1、蛇咬傷的急診救治毒蛇概述劇毒蛇：眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉青、烙鐵頭、海蛇等約10種。天臺周圍山區(qū)主要以五步蛇、竹葉青、銀環(huán)蛇、蝮蛇為主毒蛇的分類毒蛇大致可分成三大類1、以神經(jīng)毒為主：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇及海蛇等。毒液作用于神經(jīng)系統(tǒng)，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹致呼吸停止導致死亡2、以血液毒為主：五步蛇、蝰蛇、竹葉青等，毒液影響血液及循環(huán)系統(tǒng)，引起溶血出血凝血及心臟衰竭3、兼有神經(jīng)毒和血液毒：蝮蛇、鏡蛇王蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經(jīng)毒和血液毒的兩種特性。神經(jīng)毒臨床表現(xiàn)傷口紅腫不明顯、出血不多，局部出現(xiàn)麻木、知覺喪失或僅有輕微癢感 傷口半小時后覺頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力重

2、者出現(xiàn)吞咽困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復視，最后出現(xiàn)呼吸困難、血壓下降及休克。 金環(huán)蛇海蛇銀環(huán)蛇血液毒素臨床表現(xiàn)局部迅速腫脹，并向近側(cè)發(fā)展，傷口劇痛流血不止。 傷口周圍常伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、組織壞死。嚴重時全身廣泛性出血（結(jié)膜下瘀血、鼻衄、嘔血、咳血、尿血、胸腔、腹腔出血及顱內(nèi)出血），最后導致出血性休克救治及時死亡率可低于神經(jīng)毒致傷的病人，但由于發(fā)病急、病程較持久，所以危險期也較長。 五步蛇 竹葉青混合毒臨床表現(xiàn)兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀： 從局部傷口看，類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結(jié)炎等。 從全身來看，又類似神經(jīng)毒致傷，此類傷員，死亡原因仍以神經(jīng)毒為主。 蝮蛇

3、眼鏡蛇 蛇毒主要成分由多肽和酶類等毒性蛋白質(zhì)組成大部分蛇毒加熱后則發(fā)生絮狀沉淀，部分毒力會喪失，易 受強酸、強堿、氧化劑（如高錳酸鉀）及還原劑破壞還易受蛋白水解酶類（如胰蛋白酶類）所分解、破壞，從而減低毒性甚至失去毒力如何判定是有毒蛇無毒蛇？1.特殊的牙痕 2.局部傷情 3.全身表現(xiàn) 有毒蛇牙痕 無毒蛇牙痕毒蛇咬傷現(xiàn)場急救一.阻止毒液吸收：被咬傷后，蛇毒在35分鐘內(nèi)就迅速進入體內(nèi)，應(yīng)盡早的采取有效措施防止毒液的吸收： 1.綁扎法 2.冷敷或冰敷法 3.傷肢制動毒蛇咬傷急救現(xiàn)場急救：應(yīng)盡早采取各種急救措施，迅速排出蛇毒，并防止毒液的吸收與擴散；醫(yī)院急救：立即徹底封閉、局部處理、注射抗蛇毒血清、內(nèi)

4、服及外敷有效的蛇藥、全身臟器的保護等； 毒蛇咬傷現(xiàn)場急救二.促進蛇毒的排出及破壞：存留在傷口局部的蛇毒，應(yīng)采取相應(yīng)措施，促使其排出方法有：1.用水沖洗傷口，若有條件可用鹽水、肥皂和可用1:5000的高錳酸鉀溶液沖洗傷口，傷口留有蛇牙碎片，迅速除去2.用嘴吸吮，也可用吸乳器械、拔火罐等方法吸出毒蛇咬傷醫(yī)院急救常規(guī)檢查血液常規(guī)+血型、尿液常規(guī)檢查 嚴重的病人還要做生化（心肌酶譜、腎功、肝功、電解質(zhì)、血凝四項以及凝血因子等） 物理輔助檢查（如心電圖、超聲心動、臟器B超以及頭顱等）以便了解病情進展判斷預后掌握主動毒蛇咬傷醫(yī)院急救1.局部封閉：胰蛋白酶局部注射能本分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒

5、癥狀，在傷口基底層及周圍進行注射，1224h可重復2.針刺：三棱針針刺咬傷部位，使殘存的蛇毒便于流出。在手或足部時，針刺八邪穴或八風穴起到消腫、排毒作用 秦宇紅等.腹蛇咬傷后早期三棱針多點打孔排毒法治療效果臨床觀察，臨床急診雜志2012.8血清治療抗蛇毒血清是國際公認的治療的特效藥，它通過中和體內(nèi)的蛇毒和促進體內(nèi)以吸收蛇毒的排泄。 因此早期使用抗蛇毒血清是搶救成功的關(guān)鍵。單價血清療效可高達90，但多價血清療效僅為50。抗蛇毒血清常用劑量蝮蛇：一般注射抗蝮蛇毒血清6000U五步蛇：一般注射抗五步蛇毒血清2000U眼鏡蛇：一般注射抗眼鏡蛇毒血清1000U銀環(huán)蛇：一般注射抗銀環(huán)蛇毒血清 10000U

6、抗蝮蛇毒血清對竹葉青和烙鐵頭蛇咬傷亦有效抗蛇毒血清使用注意事項注射前皮試成人與小孩劑量相同 如傷后數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展很快，表明體內(nèi)蛇毒量較大，可大于產(chǎn)品說明書上的劑量病情非常嚴重者可用說明書上規(guī)定劑量的36倍中藥醫(yī)治療臨床常用的蛇藥南通蛇藥（季德勝蛇藥），主要起到清熱解毒，消腫止痛作用，用藥要早，劑量要大，療程要長。同時將藥片加白酒或溫開水調(diào)成糊狀，涂在傷口的周圍及肢體脹腫的上端34公分處。 血必凈注射液聯(lián)合季德勝蛇藥片救治蛇咬傷的臨床觀察解放軍藥學學報2010年26卷03期針對毒蛇咬傷后，造成全身多器官損害，我們加強全身抗炎癥系統(tǒng)的藥物治療，包括血必凈，烏司他丁等，臨床觀察全身多器官損害程度減

7、輕，局部傷口愈合時間及住院天數(shù)縮短 1.趙曉東等，烏司他丁對毒蛇咬傷全身臟器的保護作用研究，中國急救醫(yī)學雜志2010年06期 2.蘇琴等，血必凈對蝮蛇咬傷后心肌損傷患者的保護作用， 臨床急診雜志2012年03期對癥支持治療呼吸衰竭的防治蛇毒中的神經(jīng)毒素主要作用于外周神經(jīng)，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的傳遞，從而引起呼吸肌麻痹、缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、嚴重感染等，可繼發(fā)呼吸中樞的抑制。早期給氧，及時清除痰液，保持呼吸道通暢，維持通氣功能。如發(fā)現(xiàn)呼吸機麻痹，及時氣管插管或氣管切開，行輔助呼吸。對癥支持治療急性腎功能衰竭血液毒素溶血，血紅蛋白沉積于腎小管，引起腎小管阻塞；同時引起類組織胺的釋放和循環(huán)障礙，導

8、致有效循環(huán)血量減少，腎血管收縮，腎小球過濾率下降，腎小管壞死；蛇毒對中下腎單位內(nèi)皮細胞有直接破壞作用，從而導致急性腎功能衰竭給予適當碳酸氫鈉，以堿化尿液，維持尿pH值7.107.15。利尿劑促毒素及代謝產(chǎn)物排泄，急性腎衰時可進行血液透析。對癥支持治療急性心肌損害心肌受損是血循毒（心臟毒素、出血毒素、溶血毒素、細胞毒素）作用的結(jié)果心臟毒素是引起心肌細胞損傷最重要的成分，是一種直接溶解因子，可對心肌細胞產(chǎn)生直接的損傷。細胞毒素可引起心肌細胞缺血，缺氧狀態(tài)，使得炎性細胞大量激活，氧自由基產(chǎn)生增多，造成組織細胞受損治療：早期保護心肌，積極對癥治療對癥支持治療出凝血系統(tǒng)損害蝮蛇咬傷除腫脹、皮下瘀血、瘀斑

9、等表現(xiàn)外，也發(fā)現(xiàn)在部分患者出現(xiàn)血凝指標異常、Fib減少或測不出等，稱之為DIC樣綜合征。蛇毒中含有的類凝血酶、纖溶酶、磷脂酶A2等是導致凝血功能異常的主要成份，類凝血酶在蝰蛇科中的蝮亞科蛇毒中的含量最多。治療：輸注血漿，嚴重者可血漿置換改善預后對癥支持治療出凝血系統(tǒng)損害蝮蛇咬傷除腫脹、皮下瘀血、瘀斑等表現(xiàn)外，也發(fā)現(xiàn)在部分患者出現(xiàn)血凝指標異常、Fib減少或測不出等，稱之為DIC樣綜合征。蛇毒中含有的類凝血酶、纖溶酶、磷脂酶A2等是導致凝血功能異常的主要成份，類凝血酶在蝰蛇科中的蝮亞科蛇毒中的含量最多。治療：輸注血漿，嚴重者可血漿置換改善預后對癥支持治療抗組織胺藥蝮蛇毒增加組織胺及5-羥色胺等釋放，磷脂酶A2是這一作用的主要毒性成分。這些活性物質(zhì)的釋放與局部炎癥反應(yīng)及循環(huán)功能紊亂有關(guān)。有實驗及臨床報告證實，用藥后不僅中毒癥狀減輕，還對患肢腫脹消退有明顯效果，起到輔助作用對癥支持治療腎上腺皮質(zhì)激素臨床及實驗都認為大劑量應(yīng)用療效顯著，有減輕炎癥和毒血癥狀，抑制溶血，防治休克及血清反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜等作用，改善預后、降低死亡率。常規(guī)宜及早大劑量應(yīng)用