1、第二十九章 肺部疾病 福建醫(yī)科大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 蔡旭東肺癌（Lung cancer） 一、概述定義：原發(fā)于支氣管粘膜或腺體的腫瘤。其發(fā)病率和死亡率都有明顯增高的趨勢(shì)；WHO報(bào)告肺癌居男性腫瘤的第一位。三大危險(xiǎn)因素：男性，40歲，吸煙指數(shù)（吸煙支數(shù)/每天 吸煙年數(shù)）400年支二、病因(Aetiology)肺癌與可能下列因素有關(guān)：1吸煙：是肺癌的重要危險(xiǎn)因素，紙煙中含有各種致癌 物質(zhì)，如苯并芘為致癌的主要物質(zhì)。 2職業(yè)致癌因子：石棉、無機(jī)砷化物等 3空氣污染：汽車尾氣、煤炭（苯并芘）、油煙 4肺部慢性炎癥：慢支、肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核 5癌基因的突變：20余種（ras.mys.C-erbB2等）

2、6遺傳因素：三 分類一、按解剖學(xué)部位分類：二、按組織學(xué)分類：三、按臨床治療需要分類： 按解剖學(xué)部位分類 中央型段支氣管以上肺門附近占3/4鱗癌和小細(xì)胞癌多見痰陽(yáng)性率高癥狀早 周圍型段支氣管以下大部分在肺邊緣部分占1/4以腺癌多見痰陽(yáng)性率較低癥狀晚，易侵犯胸膜 按病理組織學(xué)分類1.鱗狀細(xì)胞癌 7.類癌2.小細(xì)胞癌 8.唾液腺型癌3.腺癌 9.未分化癌4大細(xì)胞癌5腺鱗癌6.多型癌，肉瘤樣或含肉瘤（一）鱗狀細(xì)胞癌最常見，占40-50%（1/2），50歲民上，多生長(zhǎng)在肺門附近，中央型多見，并有向管腔內(nèi)生長(zhǎng)的傾向，常早期引起支氣管狹窄，導(dǎo)致肺不張或阻塞性肺炎。生長(zhǎng)緩慢，轉(zhuǎn)移較晚，手術(shù)切除機(jī)會(huì)較多；痰陽(yáng)性

3、率高；與吸煙關(guān)系非常密切。 （二）小細(xì)胞癌較常見，占1/5；多為中央型；惡性程度最高，發(fā)展快，轉(zhuǎn)移早，愈后最差；手術(shù)機(jī)會(huì)少，對(duì)化療和放療特別敏感；與吸煙有一定關(guān)系。（三）大細(xì)胞癌包括巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌，較少見；周圍型相對(duì)較多；痰陽(yáng)性率很低；與吸煙關(guān)系不肯定。早期腦轉(zhuǎn)移，預(yù)后最差。 （四）腺癌較常見,占1/4;女性多見;周圍型多見；與吸煙關(guān)系不大。局部浸潤(rùn)和血行轉(zhuǎn)移早肺泡癌（細(xì)支氣管-肺泡癌）少見；與吸煙關(guān)系不大；與疤痕和纖維化有一定關(guān)系；生長(zhǎng)方式有結(jié)節(jié)型與彌散型 （多中心性） 按臨床治療需要分型小細(xì)胞肺癌（SCLC）：手術(shù)機(jī)會(huì)少，但對(duì)化療和放療敏感，預(yù)后差。非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)：手術(shù)機(jī)

4、會(huì)相對(duì)多些，但對(duì)化療和放療較不敏感。主要的轉(zhuǎn)移途徑1.直接擴(kuò)散2.淋巴轉(zhuǎn)移3.血行轉(zhuǎn)移四.臨床表現(xiàn)(Clinical presentation) 早期無任何癥狀 中晚期病人才出現(xiàn)癥狀和體征（一）腫瘤引起的癥狀：咳嗽、咯血、喘鳴、氣促（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀：胸痛、聲嘶、吞咽困難、上腔靜脈阻塞綜合征；Horners綜合征見于肺上溝癌（Pancoast Cancer）上腔靜脈阻塞綜合癥 Pancoast Cancer（三）由癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)；骨骼；肝；淋巴結(jié)（鎖骨上淋巴結(jié)）等。（四）肺外表現(xiàn)（副癌綜合征）肥大性骨關(guān)節(jié)病男性乳腺發(fā)育Cushings綜合征SIADHS（抗

5、利尿激素分泌失調(diào)綜合癥）皮肌炎、硬皮病、血小板減少、高血鈣類癌綜合征 五、 輔助檢查 一（影像學(xué)）X線:x線胸片及CT（電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描）:是發(fā)現(xiàn)腫瘤的最重要的一種方法直接征象：周圍型肺癌的圓形腫塊、肺門腫塊；癌性空洞。間接征象：段或葉的肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫、癌性胸腔積液等。磁共振（MRI）：放射性核素掃描(ECT) ：PET-CT (PET正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描) ：PET能從分子水平上反映人體組織的生理、病理、生化、代謝改變，而多排螺旋CT則可顯示機(jī)體精細(xì)的解剖結(jié)構(gòu) 周圍型肺癌周圍型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌中央型肺癌 圖1 右肺上葉肺癌合并肺不張 圖3 周圍

6、型肺癌正位片 圖4 周圍型肺癌 側(cè)位見切跡 圖5 周圍型肺癌偏心空洞 痰細(xì)胞學(xué)：簡(jiǎn)便而有效（注意及時(shí)送檢）纖維支氣管鏡：縱隔鏡：肺活檢：經(jīng)纖支鏡、CT或B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺、經(jīng)胸腔鏡、開胸。注意：影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價(jià)值的方法，而細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段。 化驗(yàn)室檢查：CEA(癌胚抗原)、NSE(神經(jīng)特異性烯醇化酶小細(xì)胞肺癌）、CYERA211（細(xì)胞角蛋白19片斷非小細(xì)胞肺癌）、CA125、CA199、SCCA等五、輔助檢查 二（細(xì)胞學(xué)）六、診斷步驟和方法（一） 胸片（-）1有臨床表現(xiàn) 纖支鏡檢查（-）隨診1次/月1年 痰找癌細(xì)胞（-） 胸片（+）2有臨床表現(xiàn) 纖支鏡檢

7、查、病理分型 CT、MRI 痰找癌細(xì)胞（+） SPECT等分期 治療 六、診斷步驟和方法（二） 胸片（-）3有臨床表現(xiàn) 排除上呼吸道癌 隱性肺癌 痰找癌細(xì)胞（+） 胸片（+）4有臨床表現(xiàn) 纖支鏡（-）肺活檢 痰（-）高危人群的排癌檢查1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2-3周，治療無效；2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者；3、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋 者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎；4、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳；5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指；6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張；7、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者；8

8、、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者；9、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加；10、肺外表現(xiàn)七、鑒別診斷（一）孤立性結(jié)節(jié)：結(jié)核瘤、炎性假瘤（二）空洞：肺結(jié)核、肺膿腫（三）雙肺彌漫性病變：血行播散型肺 結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移癌（四）肺門增大：淋巴瘤、結(jié)節(jié)病（五）其它；胸腔積液、縱膈增寬肺癌的TNM分期（1997） 0期 Tis原位癌（TisN0M0） 期 A T1N0M0 B T2N0M0 期 A T1N1M0 B T2N1M0； T3N0M0 期 A T3N1M0 ； T1-3N2M0 B T 1-3 N3M0；T4 N0-3 M0 期 任何T任何N，M1八、肺癌的治療肺癌的治療原則：根

9、據(jù)肺癌的TNM分期，病理細(xì)胞類型，病人的身體條件以及其它因素進(jìn)行綜合分析，采取個(gè)性化的多學(xué)科綜合治療方案。治療的方法：一、手術(shù)治療 七、靶向治療 二、化學(xué)治療三、放射治療四、其它局部治療五、生物制劑六、中醫(yī)中藥手術(shù)為首選的綜合治療分類型治療、分期治療SCLC：期：手術(shù) 化療 期以上：化療、放療 EP方案、VP-CP方案NSCLC:-A期：以手術(shù)為主綜合治療 B期：以放療為主的綜合治療 期：化療+放療手術(shù)方式的選擇： 周圍型肺癌肺葉切除術(shù) 中心型肺癌肺葉切除術(shù) 全肺切除術(shù) 支氣管袖狀肺葉切除術(shù) 支氣管肺動(dòng)脈雙袖狀肺葉切除術(shù)肺結(jié)核的外科治療肺結(jié)核（pulmonary tuberculosis)是由

10、結(jié)核分枝桿菌引發(fā)的肺部感染性疾病。肺結(jié)核外科手術(shù)原則1.外科手術(shù)的目的是切除不可逆的病灶或用萎陷療法促進(jìn)病灶愈合。是綜合治療的一部分 2必須是病變通過內(nèi)科治療病情已經(jīng)穩(wěn)定，不 再處于活 動(dòng)進(jìn)展期。3手術(shù)前后均必須應(yīng)用有效的抗結(jié)核病藥物治療。4術(shù)前必須盡可能增強(qiáng)病人的抵抗力，并盡量防止或減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。一.肺切除術(shù)（一）適應(yīng)證：1.難以愈合的結(jié)核性空洞。2.結(jié)核球。3毀損肺。4結(jié)核性的支氣管狹窄或支擴(kuò)。5反復(fù)或持續(xù)性的咳血。6其它（久治不愈的病灶，胸改后仍有排菌，診斷不明確的的肺部塊狀陰影或肺不張）（二）禁忌證：1處于活動(dòng)期或進(jìn)展期的肺結(jié)核者。2病人一般性況差，心肺腎等重要臟器功能不全，不能耐受手術(shù)者。3術(shù)前肺功能測(cè)定提示肺切除術(shù)后可能將嚴(yán)重影響病人的呼吸功能者。4.合并肺外臟器結(jié)核，病情仍未控制者。（三）手術(shù)并發(fā)癥1支氣管胸膜瘺。2頑固性含氣殘腔。3膿胸。4結(jié)核播散。（四）并發(fā)癥預(yù)防措施1術(shù)前充分增強(qiáng)病人的抵抗力,包括營(yíng)養(yǎng)支持，充分休息，控制身體內(nèi)的其它炎癥病灶。2術(shù)前、后足夠抗結(jié)核治療。3正確的手術(shù)方法及技巧。4術(shù)后胸腔引流通暢。5術(shù)后正確的排痰6術(shù)后適當(dāng)?shù)目股刂委熂盃I(yíng)養(yǎng)支持。二，胸廓成形術(shù)胸廓成形術(shù)手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)要點(diǎn)（一）適應(yīng)癥： 1. 上葉空洞，病人身體狀況差，無法耐受肺切 除者 2. 上葉空洞，中下肺亦有結(jié)