1、支氣管哮喘內不治喘外不治癬嗜酸性粒細胞肥大細胞 T淋巴細胞等氣道慢性炎癥氣道高反應性氣道縮窄喘息、咳嗽、呼吸困難等概念 流行病學哮喘是一種全球性的慢性疾患 全球：逾3億哮喘患者 我國：逾2千萬哮喘患者 兒童：患病率0.11%2.03% 哮喘患病率及死亡率仍有上升趨勢發病年齡：初發年齡16歲多見，多在3歲內起病。發病性別：兒童期男：女=2：1，青春期無差異。發病季節：冬春二季及氣候驟變時，常在清晨發作或加劇。 預后：重視預防，治療及時，年長后能夠痊愈；發作頻繁，長期不愈者，則可成為終身痼疾。 發病情況中醫病因 1.內因：素體肺、脾、腎三臟功能不足，伏痰留伏。 2.外因：感受外邪，接觸異氣異物，嗜

2、食甜、咸、腥、辣等。 中醫病因中醫病機 小兒時期，肺脾腎三臟常虛。肺虛失于氣化，脾虛失于運化，腎虛失于攝納，水液代謝失常，伏痰留飲內蓄；外邪乘虛而入，引動伏痰，痰阻氣道，肺失宣肅，氣逆痰動而為哮喘。 中醫病機 中醫病因病機示意圖西醫病因內在因素（遺傳因素）：機體特應性，有一定遺傳傾向外部原因（環境激發因素）：吸入因素：塵、螨、皮毛、花粉食物因素：魚、蝦、蛋、海鮮 藥物因素：阿司匹林、消炎痛、心得安感染因素：病毒、細菌、支原體其他因素：運動、精神、神經、內分泌西醫病因西醫發病機制基本特征：氣管高反應性基本病變：氣管慢性（變應性）炎癥免疫因素：神經精神因素：內分泌因素：西醫病機過敏原特異性IgE肥

3、大細胞、嗜酸性細胞脫顆粒白三烯C、D、E粘膜水腫分泌物增加支氣管狹窄哮喘平滑肌收縮Th2型T細胞IL - 4IL - 5促進IgE生成嗜酸性粒細胞分化成熟氣管高反應性非腎上腺素能非膽堿能神經NANC迷走神經張力-腎上腺素受體功能-腎上腺素能神經反應性支氣管平滑肌收縮、腺體分泌哮喘-腎上腺素能神經反應性哮喘的病理基本病變：氣道慢性炎癥基本特征：氣道高反應性1.急性支氣管痙攣2.氣道壁炎性腫脹3.粘液栓形成4.氣道重塑病理生理四個關鍵點： 哮喘是一種氣道的慢性炎癥； 這種氣道炎癥與氣道高反應、氣流受阻及呼吸道癥狀密切相關； 氣道炎癥引起 急性支氣管收縮、管壁水腫、慢性粘液栓形成和氣管壁重塑是導致氣

4、流受阻的主要原因； 異常免疫反應在發病中起著重要作用。關 鍵 點臨床表現(1)1. 起病：嬰幼兒哮喘多由呼吸道病毒感染誘發,起病較緩慢;兒童哮喘多在吸入過敏原后發作,呈急性發作過程;劇烈運動、吸入刺激性氣體，也可誘發哮喘發作 2. 癥狀: 前驅：鼻塞,流清涕,刺激性咳嗽 喘息: 呼氣性呼吸困難,氣促，喘鳴,夜間加重 嚴重時：端坐呼吸,大汗淋漓,說話斷續 一般可自行緩解臨床表現臨床表現(2)3. 體征: 胸廓飽滿 (病久可形成桶狀胸）三凹征呼吸音降低,哮鳴音 嚴重者發紺,呼吸音明顯降低, 哮鳴音消失4. 哮喘持續狀態:哮喘急性嚴重發作合理應用擬交感神經藥物無效持續達24小時以上臨床表現輔 助 檢

5、 查 1.周圍血象： 嗜酸性粒細胞增高 2.X-線胸片： 肺紋理增多, 肺氣腫, 感染時可見 斑片狀陰影. 3.皮膚試驗： 皮膚挑刺,明確過敏原. 4.血清學檢測: lgE 增高,過敏原特異性lgE陽性.5.肺功能測定: PEF,FVC,FEV1降低 ;殘氣量增加.6.血氣分析: 初期:PaO2, PaCO2 降低 嚴重:PaO2 降低, PaCO2 升高輔助檢查嬰幼兒哮喘的診斷標準1.年齡3歲喘息呈反復發作者（或可追溯與某種變應原有關）。2.發作時雙肺聞及以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.支氣管舒張劑有明顯療效。4.除外其他引起喘息、胸悶和咳嗽的疾病 對各年齡組疑似哮喘同時肺部有哮鳴音者

6、，可作以下任何一項支氣管舒張試驗：（1）用2受體激動劑的氣霧劑或溶液霧化吸入；（2）1腎上腺素皮下注射0.01ml/kg，最大量不大于0.3ml/次，15分鐘后，觀察有無明顯療效。咳嗽變異性哮喘診斷標準 1.咳嗽持續或反復發作1月，常在夜間和（或清晨）發作、痰少、運動后加重。臨床無感染癥象，或經較長期抗生素治療無效。2.氣管舒張劑治療可使咳嗽發作緩解（基本診斷備件）。3.有個人過敏史或家族過敏史，變應原皮試陽性可作輔助診斷。 4.氣道呈高反應性特征，支氣管激發試驗陽性可作輔助診斷。5.除外其他原因引起的慢性咳嗽。 以上診斷標準由全國兒童哮喘防治協作組1998年修訂辨證論治一、辨證要點哮喘臨床分

7、發作期與緩解期，辨證主要從寒熱虛實和肺脾腎三臟入手。發作期以邪實為主，重點辨寒熱；緩解期以正虛為主，以肺脾腎臟腑辨證結合氣陰陽辨證。二、治療原則本病應按發作期、緩解期分別施治。發作期當攻邪治其標，治肺為主，分辨寒熱虛實而隨證施治。緩解期當扶正以治其本，調其肺脾腎等臟腑功能，消除伏痰夙根。哮喘屬于頑疾，宜采用多種療法綜合治療，敷貼、西藥等均可供選擇應用。三、證治分類（一）發作期1寒性哮喘證候 咳嗽氣喘，喉間哮鳴，痰液清稀或帶沫，形寒肢冷，鼻流清涕，面色淡白，惡寒無汗，舌淡紅，苔白滑，脈浮滑，指紋紅。 辨證要點本證多由外感風寒而誘發，外寒內飲是其基本病機。臨證除喘咳氣促、喉間哮鳴痰吼等哮喘發作的表

8、現之外，尚有風寒束表之象。 治法溫肺散寒，化痰定喘。方藥小青龍湯合三子養親湯加減。2熱性哮喘證候咳嗽喘息，聲高息涌，喉間痰吼哮鳴，咯痰黃稠，胸膈滿悶，身熱，面赤，口干，咽紅，尿黃，便秘，舌質紅，舌苔黃，脈滑數，指紋紫。 辨證要點本證多為外感風熱，引動伏痰，痰熱相結，阻于氣道而發作。臨證以咳嗽喘急，聲高息涌，咯痰稠黃，身熱咽紅，舌紅苔黃為特征。 治法清肺滌痰，止咳平喘。方藥麻杏石甘湯或定喘湯加減。3外寒內熱證候喘促氣急，咳嗽哮鳴，鼻塞噴嚏，流清涕，或惡寒發熱，咯痰粘稠色黃，口渴，大便干結，尿黃，舌質紅，舌苔白，脈滑數或浮緊。 辨證要點本證之外寒多系外感風寒，其內熱常因表寒未解入里化熱而成，亦有素

9、體痰熱內蘊，被外邪引動而誘發。臨床辨證以外有風寒束表之表證，內有痰熱蘊肺之里證為要點。 治法解表清里，定喘止咳。方藥大青龍湯加減。4肺實腎虛證候病程較長，哮喘持續不已，喘促胸滿，動則喘甚，面色少華，畏寒肢冷，神疲納呆，小便清長，常伴咳嗽痰多，喉中痰吼，舌質淡，苔薄膩，脈細弱。 辨證要點本證常見于哮喘遷延不解，動則喘甚之患兒，表現為正虛邪戀，虛實夾雜，上盛下虛。 治法瀉肺補腎，標本兼顧。方藥偏于上盛者用蘇子降氣湯加減 偏于下虛者用都氣丸合射干麻黃湯加減（二）緩解期1肺脾氣虛證候面白少華，氣短自汗，咳嗽無力，神疲懶言，形瘦納差，大便溏薄，易于感冒，舌質淡，苔薄白，脈細軟。 辨證要點本證證候為肺氣虛

10、而衛表不固，脾氣虛而運化失健。臨證以肺脾兩臟氣虛諸癥為辨證要點。 治法健脾益氣，補肺固表。方藥人參五味子湯合玉屏風散加減。2脾腎陽虛證候面色蒼白，形寒肢冷，動則喘促咳嗽，氣短心悸，腳軟無力，腹脹納差，大便溏泄，舌質淡，苔薄白，脈細弱。 辨證要點本證證屬脾腎兩臟陽氣虛衰。偏腎陽虛者動則喘息，面色蒼白，形寒肢冷；偏脾陽虛者腹脹納差，大便溏薄。較大兒童可詢及腰酸膝軟，四肢欠溫，夜尿多等腎氣不足的表現。 治法健脾溫腎，固攝納氣。方藥金匱腎氣丸加減。3肺腎陰虛證候面色潮紅，夜間盜汗，消瘦氣短，手足心熱，時作干咳，喘促乏力，夜尿多，舌質紅，苔花剝，脈細數。 辨證要點以肺腎兩臟陰虛為特點。 偏肺陰虛者，可見

11、干咳少痰，喘促乏力；偏腎陰虛者，可見消瘦氣短，夜尿多；部分患兒陰虛生內熱，則見面色潮紅，夜間盜汗，手足心熱等癥。 治法養陰清熱，補益肺腎。方藥麥味地黃丸加減。 治療原則長期 持續 規范個體化 哮 喘 治 療(1)哮 喘 治 療(2)一、去除病因避免接觸過敏原治療和清除感染灶去除各種誘發因素哮 喘 治 療(2)哮喘治療藥物主要分為兩大類 第一類：抗炎藥物第二類：支氣管擴張劑 西藥治療抗炎藥物 -治本藥物 不是指抗生素，而是類固醇藥物，是治療哮喘最有效的抗炎藥物 減少支氣管壁的發炎和紅腫，降低支氣管過敏反應，降低氣道高反應性，有效地改善肺功能，控制哮喘的發作 西藥治療抗炎藥物 -治本藥物 癥狀發作

12、與否，均需每日用藥 不能迅速擴張支氣管，急性發作時應同時使用支氣管擴張劑 遵循“階梯式的治療方案”吸入方式為首選 西藥治療支氣管擴張劑-治標藥物 快速緩解支氣管收縮及伴隨急性癥狀、終止哮喘急性發作 常用藥物是吸入型的短效的2受體激動劑和短效茶堿 西藥治療支氣管擴張劑-治標藥物 吸入型短效2受體激動劑為哮喘急性發作治療的首選藥物 本類藥物不能從根本上消除哮喘患者氣道的變應性炎癥 用藥原則：按需使用（專業醫師指導）西藥治療 治本藥物吸入激素 ：丙酸倍氯米松、丁地去炎松全身用激素 ：潑尼松（口服）、氫考、甲基潑尼松龍長效2激動劑 ：（沙美、班布、福莫、丙卡）特羅白三烯拮抗劑 ：扎魯斯特、孟魯司特緩釋

13、茶堿：肥大細胞穩定劑：色甘酸鈉西藥治療治標藥物 短效2激動劑 ：沙丁胺醇、特布他林全身用激素 ：氫考、甲基潑尼松龍抗膽堿能藥物 ：溴化異丙托品短效茶堿：氨茶堿、舒弗美（控釋型茶堿）西藥治療哮喘持續狀態的治療1. 吸氧: FiO2 40%, 保持PaO2 7090mmHg2. 補液、糾正酸中毒：補液防止氣道痰栓形成, 糾酸改善B受體對兒茶酚胺的反應性3. 靜脈用糖皮質激素: 氫化可的松,地塞米松4. 支氣劑管擴張:舒喘靈霧化吸入,氨茶堿靜脈滴注5.機械通氣:哮 喘 治 療(4)階梯治療方案： 根據患兒平素輕重程度選擇，從相當于初始病情嚴重程度所適合的那一級開始治療，之后根據病情變化及治療反應隨時

14、調整。13個月審核一次治療方案，如哮喘控制至少達3個月時，就可以逐步降級治療；若哮喘沒控制，應立即升級治療。西藥治療 一 級 二 級 三 級 四 級 降級治療間歇發作輕度持續 中度持續嚴重持續 哮喘治療 分級方案避免或控制激發因素 STEP 1: 間歇性發作避免或控制激發因素STEP 2: 輕度持續避免或控制激發因素STEP 3: 中度持續避免或控制激發因素STEP 4: 嚴重持續控制藥：每天用藥 吸入型糖皮質激素，或選擇： 緩釋茶堿 Cromone 白三烯拮抗劑） 緩解藥 按需吸入2激動劑緩解藥 按需吸入2激動劑緩解藥 按需吸入2激動劑緩解藥 按需吸入2激動劑不需用控制藥控制藥：每天用藥 吸入型皮質激素加長