1、以等級醫院評審標準為工作標準持續改進護理質量主要內容等級醫院評審標準簡介護理相關條款解讀如何開展工作新三級醫院評審標準說明條款數三級綜合醫院省651，國家636三級傳染病醫院？護理主要標準、工作理念及工作方法與綜合醫院一致新三級醫院標準說明新標準啟用了發達國家標準的40%，是發達國家的基礎要求部分各地可拓展內容，不能隨意更改核心指標；否則甲省調到乙省的醫生不會工作，要做到都能銜接新三級醫院標準說明新標準借鑒美國JCI標準、日本、臺灣、香港評審標準醫院管理年活動、質量萬里行活動、大型醫院巡查、平安醫院建設相關專業質量安全規范、指南、標準兩條主線質量與安全 醫院運行管理突出質量管理、患者安全 質量

2、管理的章節占三分之二以上； 患者安全獨立成章； 鼓勵不良事件無責報告；新三級醫院標準擬實現的目標（1）實現三個提高： 提高效率 提高質量 提高待遇新三級醫院標準擬實現的目標（2）實現三個轉變：轉變發展方式 規模擴張型質量效益型轉變管理模式 粗放式行政化管理精細的信 息化管理轉變投資方式 硬件建設擴大分配，提高醫 務人員收入待遇新三級醫院標準擬實現的目標（3）重要的是查找不足找到不足改進點重點看持續改進打DCBA轉變發展方式-規模轉向內涵ICU床位比例 不數床位，看出入標準是否嚴格，ICU住的是什么病人，考察出入標準把握到位，再看床位比例把握轉變管理模式-粗放轉向細化凡事都應有制度、流程、培訓、

3、執行、檢查反饋、整改、落實、成效一件事如果沒有記下來，那它就沒有發生過理 念分工與合作的整合理念 多科，多部門跨專業，跨領域側重執行力 強調執行過程科學性、有效性強調管理設計 要堅持發展、動態、變化的思維方式 （如：制度修訂）不良事件上報 如：跌倒護理記錄、上報醫療病歷 記錄，上報-不能打A護理打到D不一定是護理部的問題，可能是院長問題追蹤方法學介紹個案追蹤法系統追蹤法追蹤方法入出院辦理、轉科、手術交接患者環法料機物品、藥品、血液制度、流程、規范資質、能力、病情知曉、患者識別、危急值報告、不良事件上報、同工同酬、口頭醫囑儀器保養、維護及使用記錄、報警值設置、異常情況處理、應急預案的落實情況物品

4、保存、有效期、正確合理使用、終末處理布局合理、整潔、安靜、安全、隱私保護制度、流程、常規環境人患者接受服務的感受、措施落實、腕帶、健康教育、隨訪、預約、手術體表標識醫護儀器設備環節測制度、流程、規范培訓、考核、質控護理相關條款解讀第五章 53條款第三章 患者安全 大部分條款第四章 第9（感染性疾病管理與持續改進)、11（康復治療管理與持續改進）、18（輸血管理與持續改進）、19（感染管理與持續改進）、20（血液凈化管理與持續改進）第五章部分條款解讀有統一管理的護士分級管理檔案。分級、基本情況、培訓、考核等第五章部分條款解讀有修訂制度、職責、常規等相關文件的規定與程序。內容包括：修訂時間、時機、

5、格式、流程第五章部分條款解讀職能部門定期對護士的工作進行績效考核，包括工作數量、工作質量等內容工作量：分管病人。質量：崗位標準加考核結果第五章部分條款解讀護士分管患者護理級別符合護士能級水平危重病人由能級高護士直接分管第五章部分條款解讀護理人力資源調配方案或編制中有機動人員的規定，有執行方案內容：正常上班日、節假日、突發公共衛生事件第五章部分條款解讀護士具備的技術能力包括：危重患者護理常規及搶救技能、生命支持設備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等備：危重患者護理質控標準、護士的準入條件（護理危重患者）第五章部分條款解讀根據專科特點，使用恰當的質量監測指標并實施監測例如：神經內科：誤吸發生

6、率。第五章部分條款解讀有臨床輸血過程的質量管理監控及效果評價的制度與流程輸血質控標準、輸血過程記錄第五章部分條款解讀有符合專業特點的心理與健康指導、出院指導、健康促進等資料，方便護士使用健康教育單、出院指導單第五章部分條款解讀對疑難護理問題進行護理會診的工作制度制度、會診底單第五章部分條款解讀有護士主動（免責、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機制制度、上報流程第五章部分條款解讀護理安全（不良）事件與醫療安全（不良）事件統一報告網絡，統一管理全院集中上報歸口到一個部門第五章部分條款解讀護理不良事件有成因分析與討論有成因分析討論制度、記錄，持續改進案例第五章部分條款解讀護理部有“不良事件案

7、例成因分析”年度報告一年的分類，總結分析第五章部分條款解讀護理部應用年度不良事件案例成因分析報告的結果，修訂護理工作制度或完善工作流程，并落實培訓能看到改進過流程與制度第五章部分條款解讀有臨床護理技術操作常見并發癥的預防與處理規范如口腔護理、靜脈輸液等第五章部分條款解讀護士熟練掌握口腔護理、靜脈輸液、各種注射、鼻飼等常見技術操作及并發癥預防措施及處理流程。 并發癥手冊、常見的并發癥知曉第五章部分條款解讀對重點環節（包括患者用藥、輸血、治療、標本采集、圍術期管理 、安全管理等）有應急預案用藥錯誤、標本采集錯誤等應急預案輸血管理輸血科、醫務處聯合對用血適應癥、醫療記錄、輸血不良反應。督查血庫記錄發

8、血時間（配血單）血液發出后30分鐘內輸入、4小時內輸完、血袋保存 24小時醫療記錄輸血前的評估、過程記錄、效果觀察護理記錄如何開展工作等級醫院標準的精髓-PDCA，即質量持續改進P：制定制度、流程、規范-寫你所做D：培訓制定好的制度，確保做你所寫C：檢查所做的A：糾正做錯的-改進與提高思考護士做的每一項操作有無流程指引？每一臺儀器設備有無操作流程？每一種疾病有無護理常規？制定的流程或規范是否與實際工作相一致？是否符合相關專業的指南？每一項流程有無可操作性？P：完善工作流程、制度、規范補以往認為理所當然“應該知道”或通過口口相傳或手把手教的禁食患者首次進食護理規范長期臥床/術后患者首次下床活動的

9、護理規范負壓球造負壓流程監護儀報警設置規范床上移動病人流程補原來沒有的轉科交接身份識別制度腕帶使用管理規范 完善制度、流程、規范、常規補專科特色項目新生兒“T”組合操作流程兒科新生兒袋療管理規范CU單位中心靜脈壓監測流程神經外科腦室引流管更換流程普外科腹圍測量流程 完善制度、流程、規范、常規指南更新時，及時修訂相關規范尿管相關護理規范（2012留置尿管專家共識）VAP預防護理規范-2013機械通氣指南分級護理制度-2014年5月1日 完善制度、流程、規范、常規完善制度、流程、規范、常規修訂操作性不強的：“鼓勵多飲水”每日飲水量不少于2000ml半臥位床頭抬高30度或45度制度制定、修訂有標識，

10、附參考文獻參考文獻以指南為主制度、流程制定、修訂后按規定上報審批寫明修訂理由根據醫院規定審批并經培訓后方能執行關于培訓常規培訓特殊培訓-制度制定與修訂后、新技術新項目開展前常規培訓分層次1護理部大科病區分層次N0-N4培訓內容常規培訓內容病區?？铺厣贫瘸Ｒ幝氊煈鳖A案。 常規培訓內容病區專科特色制度常規職責應急預案。 特殊培訓制度或流程審批后組織學習新等級醫院標準之“新”重規范、重落實、重持續改進難造假突擊迎查難奏效 落實并執行護理病人按護理常規護理操作按制定的流程進行護理行為按制度、規范進行落實并執行把常規工作做成規范把規范工作做成示范 護士長培訓建設醫院優質服務體系的三部曲辯才之道有效溝

11、通及病患投訴處理壓力與時間管理建立高效的護理團隊創造高績效的輔導和員工激勵風險與危機管理 人際溝通 團隊建設 執行力 積極心態 雙贏思維年輕護士長“導師制”執行情況如何？ 督查督查日常督查專項督查C-日常督查護士長進入病房即進人質控狀態不要為了質控而質控C-日常督查早交班前口頭、床邊交班時晨間護理結束后中午下班前下午上班后、下班前巡視病房時C-日常督查每個時間點的質控重點是什么？專項督查有目的地對存在問題多的項目進行督查健康教育實施、靜脈留置針使用與維護。督查情況匯報鞠昌萍檢查概況起始時間4月10日腫瘤中心（薛幼華）處開始所查科室內科的代表科室25區、心臟、呼吸、消化、神經1、NICU、血液、

12、腎臟、VIP、介入、康復、風濕外科（心胸、骨1、普1、普3、眼科）婦科兒科普兒NICU總體印象大家都在做，悟性各不同，認真程度不一腫瘤中心總體最好心臟科護士檔案好主要存在問題崗位說明書不具?？铺厣珶o可操作性護士掌握不了層次不清（了解、熟悉、掌握？）內容上區分寫護士名字外科另加“?？埔蟆弊o理部建議改寫在“工作質量標準”內建議寫在“素質和能力要求”績效考核：?？苾热輿]有體現或有專科內容，但沒有討論學習記錄目錄不細化主要存在問題制度、常規、職責、流程修訂不按“制訂-試行-修改-批準-培訓-執行”流程走格式不對已統一改無學習考核記錄或記錄不能體現修改的理由或缺評價、反饋常規考核后評價只要體現合格制度

13、、常規、職責、流程要有反饋，體現更合理科學應急預案無演練或有演練記錄但寫成演練計劃搶救相關儀器情況心中無數已編號、查儲備電管理目標年計劃有目標未落實，無跟進措施或說明?？葡螺d護理部的，不相關科室內容照搬?？谱o理無護理會診底根其他缺優質護理服務的舉措新三甲檢查標準個案追蹤法督查匯報鞠昌萍檢查概況起始時間7月16日所查科室NICU、VIP、呼吸、心2、心理精神、風濕、康復、兒科、血液、心1、心3新生兒（NICU）第一次檢查（7月16日）首先查上次三甲模擬檢查留下問題T組合流程不具有可操作性，未改動新型暖箱無單獨流程除顫儀流程不具NICU特殊性搶救過程護士長沒有組織意識起始搶救、用藥不看時間口頭醫囑

14、復述不明顯，劑量準確性？治療盤及其藥物上午9:00至16:00還在用新生兒（NICU）第二次（7月26日）人：患者-腕帶上無體重護士-分奶需培訓（順序、無菌原則）；喂奶未搖勻、不試奶溫；對自己的職責掌握不全；機：料：法：配奶、喂奶流程需更新環：環境治療室亂（藥品加藥單卷在注射器上搶救器材管理規范停電應急預案 經培訓考核合格后，方可獲得POCT血糖檢測權限，體現護理規范常用儀器、設備維護本放電記錄檢修記錄各類使用、消毒登記本搶救車管理規范搶救車管理規范轉運急救箱規范A-達到質量持續改進持續改進有成效包含質量改進計劃形成的科學性質量改進活動過程的有效性改進效果的穩定性 問題得到解決 有數據和事實證

15、明明顯有效 持續6個月以上的穩定效果評審條款用PDCA表達ABCD優秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平有持續改進且有成效有監管有結果有機制且能有效執行僅有制度或流程，未執行PDCAPDCPD僅P或全無質量持續改進督查發現存在問題分析存在問題的原因制定改進措施效果追蹤評價，發現新問題，進入下一輪持續改進過程分析原因、制定整改措施 質量改進計劃的科學性質控小組就高頻發項目、關鍵問題、或主要問題（可運用柏拉圖）進行討論形成原因 可運用魚骨圖、頭腦風暴法根據原因制定有針對性措施護理部護理質控分析80%護理文件書寫不規范常見類型原因分析討論 委員會成員(質控小組成員）頭腦風暴孫*：護士

16、工作忙（護士人數少、工作能力不足）；年輕護士多（工作能力不足、書面表達能力欠缺）；培訓效果不理想芮*：護士長培訓方法不合適、培訓頻次不夠年輕護士培訓頻次不夠 張*：帶教老師帶教和指導不夠李*：信息系統不穩定（內容丟失、速度慢）陳*：病區模版未健全鄧*：記錄過程被打斷（操作、咨詢）史*：督查不到位；護士長及帶教老師對護士督查不夠；督查帶教效果不到位.原因分析結果 為什么文件書寫不規范？環機法培訓效果不理想培訓方法不合適培訓頻次不夠工作忙 人（護士）護士人數少 書面表達能力欠缺工作能力不足年輕護士多帶教老師指導不夠信息系統不穩定內容丟失速度慢拷貝現象嚴重料拷貝后未檢查病區模版不健全記錄過程被打斷要求書寫的內容多患者咨詢護理操作督查不到位測督查頻次不夠督查問題未及時改正科室護理質控分析獲得質量問題科內討