護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表首次延續(xù)變更注冊三表合一_第1頁
護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表首次延續(xù)變更注冊三表合一_第2頁
護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表首次延續(xù)變更注冊三表合一_第3頁
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文檔簡介

1、附件護士執(zhí)業(yè)注冊申請審核表姓 名: 執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間 :年 月 日國家衛(wèi)生健康委員會監(jiān)制填表說明1、本表僅供申請護士執(zhí)業(yè)注冊使用。2、用鋼筆或簽字筆填寫 , 內(nèi)容具體真實 , 字跡端正清楚。3、表內(nèi)的年月日時間 , 用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4、學歷應當填寫護理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學歷。5、健康狀況填寫良好、一般或者有慢性病。6、工作類別填寫臨床護理、護理行政管理、預防保健或者其她。7、技術職稱填寫護士、護師、主管護師、副主任護師、主任護師或者未評定。8、首次注冊人員現(xiàn)工作單位相關信息可不填寫。9、首次注冊、變更注冊等需擬執(zhí)業(yè)機構填寫意見，延續(xù)注冊需執(zhí)業(yè)機構填寫意見。10、使用的照片為近期小二寸

2、免冠正面半身照。姓名性別（照片）出生日期民族國籍健康狀況通過護士執(zhí)業(yè) 考試時間就是否首次注冊口就是口否證件類型證件號碼畢業(yè)時間畢業(yè)學校專 業(yè)學 制學 歷學 位參加工作時間手機號碼現(xiàn)執(zhí)業(yè)機構工作電話單位登記號郵政編碼行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）現(xiàn)工作科室技術職稱現(xiàn)工作類別職 務擬執(zhí)業(yè)機構工作電話單位登記號郵政編碼行政區(qū)劃省（自治區(qū)/直轄市）市（地區(qū)）區(qū)（縣）擬工作科室技術職稱擬工作類別職 務何時何地因何 種原因受過何 種獎勵或表彰何時何地因何 種原因受過何種處罰或處分其她要說明的 問題個人學習經(jīng)歷（與護理或者助產(chǎn)專業(yè)相關）開始時間結束時間學校名稱專 業(yè)學歷/學位個人工作經(jīng)歷（與護理或者助產(chǎn)專業(yè)相關）開始時間結束時間工作單位職 務職 稱申請人簽字:年 月 日（擬）執(zhí)業(yè)機構 意見意見：口同意口不同意負責人簽字:印章年月日注冊機關意見意見：口準予注冊護士執(zhí)業(yè)證書

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