1、肌層侵潤性膀胱癌保留膀胱治療方法討論病例資料53歲，男性；吸煙30年，20支/天；糖尿病5年。血尿3月CT：膀胱充盈佳，左前壁不均勻增厚，最厚處約1.5cm，向腔內生長，增強掃描明顯強化診斷性電切：肌層浸潤性膀胱癌（WHO高級別）問題1患者進一步治療選擇何種方案？指南推薦：根治性膀胱切除術+PLND5年生存率(OS):50-66%5年無復發生存率(RFS)：pT2: 74%; pT3: 52%; pT4: 36%.EAU guideline 2017Open radical cystectomy (ORC)Laparoscopic radical cystectomy (LRC)robot-a

2、ssisted laparoscopicradical cystectomy(RARC)最為復雜的泌尿系統手術之一并發癥多 24%64%死亡率高 2 %根治性膀胱切除術+PLND根治術常見并發癥早期肺栓塞貧血:出血腸梗阻泌尿道感染：腎盂腎炎敗血癥尿漏晚期尿失禁輸尿管反流新膀胱壞死吻合口狹窄淋巴腫性功能障礙患者生活質量問題2該患者因擔心手術并發癥及生活質量拒絕行RC患者：可否保留膀胱？Bladder Preservation因手術并發癥、生活質量等不愿接受根治術者合并嚴重基礎疾病，存在手術禁忌癥或相對禁忌癥，行根治術風險大者。需要考慮保留膀胱主要人群Bladder PreservationEAU

3、 guideline 2017問題3保留膀胱成功的標準是什么？Bladder Preservation保留膀胱成功的標準局部腫瘤得以控制（腫瘤原發部位）良好膀胱功能低復發風險（膀胱或膀胱外新發腫瘤） 需進一步行補救性RC可能性小Nat Rev Urol. 2014 Jun;11(6):310-2.問題4選擇何種保膀胱方案？根治性/最大化TURBT膀胱部分切除術體外放療化療多模式Bladder Preservation保留膀胱治療方案的演變過程Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016;94(1):67-74.Bladder Preservation單模式：根治性/最大

4、化TURBT理論基礎:RC術后10%病例pT0cT2患者行TURBT 后pT0高達42%pT0患者5、10年RFS分別為： 92%、86%BUT:MAX-TUR時T0患者可保留膀胱,但復發率、進展率較高腫瘤進展后預后較差：腫瘤相關死亡率高達67.5%J Urol, 2010J Clin Oncol, 2001BJU int. 2013Eau guildline 2016TUR不是根治性的治療手段，僅適用于不愿或不能行侵襲性治療的患者單模式：膀胱部分切除術PC曾因術后復發率高備受質疑，近期研究發現其在MIBC保留膀胱治療方面具有獨特優勢。優點：保留膀胱及性功能腫瘤切除更徹底，可同時行淋巴清掃（提

5、高患者長期生存）更直觀評價腫瘤浸潤深度，更有利于準確分期最佳適應證：孤立原發腫瘤（頂壁）、能夠切除腫瘤邊緣2cm及不需進行輸尿管再植術、無CIS、無尿道侵犯BJU int. 2013Urol Oncol. 2015 Dec 24.PC：86例；RC：167例；中位隨訪：6.2年PC組：38%膀胱內復發，19%行補救性RC，81%保留膀胱PC vs. RC10年膀胱外RFS： 61% vs. 66%, p=0.6310年OS： 36% vs. 36%, p=0.3910年CSS： 58% vs. 63%, p=0.67J Uro. 2012嚴格選擇的病例：PC與RC患者生存相當；PC存在高復發率

6、，行補救性RC可能性大。膀胱部分切除術是否會影響患者預后？72例PC行補救性RC：61.2%為局限性腫瘤中位隨訪：10.9年行PC到RC間隔時間：1.6年5年RFS：56%；OS：41%（與initial RC相當）膀胱外及淋巴受侵者生存較initial RC差5年RFS：22% vs. 36%,p=0.027BJU Int 2013;111(3 Pt B): E3742補救性根治術不影響患者預后單模式：體外放療根治手術生存率優于根治性放療體外放療完全有效(CR)率：64%預后較差：5年OS：30%-60%；CSS：20%-50%；5年局部復發率34-91%體外放療不良反應：輸尿管狹窄、腸根阻

7、、膀胱出血Cochrane Database Syst Rev. 2002N Engl J Med. 2012Eau guildline 2015BJU int. 2013放療單一治療不推薦為局限性膀胱癌首選治療方案MIBC保留膀胱綜合治療：近距離放療地位GEC-ESTRO/ACROP近距離放療優點：保留膀胱功能：90%患者不良反應較體外放療明顯減少：Grade 3-4：1%部分病例保留膀胱可達到RC效果Radiother Oncol. 2017 ;122(3):340-346. 單模式：化療化療主要用于新輔助或輔助治療新輔助化療降低RC患者16%死亡率5年生存率提高5-8%較少單用于腫瘤局限

8、者J Clin Oncol 2011;29(16):2171-7.Eur Urol 2013;63:4557.Eau guildline 2017化療單一治療不推薦為局限性膀胱癌首選治療方案多模式治療Multimodality treatment，MMT單模式治療：腫瘤局部控制差，復發率、進展率高，行補救性RC可能性大MMT（ max-TUR、化療、聯合放療）：可提高治療的有效率、生存率、患者生存質量嚴格篩選的病例，MMT可以達到RC+PLND同樣腫瘤控制效果BJU int. 2013多模式治療方案Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016;94(1):67-74.3

9、48例MIBC，中位隨訪7.7年誘導放化療后達到CR：72%29%行RC：17%未達到CR者12%保留膀胱治療后復發者Eur Urol. 2012 Apr;61(4):705-11.多模式聯合治療保留膀胱長期隨訪結果誘導放化療后達到CR患者生存情況與同期RC預后相當分期CSSOS5yr10yr5yr10yrT274%67%61%43%T3-453%49%41%27%相比1986-1995、1996-2004，2005-2013年保留膀胱治療效果明顯改善、降低補救性RC的幾率，增加膀胱保留率。保留膀胱治療長期隨訪結果：UpdateEur Urol. 2017 Jan 9.（幸存者中位隨訪7.21

10、年）問題5 the Better One: Bladder Preservation or RC ?Bladder Preservation75例TUR+3周期全身化療，71例RC中位隨訪45月保留膀胱組5年CSS 64.5%；10年CSS：59.8%5年PFS 52.6%；10年PFS：34.5%根治性TURBT+全身化療保留膀胱 vs. RCCSS：保留膀胱組和RC組相當，p=0.544納入患者均為MAX-TUR術后再次活檢陽性者MIBC：保留膀胱治療與根治術比較嚴格病例篩選，合適的治療方案，長期密切隨訪（必要時行補救性RC），保留膀胱治療方案患者生存與RC相當Eur Urol. 2013

11、 Jan;63(1):45-57.國際泌尿疾病咨詢委員會問題:6Bladder Preservation局部復發后如何處理？保留膀胱后局部復發率：24-43%中位復發時間： 2年Eur Urol 2014, 66:120-137保留膀胱后復發-補救性治療完全有效者浸潤性復發：11%-18.5%標準治療：補救性RC盆腔放療者不建議行原位新膀胱（功能性并發癥高）完全有效者表淺性復發：26%-29%表淺性復發不一定預示較差的預后治療：TUR+BCG；補救性RC（反復復發者）BJU Int 2013;111(3 Pt B): E3742N Engl J Med 2012Eur Urol. 2017 J

12、an 9.保留膀胱方案-不良反應不良事件急性泌尿生殖系事件：10-25%急性胃腸道事件：5-6%3級遲發毒副作用：1年3.3%，3年4.6%順鉑化療：可能增加動脈栓塞發生率常見不良反應：出血性膀胱炎、輸尿管/尿道狹窄、放射性直腸炎、膀胱功能失調BJU Int 2013N Engl J Med 2012J Natl Cancer Inst. 2012 問題7影響保留膀胱治療方案療效的因素？Bladder Preservation保留膀胱治療預后影響因素影響因素包括：年齡、腎積水、CIS臨床T分期：T2期明顯優于T3/T4aTURBT是否完全/最大化切除腫瘤Eur Urol. 2017 Jan 9.MMT誘導放化療后療效對患者預后影響： CR vs Near-CRMMT誘導放化療后到達Ta/Tis者可以繼續保留膀胱治療，行鞏固治療，對預后無影響，與誘導放化療后達到T0者預后相當Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2016;94(1)組織學變異不影響MMT預后組織學變異鱗狀或腺樣分化單純尿路上皮癌CR：82-87.7%83-91.4%10年OS42%42%10年DSS64%67%Eur Urol. 2016 Dec 28.J Urol,2016, 195(4):e670-e670BJU int,2013Eur Urol 2013;63:4557.