(cè)孔型呼氣裝置 靜音型呼氣裝置 平臺型呼氣裝置，供氧方式：呼吸機供氧 外接供氧， 氧氣接口：面罩 呼氣裝置使用過濾器：是 否，保留氣管切開導(dǎo)管：是 否 號管，身高 ，理想體重（IBW） ,備注： TimeMode機 械 通 氣 參 數(shù) 設(shè) 定機 械 通 氣 監(jiān) 測 指 標(biāo)面罩經(jīng)ETT吸痰（次數(shù)）吸痰時間 性狀經(jīng)口鼻吸痰次數(shù)性狀Fio2 氧流量 RRbpmIPAPcmH2OEPAPc

5、mH2OTiTi%I:ERampIPAPcmH2OEPAPcmH2OTvemlRRbpmLeakUlcer(Y/N)Cl/Ch注:吸痰時間表示方法：T1：小于5秒；T2：5秒-10秒；T3：大于10秒 痰液性狀表示方法: 1、度:稀水樣、泡沫樣，不掛壁；度：附著在吸痰管壁上，可沖洗掉；度：附著在吸痰管壁上，不能沖洗掉. 2、C1:白;C2：黃白；C3：黃；C4：淡血性；C5：血性；C6:暗血性；C7：粉紅色泡沫；C8：鐵銹色I(xiàn)CU無創(chuàng)機械通氣記錄單第10頁，共38頁。 北京朝陽醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科ICU 機械通氣記錄單(有創(chuàng)） 姓名： 性別：男 女 床號： 病案號：JX 診斷： 有創(chuàng)機械通氣

6、第 天 呼吸機型號 插管方式：經(jīng)鼻 經(jīng)口 號管，導(dǎo)管尖端距隆突距離 cm，外露： cm，確認(rèn)方法：胸片 氣管鏡， 確認(rèn)時間： 月 日 時 帶氣囊上滯留物沖洗裝置：是 否 氣管切開 號管 氣切套管類型：可發(fā)聲 普通 可更換導(dǎo)管內(nèi)芯 加強型 氣道吸引方式：密閉 開放 使用細(xì)菌過濾器：是 否,身高 ，理想體重（IBW） , 備注： time機 械 通 氣 參 數(shù) 設(shè) 定機 械 通 氣 監(jiān) 測 指 標(biāo)氣道管理ModeFio2RRbpmPiPcmH2OPEEPcmH2OTVmlTiPp/PmPEEPTVeRR氣囊壓力cmH2O氣囊上滯留物清除經(jīng)ETT吸痰（次數(shù)）吸痰時間 性狀經(jīng)口鼻吸引 注:吸痰時間表示

7、方法：T1：小于5秒；T2：5秒-10秒；T3：大于10秒 痰液性狀表示方法: 1、度:稀水樣、泡沫樣，不掛壁；度：附著在吸痰管壁上，可沖洗掉；度：附著在吸痰管壁上，不能沖洗掉. 2、C1:白;C2：黃白；C3：黃；C4：淡血性；C5：血性；C6:暗血性；C7：粉紅色泡沫；C8：鐵銹色I(xiàn)CU有創(chuàng)機械通氣記錄單第11頁，共38頁。病例分析：護(hù)理記錄對機械通氣治療的指導(dǎo)價值男性，68歲診斷：重癥肺炎并發(fā)呼吸衰竭、腦梗塞有創(chuàng)通氣7天，拔管后無創(chuàng)通氣第2天病情出現(xiàn)反復(fù)PaO2：90mmHg75mmHgPaCO2：40mmHg60mmHg第12頁，共38頁。參數(shù)調(diào)整：增加吸氣輔助壓增加壓力后，潮氣量！2

8、0 620 620 6第13頁，共38頁。可能的原因?qū)ν葒⒏箛^察表的分析腿圍、腹圍觀察表腿圍：在出現(xiàn)下肢DVT時測量腹圍：在腹腔內(nèi)壓/腹脹時測量腹圍變化拔管前101cm無創(chuàng)通氣2天105cm增加IPAP 3h118cm患者增加壓力3h后腹脹明顯第14頁，共38頁。腹脹對呼吸的影響腹脹膈肌上移影響呼吸通氣量下降橫 膈 收 縮吸氣橫 膈 松 弛呼氣第15頁，共38頁。針對腹脹的處理胃腸減壓持續(xù)經(jīng)鼻胃管引流1小時引流約2000ml氣體適當(dāng)下調(diào)壓力IPAP 20cmH2017cmH20EPAP 6cmH204cmH20肛管排氣指導(dǎo)患者進(jìn)行鼻呼吸 第16頁，共38頁。調(diào)整后效果監(jiān)護(hù)記錄單： 23:0

9、0-24:00胃腸減壓引流2000ml氣體日期時間左上腿圍（膝上10cm） 左下腿圍（膝下10cm）腹圍（以髂前上棘為基準(zhǔn)點）19/10 23:0011819/10 23:3011019/10 24:0010320/10 1:00102血氣分析 PaO2：75mmHg 90mmHgPaCO2：70mmHg 50mmHg20 617 417 4第17頁，共38頁。對護(hù)理記錄單的綜合分析，有利于發(fā)現(xiàn)解決機械通氣治療過程中遇到的問題第18頁，共38頁。呼吸護(hù)理治療第19頁，共38頁。機械通氣患者痰液引流：呼吸護(hù)理治療的重點和難點之一有創(chuàng)通氣患者吸痰指征缺乏規(guī)范痰液定量評估較為困難無創(chuàng)通氣患者缺乏有創(chuàng)

10、人工氣道，難以直接吸引痰液第20頁，共38頁。痰液性狀的表示方法痰液粘稠度分為度:稀水樣、泡沫樣，不掛壁；度：附著在吸痰管壁上，可沖洗掉；度：附著在吸痰管壁上，不能沖洗掉痰液顏色C1:白;C2：黃白；C3：黃；C4：淡血性；C5：血性；C6:暗血性；C7：粉紅色泡沫；C8：鐵銹色 對痰液性狀的評估引自：北京朝陽醫(yī)院（西區(qū)）ICU護(hù)理操作規(guī)范第21頁，共38頁。痰液的定量評估難度較大痰液的半定量評估以時間計算來評估痰量T1：小于5sT2: 5-10sT3：大于10s吸痰次數(shù)對痰液的半定量評估引自：北京朝陽醫(yī)院（西區(qū)）ICU護(hù)理操作規(guī)范第22頁，共38頁。吸痰指征任何時候出現(xiàn)以下征象之一時，予以即

11、時吸痰； 定時評估時發(fā)現(xiàn)以下征象之一時，予以按需吸痰。可聞粗濕羅音或痰鳴音。SpO2下降或Pairway升高或VT下降。判斷有無粗濕羅音（痰鳴音）的方法：粗濕羅音多發(fā)生于吸氣早期，呈響亮、水泡般的聲音，用聽診器聽診時于體表氣管、主支氣管投影位置可聞及，有時不用聽診器亦可聽到，稱之為痰鳴音。 引自：北京朝陽醫(yī)院（西區(qū)）ICU護(hù)理操作規(guī)范第23頁，共38頁。無創(chuàng)通氣患者的氣道凈化較為困難第24頁，共38頁。氣道內(nèi)粘液的排出機制粘液生成減少氣流粘液轉(zhuǎn)運增加纖毛粘液轉(zhuǎn)運減少第25頁，共38頁。氣道內(nèi)分泌物的生成與排出特點深部氣道分泌物排出是重點與難點氣道分泌物排出2部曲由深部氣道中央氣道纖毛運動+氣流

12、運動由中央氣道體外氣流運動咳嗽(cough)是依靠氣流運動排出分泌物的主要生理方式 氣流運動在氣道分泌物排出過程中至關(guān)重要第26頁，共38頁。無創(chuàng)通氣患者氣道凈化的基本策略氣道內(nèi)直接吸引優(yōu)勢：可較徹底清除大氣道內(nèi)分泌物不足：無法促進(jìn)深部分泌物向中央氣道的轉(zhuǎn)移 不適用于無創(chuàng)通氣患者依靠氣流運動排出分泌物優(yōu)勢：對深部和中央氣道分泌物均有排出效應(yīng)不足：呼衰患者多咳嗽能力受損 放大咳嗽氣流的手段成為促進(jìn)無創(chuàng)通氣患者 排痰的主要方式第27頁，共38頁。放大咳嗽效應(yīng)機械性吸呼氣（MIE）腹部沖擊法第28頁，共38頁。呼吸治療中的患者教育第29頁，共38頁。慢性呼吸衰竭的家庭呼吸治療方興未艾慢性呼吸衰竭是常

13、見多發(fā)病癥以COPD為例國內(nèi)40歲以上人群總患病率8.2%其中并發(fā)呼吸功能不全人數(shù)5001000萬家庭呼吸支持治療是慢性呼吸衰竭的基本手段家庭氧氣治療家庭無創(chuàng)呼吸機治療 患者教育對家庭治療至關(guān)重要 護(hù)士負(fù)責(zé)家庭呼吸支持治療中的患者教育第30頁，共38頁。家庭呼吸治療的患者教育慢性呼吸衰竭的診斷與治療家庭氧氣治療家庭呼吸機治療的注意事項家庭呼吸治療的醫(yī)療管理第31頁，共38頁。呼吸治療設(shè)備的管理第32頁，共38頁。呼吸治療設(shè)備是用于治療呼吸功能不全和呼吸功能衰竭的 相關(guān)醫(yī)療設(shè)備設(shè)備管理的兩種狀態(tài)臨床使用狀態(tài)設(shè)備的管理非臨床使用狀態(tài)設(shè)備的管理是管理的主體部分第33頁，共38頁。設(shè)備管理目的使設(shè)備處于最佳使用狀態(tài)定期進(jìn)行設(shè)備檢測，保證最佳使用狀態(tài)出現(xiàn)設(shè)備故障時及時識別、替換與維修預(yù)防和控制院內(nèi)獲得性感染規(guī)范重復(fù)使用設(shè)備的洗消流程合理應(yīng)用單人及一次性使用物品第34頁，共38頁。設(shè)備管理方法臨床使用狀態(tài)