1、危重患者的腸內營養支持中山大學附屬第一醫院SICU 歐陽彬外科危重患者的營養-舉足輕重 改善疾病預后 有病醫病 減少外科并發癥 沒病防病 維持患者生命 重病保命-必須投身革命外科危重患者的營養-問題多多 營養不當的后果相當嚴重 應激加重 感染加重 呼吸衰竭 肝功能衰竭 死亡問題如下何時可以腸外? 何時可以腸內? 熱卡到底給多少 ? 怎樣顧及各衰竭的器官功能? 營養制劑怎樣選擇 ? 特殊營養素是否有作用 ?1920s靜脈輸液1960s糖脂雙能源進食1980s代謝支持1970s靜脈高營養1990s腸內營養回歸2000s腸內營養大發展營養發展史免疫加強細菌移位減少 腸道益生菌的維持 肝膽并發癥減少代

2、謝并發癥減少造價低1. 腸道營養在ICU患者的益處盡早利用腸道：大創傷、手術、感染或休克復蘇后24-48小時內盡可能利用腸道: 鼻胃管、鼻空腸管、胃造瘺，空腸造瘺營養腸道黏膜: 谷氨酰胺 維護腸道細菌屏障: 益生菌減少腸道營養并發癥2. 腸道營養的回歸抬高床頭30-45C，減少吸入性肺炎的發生。加用胃動力藥胃復安（10mg QID）或嗎叮啉(10-20mg/d)。使用空腸營養管或胃減壓空腸營養管代替胃管。根據不同疾病選擇不同營養配方。 3. 減少腸道營養并發癥的策略-6/-3熱氮比MCT /LCT谷氨酰胺膳食纖維（短鏈脂肪酸）緩釋淀粉和果糖糖脂比普通配方5:1200:1只含LCT0.8g%無無

3、6：4或7:3特殊配方2.5:1(瑞能)100:1(瑞高) 1:1(百普力,百普素, 赫力廣)43:57(瑞高)35%MCT（瑞先,瑞素）60%MCT（小百肽）20%MCT（安素）1.44 g%(瑞高)能全力能全素紐纖素瑞先瑞代瑞能益力佳瑞代28：55（益菲佳）功用抑制腫瘤生長燒傷肝病及應激腸道粘膜營養大便成形，結腸營養糖尿病呼衰4. 腸內營養制劑的選擇* 在嚴重感染病人，不宜使用高精氨酸的免疫調節配方5. 腸外營養在ICU的地位 腸內營養：為盡一切可能去利用的營養途徑 腸外營養：營養不良，又不能進行腸內營養的病人，必須腸外營養 腸內外營養：單獨腸內營養無法滿足需要時加用腸外營養 靜脈補液：營

4、養良好，7-10天內能恢復正常飲食的病人，補液即可6. 腸外營養的進展谷氨酰胺雙肽：營養腸道黏膜細胞及免疫細胞 1. 有靜脈制劑（力太、 多蒙特）及口服制劑（安凱舒），口服制劑95%吸收入血，通過血行途徑營養腸道粘膜。 2. 推薦劑量： 雙肽0.7g/kg.d，谷氨酰胺 0.3-0.5 g/kg.d。 3.在肝性腦病血氨高時不能用。 4.每3周后可停用1周，避免體內聚集、代謝障礙及氨基酸失衡。 強化胰島素治療控制血糖 血糖控制目標：6-8mmol/l 1. 外源性胰島素: 起始劑量10-20u單次或4-6u/hr, 維持量1-2u/hr 2. 減慢外源性葡萄糖輸入速度, 4mg/kg/min

5、3. 減少外源性葡萄糖輸入總量 200g/day 4. 監測血糖Q1h-6h7. 允許性低熱卡概念的提出 允許性低熱卡: 25 kcal/kg.d 目標熱卡：30-35 kcal/kg.d Overfeeding 血糖高 呼吸負擔過重(CO2), 應激加重,細菌繁殖, 脂肪儲存 血脂高 氧彌散障礙, 網狀內皮系統功能下降,糖利用障礙 熱卡多 黃疸, 肝脂變 Underfeeding 感染增加 呼吸機脫機延遲熱卡糖脂比糖脂肪乳氨基酸熱氮比（1g氨基酸=0.16g氮）普通病人30-45 kcal/kg/d7:3300g或以上速度 6-8 mg/kg.min1-2g/kg.d0.75-1 g/kg.

6、d平衡氨基酸液150:1危重患者25 kcal/kg/d6:4或 5:5總量 200g速度30g/d時，不能單用EAA，必須加 用NEAA，否則導致氨基酸失衡 CRRT時氨基酸、糖及水溶性維生素丟失嚴重。9. 特殊疾病的營養支持（2）腎功能不全 可以腸內營養，但必須空腸置管 碳水化合物作為主要能源物質，脂肪需限量 腸外營養作為腸內營養的補充9. 特殊疾病的營養支持（3）急性胰腺炎 增加脂肪供能比例，糖脂比4：6 或5：5 補充vitc, vitE等抗氧化劑 選高熱量密度腸內營養以減少水分補給9. 特殊疾病的營養支持（4）ARDS10. 營養中常見疑問 支鏈氨基酸/芳香蔟氨基酸比例有什么意義？

7、正常人血支鏈氨基酸/芳香蔟氨基酸比例（F值，BCAA/AAA) 4 肝病患者 F值為1.6 3.5, 隨病情加重F值下降，出現肝昏迷 高支鏈氨基酸液F 值 4.0 8.3 復方氨基酸液F值約為2.3 所有高支鏈氨基酸液均適用于肝病嗎？ - 市售支鏈氨基酸液中芳香蔟氨基酸占4%-8%, 如超過5%不適合于肝病總氨基酸濃度支鏈氨基酸/總氨基酸芳香蔟氨基酸/總氨基酸BCAA/AAA用于肝病用于應激和燒傷平衡 氨基酸5% - 20%16%-25%8%-11% 2NO安平10%33%4%8.3YesYes綠支安10%36%8.7%4.1NOYes氨復命7%45%5.9%7.6NOYes肝安8%37%Ye

8、sYes支鏈氨基酸與復合氨基酸配方比較 對靜脈營養患者進行血脂監測時，血甘油三酯、膽固醇、極低密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白各自的意義如何？ 血甘油三酯、膽固醇高于正常對機體不利 極低密度脂蛋白及低密度脂蛋白將甘油三酯膽固醇轉出肝外，低于正常對機體不利 對患者輸注靜脈營養時有時可觀察到血液脂濁是否正常？ 正常，因為甘油三酯在血液中清除半衰期為4小時-6小時什么時候采集血標本檢查血清甘油三酯才有意義？最高不能超過多少？ 靜脈營養結束后 10小時-12小時 可采集血標本檢查血清甘油三酯濃度。 血清甘油三酯超過 4 mmol/l 需停用脂肪乳劑營養中常見疑問（續）11. 營養中常見誤解 補白

9、蛋白比補氨基酸更直接, 更營養- X 10%的氨基酸1瓶（500ml）含氨基酸50g， 相當于 20%白蛋白5瓶（50ml/瓶）。 白蛋白需要在體內分解生成氨基酸后再被利用。 營養不良并低蛋白血癥，只需補充氨基酸或蛋白質- X 必需在補充足夠的非蛋白熱卡（由糖脂提供）同時補充氨基酸 Omega-3脂肪酸減輕應激，而Omega-6脂肪酸加重應激, 只含Omega-3 的脂肪制劑最好-X Omega-3脂肪酸為亞麻酸， Omega-6脂肪酸為亞油酸及花生四烯酸，均為必需脂肪酸，兩者缺一不可。 營養中常見誤解（續） 中鏈脂肪乳對肝臟功能有利，長鏈脂肪乳加重肝臟負擔，肝衰時不能輸入長鏈脂肪乳-X 雖然中鏈脂肪乳對肝臟功能有利，但3種必需脂肪酸（亞麻酸、亞油酸及花生四烯酸）均為長鏈脂肪乳，缺乏時將加重肝脂變，需用中長鏈脂肪乳 脂肪在體內的沉積主要是因為攝入過多脂肪-X 機體75%的脂肪由碳水化合物合成，為肥胖的主要原因 營養中常見誤解（續）12. 營養中常見原則錯誤 忽視術前營養，依賴術后營養 忽視腸內營養，依賴靜脈營養 不配制三升袋，不注意輸入速度 不觀察并發癥，不監測營養效