1、鼓室成形術解放軍總醫院耳鼻咽喉頭頸外科韓東一內容1、概述2、鼓室成形術的生理原理3、鼓室成形術的手術分型4、決定手術適應癥時需考慮的問題5、術前檢查6、手術方法7、鼓室成形術的有關問題及最近進展鼓室成形術歷史1640 Banzer第一次嘗試修補鼓膜用豬膀胱作為修補材料1853 Toynbee鼓膜外側放置一銀線其外側覆蓋橡膠膜報告聽力明顯改善1863 Yearsley 用棉球封閉穿孔1877 Blake紙片1876 Roosa化學燒灼法促其鼓膜愈合History1950s Wullstein and Zollner去除鼓膜上皮的鼓膜修補術1956 - Wullstein介紹五型鼓室成形術 195

2、7 Shea 首次以靜脈內置法修補鼓膜1961 Storrs 顳筋膜修補鼓膜1961 and 1967 House, Glasscock and Sheehy外植法修補鼓膜1963 Salen and Jansen首次報告用軟骨修補鼓膜概述慢性中耳炎患者的提高聽力的嘗試 始于1640年，以后停止很長一段時間 其主要原因是：(1)不能控制術后感染 (2)對聽覺生理了解不夠本世紀30年代末，此手術有了飛速發展 歸因于：(1)聽覺生理、病理知識的發展 (2)各種抗生素應用 (3)手術顯微鏡的問世概述1952年Wullstein和Zollner首次系統介紹了 通過重建而恢復聽力的鼓室成形術已成為慢性中

3、耳炎以及中耳畸形等中耳 傳音結構病變的主要治療手段。我國開展鼓室成形術始于1954年概述進展移 植 材 料: (1)鼓膜修補材料 外胚葉 中胚葉(自體或同種異體) (2)聽骨鏈重建材料 非生物性材料 生物性材料 (自體或同種異體聽骨，軟骨)手 術 方 法: (1)越來越精細 (2)重建后的傳音結構更符合生理要求手術適應癥: 擴大 概述問題療效: (1)實際療效與理論療效 (2)近期療效與遠期療效適應癥: 受限 (1)咽鼓管不通 (2)兩窗封閉概述努力方向提高療效: (1)重建后的中耳傳音結構達到生理要求 * 鼓膜的位置 * 移植聽骨的穩定性 * 鼓室大小 (2)操作要精細 *避免過分觸動聽骨

4、*降低手術噪聲擴大手術適應癥 鼓室成形術的生理原理鼓膜修補鼓膜的作用: 鼓膜與鐙骨底板面積之比21:1 鼓室的增壓作用(擴音約27dB)手術中注意:*鼓膜大小 *鼓膜厚薄 *鼓膜僵硬度 *鼓膜形狀 *聽骨盡可能接觸鼓膜的中央 理由:(1)鼓膜的最大振幅位于錘骨柄前后 (2)此部位的振幅與聲音的位相一致鼓室成形術的生理原理聽骨鏈重建聽骨鏈的作用: (1)將鼓膜的振動能量傳至前庭窗 (2)有一定的擴音作用(約2.6dB)手術中注意: (1)保證聽骨鏈的連續性 (2)聽骨鏈要保持一定的形狀和大小， 以保證鼓室腔的大小和防止粘連鼓室成形術的生理原理圓窗的功能正常條件下: 骨性耳蝸的減壓門戶病理條件下:

5、 聲波傳入內耳的途徑(鼓膜穿孔) 聲波經兩窗同時傳入內耳 聲波在內耳產生抵消作用 毛細胞刺激減小 聽力下降鼓室成形術的生理原理圓窗的功能手術中注意: * 行Wullstein IV型，移植鼓膜要厚 *減少對兩窗的騷擾(IIII型) *前庭窗固定較圓窗固定多見 前庭窗固定：鐙骨底板或半規管開窗 圓窗堵塞：只要1/5活動對減壓作用無影響， 部分堵塞還可增加兩窗的面積差 對部分堵塞不需處理 鼓室成形術的生理原理中耳的壓力調節通過咽鼓管開放機制 主動開放 咽下動作時(功能性障礙） 被動開放 靠來自鼻咽部或中耳腔的 壓力(器質性障礙）通過中耳、乳突腔粘膜的氣體交換 *雙向的氣體交換 中耳乳突腔 周圍粘膜

6、 *其機制依賴于各氣體成分的分壓差鼓室成形術的生理原理中耳的壓力調節經中耳乳突腔粘膜換氣機制的實驗依據： 堵塞咽鼓管(阻斷經咽鼓管的換氣通路) 致中耳腔正壓或負壓 經一定時間后 可恢復至大氣壓水平鼓室成形術的生理原理中耳的壓力調節中耳乳突腔粘膜氣體交換的意義：中耳乳突氣房粘膜喪失功能時，中耳的換氣 要依賴咽鼓管的機制中耳乳突氣房粘膜缺損或有炎性組織時，氧 吸收功能亢進，易形成中耳腔的負壓 鼓室成形術的基本原理鼓室聽骨鏈機理：4組結構振動的鼓膜聽骨鏈作用圓窗反射良好的咽鼓管功能鼓室成形術的手術分型分型的原則：建立傳音結構的方式分型的種類： Wullstein的五型分類法 美國耳鼻咽喉科學會的分類

7、法 301醫院分類法鼓室成形術的手術分型Wullstein分類法I 型：*鼓膜穿孔，聽骨鏈正常或基本正常。修復后 達到恢復正常的聽力 *方法：(1)單純鼓膜修補 (2)探查 + 鼓膜修補(探查證明無病變）II型：*鼓膜穿孔，上鼓室有病變，聽骨鏈正常或病變 很輕 *方法：(1)清除病變 + 鼓膜修補(上鼓室及乳突腔 開放） (2)清除病變+聽骨鏈重建 + 鼓膜修補 (要求三塊聽骨完整) (3)自然II型鼓室成形術的手術分型Wullstein分類法III 型：*鼓膜穿孔，聽骨鏈有病變，但鐙骨底板活動好 *方法： (1)修補之鼓膜與鐙骨頭直接相連 (2)只殘留底板時，移植的聽骨立于底板，外端 觸于修

8、復的鼓膜面 (3)自然III型鼓室成形術的手術分型Wullstein分類法IV 型：*鼓膜穿孔，聽骨鏈病變嚴重，但鐙骨底板活動好。 中耳鼓室內壁上部有上皮，乳突可以有或無病變 *方法： (1)修補之鼓膜將圓窗和咽鼓管包含在小腔內， 前庭窗露于外耳道 (2)修復之鼓膜將前庭窗和咽鼓管密封于小鼓室腔 內，圓窗裸露于外耳道 (3)自然III型鼓室成形術的手術分型Wullstein分類法V 型：*前庭窗固定，可以有其它病變 *方法：分期手術 I 期：清除病變 + 鼓膜修補 II期：I期術后36個月，聽骨鏈好可行鐙骨手術， 否則行半規管開窗術鼓室成形術的手術分型美國耳鼻咽喉科學會分類法 鼓膜成形術：只限

9、于修補鼓膜穿孔鼓膜成形術不伴乳突根治術： (1)清除病變的部位僅限于中耳 (2)不行乳突手術 (3)聽骨鏈重建 (4)伴或不伴鼓膜修補鼓膜成形伴乳突根治術： 中耳乳突根治 + 聽骨鏈重建 + 伴 或不伴鼓膜修補鼓室成形術的手術分型301醫院分類法I 型：單純鼓膜修補II 型：鼓膜修補 + 聽骨鏈重建(自體砧骨或同種 異體聽骨連接錘骨與鐙骨)III型：鼓膜修補 + 聽骨鏈重建(以移植聽骨連接 鐙骨頭或底板與鼓膜Type IType IIType IIIType III鼓室成形術的手術分型決定手術適應癥時需考慮的問題1、感染問題要求干耳(610個月） 問題：有些病人很難滿足這一條件(因鼓室粘膜化生

10、)流膿耳可行I 期完成手術 依據：1、鼓室成形術的目的(清除病變 + 聽力重建) 2、延遲手術易導致鼓室粘連，鱗狀上皮長入 鼓室，增加以后手術的難度流膿耳可分期手術 I 期: 清除病變 II 期: 聽力重建 決定手術適應癥時需考慮的問題1、感染問題301醫院的看法：中耳感染控制的越好，移植物成活率越高。 感染控制控制的標準：中耳潮濕，可以有少量 粘性分泌物反復流膿時要觀察一段時間。不治就復發，治 療就好轉，應疑有隱藏病變。應探查后行重建 術IIV型不分期，V型分期手術 決定手術適應癥時需考慮的問題2、聽力問題(1)鼓膜緊張部穿孔的病理生理： *鼓膜穿孔(1)鼓室擴音作用 (2)聲音抵達兩窗的位

11、相差 (3)聲波作用于殘余鼓膜內側面，抵消 聲波在鼓膜外側面所起的作用 *影響因素(1)穿孔大小 穿孔小 影響2kHz以下 穿孔大 影響高頻為主 (2)穿孔部位 面對兩窗的影響大 *聽力下降3040dB *貼補試驗A-B gap縮小至15dB以內(聽骨鏈和兩 窗正常)決定手術適應癥時需考慮的問題2、聽力問題(2)聽骨鏈病變： 聽骨鏈周圍粘膜腫脹或肉芽 (1)A-B gap 3545 dB 少數45dB (2)高頻聽力下降低頻聽力 (3)貼補試驗：A-Bgap縮小，但達不到15dB以內 聽骨鏈中斷 (1)砧骨缺損多見，且多見于長突，嚴重者三塊 聽骨缺失 (2)鼓膜穿孔：聽力下降 40 dB左右

12、(3)鼓膜完整：聽力下降 5060 dB (4)聽力曲線：平坦型 (5)貼補試驗：聽力下降，但有不改變者決定手術適應癥時需考慮的問題2、聽力問題(2)聽骨鏈病變： 聽骨鏈粘連 (1)限于聽骨鏈之間對聽力無明顯影響 (2)聽骨鏈與周圍粘連 輕度固定低頻下降 高頻下降 完全固定平坦型曲線 (3)貼補試驗：聽力提高的程度不同，取決于粘連程度 決定手術適應癥時需考慮的問題2、聽力問題(3)兩窗病變的病理： *可累及一個窗或兩窗同時受累 *前庭窗受累的機會多于圓窗 * 常為增生的纖維組織或骨性組織或硬化灶 所致 決定手術適應癥時需考慮的問題2、聽力問題(3)兩窗病變的病理生理： *前庭窗固定：輕度低頻傳

13、導下降 固定全頻聽力下降，氣導損 失60dB * 圓窗固定：對聽力影響小于前庭窗 * 兩窗固定：(1)骨導聽力下降(不超過15dB) (2)一般影響1 kHz和2kHz *聽力測試：只要一個窗固定，貼補試驗聽力不 提高，可行V型手術中耳病變與聽力聽骨鏈勁度增加中耳病變與聽力聽骨鏈勁度和質量增加中耳病變與聽力-100102030405060708090100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(KHz)dB15%40%75%鼓膜穿孔大小與聽力損失的程度中耳病變與聽力-100102030405060708090100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)dB鼓膜穿孔伴聽骨鏈中斷

14、鼓膜擴音作用： 26.5dB聽骨鏈杠桿作用：7.3dB相位抵消作用： 5.0dB 38.8dB 中耳病變與聽力鼓膜和聽骨鏈完全缺損鼓膜擴音作用： 26.5dB聽骨鏈杠桿作用；7.3dB相位抵消作用： 16.2dB 50.0dB中耳病變與聽力-100102030405060708090100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)dB鼓膜完整+聽骨鏈中斷失去中耳變壓作用：38dB鼓膜阻斷聲波傳入：1520dB 54dB中耳病變與聽力-100102030405060708090100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)dB鼓膜完整+聽骨鏈中斷+卵圓窗封閉中耳病變與聽力-

15、100102030405060708090100 0.25 0.5 1.0 2.0 4.0(kHz)dB外耳道堵塞決定手術適應癥時需考慮的問題2、聽力問題(4)松弛部穿孔： 對傳音和擴音功能無明顯影響，對聽力的影響主要取決于聽骨鏈的病變。應注意以下幾點： *鼓室乳突的病變與聽力損失的程度并不完全一致 *有時鼓膜緊張部與砧骨長突粘連形成自然III型，使 A-B gap保持在15dB以內 *有時鼓膜緊張部直接與前庭窗或前庭窗下方粘連形 成自然IV型，使A-Bgap保持在30dB水平決定手術適應癥時需考慮的問題3、膽脂瘤的問題過去意見：只要中、下鼓室有膽脂瘤就不能行鼓室成 形術現在意見：膽脂瘤也可行

16、鼓室成形術上鼓室膽脂瘤甚局限，沒有影響聽骨鏈可做I型術若膽脂瘤侵及聽骨鏈，應行II型或III型術中、下鼓室膽脂瘤要分期手術，一期做清除病變、重 建鼓室腔；二期行鼓室成形術膽脂瘤侵及乳突腔，要行清除病變，再行聽力重建， 可一期完成，也可分期進行決定手術適應癥時需考慮的問題4、鼓室粘膜不可逆的病變：鼓室鱗狀上皮生長，鼓室硬化等。需注意點：這些病變的部位比它的范圍更重要 咽鼓管鼓口病變：*不易徹底清除 *術后咽鼓管鼓口易粘連堵塞 圓窗病變：清除病變后易形成纖維化 前庭窗病變：清除病變難度大，易致感音神經性聾(5%) 病變局限于鼓岬：手術效果好病變范圍越廣，術后粘連的機會越大鱗狀上皮處理的要點是整張清

17、除，否則易形成膽脂瘤決定手術適應癥時需考慮的問題5、咽鼓管功能：咽鼓管粘膜輕度腫脹、通氣稍差者可行手術。術后易 致暫時性咽鼓管功能障礙若咽鼓管壓力過高則先進行治療，待咽鼓管功能改善 后再施行手術咽鼓管不通不能行鼓室成形術。但除外咽鼓管鼓口閉 鎖，如膜性封閉；鼓口息肉等咽鼓管內置管或術后鼓膜保留一小孔等效果差決定手術適應癥時需考慮的問題6、年齡：老年病人：* 移植物的血運差，成活率較低 * 常伴有神經性聾，聽力恢復有限度 *有作者提出年齡上限為60歲，但應根據病人 的全身、局部和內耳功能的綜合情況來決定兒童病人：12歲以下不主張手術，其理由： *小兒需全麻，術中不能觀察面神經及聽力 *術后護理難

18、 *兒童咽鼓管解剖特點容易復發中耳炎決定手術適應癥時需考慮的問題7、內耳功能：神經性聾達到何種程度才不能做鼓室成形術？意見不一我們認為，預計術后聽力達4050dB，仍應考慮手術， 理由：*阻斷感染途徑 *利于術后佩帶助聽器需注意的問題： *這類病人內耳比較脆弱，術中處理聽骨鏈要輕巧，避免術后感音神經性聾 *估計內耳功能時，要除外傳音結構的病理對骨導聽力的影響決定手術適應癥時需考慮的問題8、兩耳的選擇：一般原則：先做聽力較差耳但不能單從聽力來考慮，應結合手術難易，提高聽力的可能性來選擇術耳的側別術 前 檢 查1、耳局部檢查：外耳道：（1）有無感染 （2）外耳道形態、寬窄鼓膜：（1）穿孔大小、部位

19、 （2）殘余鼓膜 （3）殘余鼓膜有無萎縮，對再生鼓膜要按原來 穿孔大小對待 （4）殘余鼓膜上有鈣化斑，應考慮有鼓室硬化癥術 前 檢 查1、耳局部檢查：錘骨柄：（1）錘骨柄內移則常有聽骨鏈粘連 （2）注意錘骨柄與鼓岬有無粘連鼓室：（1）鼓室深淺 （2）有無分泌物（菌培養+藥敏） （3）鼓室粘膜的厚薄、顏色 a、呈半煮狀多示變形桿菌和假單胞菌屬感染 b、呈銀白色、反光則示鱗狀上皮長入 c、有堅實白色小節示有鼓室硬化 咽鼓管鼓口：注意有無薄膜運動術 前 檢 查2、聽力檢查：音叉試驗：電側聽檢查之前的初步定性檢查純音測聽檢查： （1）目的：a、明確聽力損失的性質、程度及預估原因 b、從A-Bgap初步

20、估計術后可達到的聽力水 平，便于向病人解釋 c、術前、術后聽力水平的對比（2）注意：a、檢查前清除外耳道及鼓室內分泌物 b、要正確使用掩蔽噪聲（3）內容：a、氣骨導檢查 b、貼補試驗：材料；注意點；判定標準 c、堵圓窗試驗：一般不做術 前 檢 查2、聽力檢查：言語測聽檢查：（1）目的：可結合純音測聽結果判斷耳聾性質和估計手 術效果（2）內容：言語接受閾和言語最大識別率（3）注意： a、傳音性骨導下降：言語聽力水平與純音聽力損 失的程度一致 b、神經性骨導下降：純音聽力好于言語聽力水平術 前 檢 查2、咽鼓管功能檢查：包括定性、定量、定位檢查，但又根據檢查的方式分為：（1）咽鼓管被動開放功能檢查

21、： * Valsalva氏法 （定性） * Politzers bag吹張法 （定性） * 導管吹張法 （定性） * 咽鼓管-鼓室氣流動態法(TTAG) （定性、定量） * 正壓平衡試驗法 （定性、定量） （逆通氣壓檢查法）術 前 檢 查2、咽鼓管功能檢查：包括定性、定量、定位檢查，但又根據檢查的方式分為：（2）咽鼓管主動開放功能檢查： * 鼓室滴液法 （帶味液體、0.05%熒光素） （定性） * 正、負壓平衡試驗法 （定性、定量、定位） * 經咽鼓管傳聲檢查法(Sonotubometry) （定性） * 咽鼓管造影 （定性、定位） 吹張通、造影不通：鼓口病變 吹張不通、造影通：咽口病變鼓室成

22、形術的手術方法1、術前準備：解釋工作： 手術過程；預計效果2、麻醉：（1）局麻： 便于術中觀察聽力和面神經（2）全麻： 消除病人緊張心理鼓室成形術的手術方法3、移植材料的選擇：（1）鼓膜修補材料： a、歷史：1961年Storrs 自體顳筋膜 1964年Marguet 同種異體鼓膜 1966年Albrite等 同種異體硬腦膜 1970年Hogh 同種異體筋膜 1982年Gerrit 同種異體軟骨膜、靜脈 外胚層組織 中胚層組織鼓室成形術的手術方法3、移植材料的選擇：（1）鼓膜修補材料： b、種類： 自體材料：*中胚層組織（筋膜、骨衣、軟骨膜） 代謝率低、抗感染力強、成活率高 *手術野附近的組織

23、 *保證材料的大小 *成活率95%以上 鼓室成形術的手術方法3、移植材料的選擇：（1）鼓膜修補材料： b、種類： 同種異體材料： *種類有：硬腦膜、軟骨膜、靜脈、鼓膜 *優點：直接獲取、省時；不需額外切口 *保存液：4%甲醛緩沖液 (pH5.6) Cialit溶液 70%酒精 作用：滅菌，溶酶體喪失活性 鼓室成形術的手術方法3、移植材料的選擇：（1）鼓膜修補材料： b、種類： 同種異體材料： *制備和保存：保存時間2周以上 使用前在生理鹽水沖洗 *成活率：硬腦膜 98%(1982年Packer) 軟骨膜 90%(1982年Gerrit) 靜脈 92%(1982年Gerrit) 鼓膜 78%(1

24、971年Marguet) 65%(1976年Smith)鼓室成形術的手術方法3、移植材料的選擇：（2）聽骨鏈重建材料： a、自體組織：殘余聽骨，皮質骨，軟骨 聽骨：移植后2周血管豐富的粘膜包繞 移植后4周粘膜變薄，呈正常狀態 移植后6周有新骨形成 皮質骨、軟骨：易吸收 1981年Steinbach報告，用軟骨重建聽骨鏈 56例，115年內二次手術，46例移植的軟骨 吸收、消失。維持聽功能的時間平均3年鼓室成形術的手術方法3、移植材料的選擇：（2）聽骨鏈重建材料： b、同種異體組織： *歷史；應用始于60年代 *成活率：接近自體聽骨 *制備保存：浸泡在70%酒精 *組織學觀察：(1972年Tho

25、rburn報告) 移植后不久被粘膜覆蓋，死骨表面和哈弗氏 管有成纖維細胞及毛細血管浸潤，最后重新 骨化，組織結構上酷似正常聽骨鼓室成形術的手術方法3、移植材料的選擇：（2）聽骨鏈重建材料： c、人工假體(非生物材料）： *材料；Teflon，硅膠，陶瓷,鈦等 *種類：PORP，TORP 移植材料必須滿足下列條件： *組織中無殘留抗原 *不引起中耳的炎性和毒性反應 *便于造形，利于建立牢固的連接 聽骨鏈重建中的主要問題1、重建聽骨鏈的移位2、移植聽骨或聽骨假體吸收3、移植聽骨或聽骨假體排出聽骨鏈重建中的主要問題聽骨鏈重建后傳聲障礙的主要原因移植聽骨的僵硬，缺乏柔韌性鼓膜愈合期間移植聽骨的移位手術中移植聽骨位置不好（最好與鼓膜后上部分銜接）移植聽骨脫出的原因生物相融性的問題鼓膜的袋狀內陷移植聽骨過長鼓室成形術定義鼓膜成形(Reconstruction of the eardrum鼓膜成形+聽骨鏈成形 (Myringoplasty and ossiculoplasty)關閉式 Closed Technique開放式 Open Technique(small middle ear)鼓室成形術的目的只是為改善聽覺 非炎癥性中耳炎 中耳炎的后遺癥 外傷性 先天性畸形 去除病灶和改善聽覺