1、瓣膜復合器應用(yngyng)解剖宋本才共五十六頁目錄(ml)一、房室口和和房室瓣環二、右房室口和三尖瓣復合(fh)器三、肺動脈口和肺動脈瓣四、左房室口和二尖瓣復合器五、主動脈口和主動脈瓣六、腱索七、乳頭肌八、房室瓣的組織學結構和機能共五十六頁一、房室(fn sh)口和房室(fn sh)瓣環房室口為心房和心室之間的“門”。心的纖維(xinwi)結締組織在此形成纖維(xinwi)環。纖維(xinwi)環為 房室瓣附著的纖維支架。由于心在胚胎發育時扭曲的緣故，纖維環所形成的房室 口平面與矢狀面之間均呈45的夾角。近年研究表明，房室瓣環并非 僵硬的纖維環，在心室收縮 時環口可以縮小。房室瓣環口的的縮

2、小可能并非 由于纖維環的主動收縮，而是 來自心房的肌束收縮所致。共五十六頁右房室口為卵圓形或鈍的三角形，較大， 周長約為11cm， 能容納(rngn) 3個指尖，口上有三尖瓣附著。二、右房室(fn sh)口和三尖瓣復合器共五十六頁右房室口周圍有纖維結締組織形成的三尖瓣環，它是心纖維結締組織支架 的一部分，作為三尖瓣附著的纖維結締組織支架。三尖瓣環由附著于室間隔膜部的纖維組織、附著于右纖維三角（中心纖維 體）的纖維組織、由右纖維三角向前、后發出的纖維組織束構成。近年研究發現三尖瓣環并非完 整纖維結締組織環，因為(yn wi)由右 纖維三角向前、后發出的纖維 組織束并未匯合。因此，右纖 維環在此處

3、缺如，僅由少許纖 維組織構成。1. 右房室(fn sh)口和三尖瓣環共五十六頁共五十六頁三尖瓣附著于右房室口處的三尖瓣環，并借腱索連于右心室壁上的乳頭肌。三尖瓣環、三尖瓣、腱索和乳頭肌， 它們在構造上是獨立的結構，但在功 能上它們是一個整體，防止(fngzh)心室收縮時血液自右室返流入右房，因此，它 們共同被稱為三尖瓣復合器。2. 三尖瓣和三尖瓣復合(fh)器共五十六頁三尖瓣每個尖（cusp）約呈半圓形，基 底部附著(fzhu)于三尖瓣環上，其游離緣突向 右心室腔。分為前尖、后尖和隔側尖，其中前尖最 大，位于右前上，右房室口和動脈圓錐 之間；后尖后尖位于后下；隔側尖位 于左后內，附著于室間隔上

4、。此外(cwi)，每個尖的心房 面平滑（近游離緣處 除外），有利于血液 從心房流向心室。共五十六頁相鄰兩個瓣膜借瓣膜組織連合在一起， 形成瓣膜連合，即：前內側（前隔） 連合、后內側（后隔）連合和外側 （前后）連合。由于瓣膜連合的存在，瓣膜圍成的漏斗(ludu) 形口實際上比右房室口要小。前內側連合(lin h)后內側連合外側連合共五十六頁瓣膜連合處也有腱索附 著。瓣膜粘連多發生于 瓣膜連合處。嚴重的粘 連可導致房室口狹窄。前內側連合緊鄰室間隔 膜部，三尖瓣粘連時， 若以器械擴張(kuzhng)分離，一 一般分離外側連合和后 內側連合，而不分離前 內側連合，以防損傷室 間隔膜部。一般乳頭肌尖端指

5、向瓣膜連 合，這可以作為(zuwi)確定瓣膜連 合的標志。共五十六頁三尖瓣的游離(yul)緣可有切跡，從而將每個尖分成數個大小不等的“扇”。一般前尖和隔側尖不分扇或分為大小不等的二扇；后尖則多分為三扇或 不分扇。共五十六頁瓣膜的心室面可分為三個帶：近附著線的部分稱基底帶。 近游離緣的半月形區域厚而不透明，且不平坦（房面亦如此(rc)），稱粗糙帶。 基底帶和粗糙帶之間的部分薄而透明，稱光滑帶。粗糙(cco)帶上界在心房面有一明顯的隆起線，為瓣膜的閉合線。瓣膜關閉時， 各瓣膜的粗糙帶部分互相對合，由于粗糙帶處不平坦，且其內部結締組 織不成板狀，疏松柔軟，所以粗糙帶之間對合非常緊密，形成所謂的 “水

6、密封”（Water tight seal）。瓣膜的早期病變則多發生于粗燥帶。共五十六頁三、肺動脈口和肺動脈瓣肺動脈口位置最高，位于動脈(dngmi)圓錐的頂端。其口面朝向左后上，口徑約2.5cm。在肺動脈口處有心的纖維結締組織形成的、三個首尾相連的半環形結構，即肺 動脈瓣環，作為肺動脈瓣的附著點。A 肺動脈口共五十六頁B 肺動脈瓣肺動脈瓣是三個半月形瓣膜，由內皮夾以纖維結締組織板構成。青年時期的肺動脈瓣透明，以后逐漸變成不透明的瓣膜。肺動脈瓣以較厚的凸緣(t yun)附著于肺動脈瓣環上，其凹的游離緣則突向肺動脈腔。 游離緣的中部增厚，稱半月瓣小結，結兩側的游離緣則稱為弧線。二者對肺動 脈瓣的關

7、閉極為重要。共五十六頁與肺動脈瓣相對的肺動脈干的壁向外擴大，與肺動脈瓣之間形成肺動脈竇， 肺動脈竇處的肺動脈壁的厚度約為肺動脈干壁厚度的一半。肺動脈竇的形成在血液流變學上對肺動脈瓣的關閉有重要作用。肺動脈竇的上界在肺動脈壁上有一明顯(mngxin)的弧形隆嵴。自該隆嵴向下，肺動 脈壁逐漸變薄。肺動脈瓣可分為前瓣、左瓣和后瓣（在不同的教材上命名有差異），三個 瓣之間也形成三個瓣間連合。肺動脈干、動脈圓錐聯合切開即從前瓣間連合處進行。共五十六頁四、左房室(fn sh)口和二尖瓣復合器左房室口呈卵圓形，較右房室口略小，與正中矢狀面之間也約呈45夾角。心的纖維結締組織在此形成左纖維環（二尖瓣環），二尖

8、瓣環上有二尖瓣 附著(fzhu)，二尖瓣借腱索連于左室壁上乳頭肌。二尖瓣環、二尖瓣、腱索、乳 頭肌合稱二尖瓣復合器。共五十六頁1. 二尖瓣環與三尖瓣環一樣，二尖瓣 環亦非完整(wnzhng)的環形結構， 由幾個部分組成：即左、 右纖維三角的一部分，左、 右纖維三角發出的纖維束。左纖維環的左后部（即兩 個纖維束之間）也由少許 的纖維結締組織構成，可 認為左纖維環在此缺如。左房室口的前內，左、右 纖維三角之間無纖維環結 構。 此處，二尖瓣前尖 的結締組織板與屬于主動 脈壁的由結締組織形成的 瓣間隔（主動脈下簾）相 續。共五十六頁共五十六頁二尖瓣是一對帆狀的瓣膜， 因為其形狀如主教的帽子， 也稱為“

9、僧帽瓣”。二尖瓣分為前尖和后尖， 二者共同形成(xngchng)一個朝向左 前下方的扁漏斗形口。2. 二尖瓣共五十六頁二尖瓣形成兩個瓣間連合。前外側連合鄰近左纖維三角，對向左側腋前線；后內 側連合鄰近右纖維三角，對向脊柱右緣。由于瓣間連合區仍然存在瓣膜組織（三尖瓣也是如此），且當瓣膜關閉時瓣膜間 的裂隙未達纖維環，這對房室口的關閉極為重要。因此，在做二尖瓣分離術前， 除了應充分考慮(kol)擴張器的直徑，且應考慮(kol)擴張器放置的方向，不要破壞了瓣膜連 合區的瓣膜組織。有些創傷性二尖瓣關閉不全就是由于過分分離了瓣膜連合區的 瓣膜組織或瓣膜本身所致。共五十六頁前尖位居前內側， 臨床上也稱為前

10、葉 或主動脈葉。前尖位于左房室口 和主動脈口之間， 呈半圓形或三角形。其底的附著(fzhu)線約占二尖 瓣環的前內1，且其中部與主動脈瓣下 的瓣間隔延續。其游離緣至其附著線的寬度較大，約為后尖 的一倍或更多。前尖絕大多數為一完整的瓣，僅極少數因為 游離緣有一切跡而呈二扇形。A 前尖共五十六頁前尖只有粗糙帶和 光滑帶，無基底帶。 腱索僅附著于粗糙 帶，但可從粗糙帶 延伸至光滑帶并止 于光滑帶的纖維板。前尖基部的中間部 分與主動脈下的瓣 間隔延續，因位于 左心室流入道和流出道之間的關鍵位置而被稱為(chn wi)主動脈隔板， 或折流板。繼續向上則延續為主動脈壁。共五十六頁后尖位居后外側，臨床上亦稱

11、為后葉或壁葉。后尖的附著線較長，約占二尖瓣環的后外 2。但其從附著線至游離緣的寬度較小， 故后尖和前尖的面積幾乎相等(xingdng)。因此，后尖 的活動度比前尖小。B 后尖共五十六頁后尖極少數不分扇，多分為二扇或 三扇。如為三扇，則通常中間的一 扇較大(jio d)，兩側的較小。共五十六頁二尖瓣后尖可分為3個帶：粗糙帶、光滑(gung hu)帶和基底帶。但只有 粗糙帶和基底帶有腱索附著。共五十六頁由于二尖瓣后尖從其附著線至其游離緣 的寬度小，且二尖瓣環后外側(wi c)部缺如， 因此，左心房擴大時可牽拉后尖，導致 二尖瓣關閉不全。共五十六頁共五十六頁五、主動脈口和主動脈瓣A 主動脈口主動脈口

12、位居左室右上，左、右房室口 前上，肺動脈口的右后下?？诿娉蛴?上后方，主動脈口平面與正中(zhngzhng)矢狀面之 間的夾角約為45。和肺動脈口處一樣，心的纖維結締組織 在主動脈口處也形成3個首尾相連的半 環形支架，稱為主動脈瓣環。共五十六頁也是三個半月形瓣 膜，其形態結構 與肺動脈瓣相似， 但更強厚。半月瓣小結稱為 Arantii結。在瓣的心室面游離緣下方有一白色線，為閉合線，閉合線與弧線（游離緣） 之間常有窗孔，尤其是在瓣膜連合點處，其意義不清楚(qng chu)。半月瓣左室面光滑，主動脈面粗糙。B 主動脈瓣共五十六頁主動脈竇 （Valsalva 佛 氏竇）比肺動脈 竇大，竇壁上界 稍

13、高于瓣膜的游 離緣處，是一明 顯的弧形隆嵴， 稱竇管嵴，或 瓣上嵴。竇壁構造與肺動 脈竇壁類似，厚 度約為升主動脈 壁的1，竇 管嵴的14。 這是主動脈竇瘤容易形成的重要原因(yunyn)。竇管嵴以上升主動脈直徑約為2.5cm，而在主動脈竇處，升主動脈內腔直徑 約為竇管嵴以上升主動脈內腔直徑的一倍。共五十六頁主動脈竇分為左竇、右竇和后竇。左、右冠狀動脈分別發自左、右竇，后竇無冠 狀動脈發起，故亦稱無冠狀動脈竇。冠狀動脈口位于竇管嵴下方竇壁中1處，一般高于主動脈瓣游離緣，只有少 數低于主動脈瓣游離緣。主動脈前瓣（右冠狀動脈瓣）和后瓣（無冠狀動脈瓣）居于室間隔膜部的上方， 主動脈前瓣和左冠狀動脈瓣

14、之間的連合處是心室前壁和室間隔分界處標志(biozh)，該 處是主動脈瓣下狹窄手術切口的安全部位。共五十六頁正常的主動脈竇保證(bozhng)冠狀動脈在心動周期的任何時相都能得到充分的不間斷灌流， 同時對主動脈瓣的關閉也有重要作用。即：左室收縮將血液射入主動脈的同時也注 滿主動脈竇，使血液在主動脈竇內形成渦流，使主動脈瓣不致緊貼主動脈壁。這樣， 一方面使冠狀動脈得到充分的灌流，也使主動脈瓣具有隨時關閉的趨勢。射血一旦 停止，主動脈瓣能立即關閉。當然。主動脈和左室之間的壓力差也是使主動脈瓣關 閉的重要因素。與此同時，主動脈內的血壓使冠狀動脈繼續得到充分灌流。和主動脈竇一樣，肺動脈竇在血液流變學上

15、也與肺動脈瓣的關閉具有同樣的作用。共五十六頁六、腱索腱索是很細的膠 原纖維索，外面 包以心內膜，呈 白色。大多數腱索自乳 頭肌尖端發出， 也有少數可直接 起始于室壁。腱索一般以干的 形式發起，然后 由干再分成數個分支，止于瓣膜(bnm)。腱索內的膠原纖維在乳頭肌內以微絲連于肌纖維膜，在瓣膜內則止于瓣膜的 膠原纖維板。由一個乳頭肌發出的腱索，一般都要止于相鄰的兩個瓣膜。腱索既可止于瓣膜一個尖的基底帶、透明帶、粗糙帶，亦可止于瓣膜連合。腱索的抗張力強度非常大，一條細如發絲的腱索，可以承受整個心的重量。共五十六頁腱索的分類(fn li)腱索有不同的分類方法。按止點可分為基底帶腱索、粗糙(cco)帶腱

16、索。按形狀可分為扇狀腱索、單腱索。共五十六頁扇狀腱索因止于瓣膜聯合處， 也稱聯合腱索。以一單干自乳 頭肌發出， 然后呈放射狀分支 散開(sn ki)， 止于瓣膜聯合。因此， 扇狀腱索是確認瓣膜聯合的標 志。單腱索則為單一的一條，多止 于房室瓣的某一個尖。左心室的腱索與右心室的腱索 無論在結構上還是在功能上都 一樣，并無區別。腱索在止于瓣膜時大多止于瓣 膜靠近瓣膜連合處。因此，瓣 膜連合的確認可以(ky)依據有扇形 腱索附著、且乳頭肌指向為標 志。共五十六頁右心室腱索自右心室各個(gg)乳頭肌發出，多為扇狀腱索，也有少部分 單腱索發自室間隔。共五十六頁左心室腱索中，止于前尖的粗糙(cco)帶腱索

17、在大多數人有兩根，較粗大且在 止于前尖時才分支，稱為支持腱索，分別發自前、后組乳頭肌。此腱索 對需承受較大張力的前尖起重要的支持作用。共五十六頁在左室流出道，常有所謂的假腱索，也稱為(chn wi)左室條索。它們往往連于乳頭肌和室壁 之間或連于室壁與室壁之間，部分假腱索內有來自心傳到系右束支的Purkinje纖維。 左室條索可產生心前區無害性雜音，此雜音在心跳加快時消失，其機理尚不清楚。偶爾在正常心腔可見肌性腱索，左、右心室均可發現。它們一般自前組乳頭肌發出， 保留有胚胎時期的肌性構造，可能是發育停滯的腱索，其臨床意義尚不清楚。共五十六頁腱索的機能(jnng)和病變1. 腱索的機能(jnng)

18、腱索除了在心室收縮時，由于乳頭肌的收縮， 牽拉房室瓣使之不致向心房返折，防止血液 反流入心房的作用外，其在瓣膜的關閉上也 有重要作用。在心室舒張開始時，起初房室瓣被被動沖開， 此時從心房進入心室的血流的中央部分流經 房室瓣所形成的漏斗形口，而血流的周圍部 分則經過各腱索之間的間隙進入心房。當這 部分血液流經各腱索之間的間隙后，即在腱 索的心室側形成渦流，此渦流有頂推房室瓣 相互靠攏的作用，使房室瓣具有關閉的傾向。事實上房室瓣一部分已關 閉。當心房開始收縮時，血液進一步快速由心房流入心室，房室瓣在此被動 重新打開，同時渦流又使房室瓣能在血液一旦停止流動后使房室瓣迅速 關閉。即在一次心動周期中房室

19、瓣二次開放二次關閉。當然，心室收縮停止后心室和心房之間的壓力差也是迫使房室瓣快速關 閉的重要因素，而且是主要因素。共五十六頁腱索的過長和縮短、腱索的附著異位、腱索的融合或斷裂，均可影響 瓣膜復合器的機能。腱索起始部斷裂，可引起房室瓣關閉不全。而腱索單一分支的斷裂， 一般不會引起房室瓣關閉不全，可被忽視。房室瓣關閉不全和血流動力學紊亂的程度，不僅與斷裂腱索的數目有 關，而且與斷裂的腱索的類型有關。如左心室支持腱索的斷裂，可引 起嚴重的二尖瓣關閉不全。而一支或多支粗糙帶腱索斷裂，則僅引起 有限的瓣膜關閉不全。腱索的過長或過短，會分別引起房室瓣的脫垂(tu chu)和內翻，也會引起房室 瓣關閉不全。

20、大量腱索的粘連融合，由于減少了腱索之間的間隙，既可以引起瓣膜 狹窄，也可以引起瓣膜關閉不全，例如風濕性心臟病。2. 腱索的病變(bngbin)共五十六頁右室乳頭肌分為三組：A 前組乳頭肌：是三組乳頭肌中最大的，起于右室前壁，相當于右室前壁心軸方向 上冠狀溝至心下緣連線的中、下1交點處，前室間溝右側一橫指處。因此右 室前壁切開暴露(bol)右室腔時，應注意避免損傷前組乳頭肌。節制索離開室間隔，連 于前組乳頭肌。七、乳頭肌共五十六頁B 后組乳頭肌：起于右室下壁靠近(kojn)室間隔處，較小。共五十六頁C 內側組（隔側組）乳頭?。浩鹩谑议g隔，多為一些(yxi)小乳頭肌。內側組乳頭肌在幼兒 發育較好，

21、至成年則退化成一腱索的附著點。內側組乳 頭肌中位置最高的一個稱為圓錐乳頭?。↙ancisi 或 Luschka 乳頭肌），它是一個重要的標志，因為在其后 下方的心內膜深面有右束之通過。共五十六頁A 前外側組乳頭?。何挥谧笫仪氨诤屯鈧缺诮唤缣?，靠近 左室手術切口處。因此(ync)，左室手術切 開左室壁時應注意勿傷及前外側組乳 頭肌。B 后內側組乳頭肌：位于左室下壁靠近室間隔處。每組乳頭肌中乳頭肌的數量可以是一個、兩個或多個。兩組乳頭肌均位于室壁中、下13交界處。左室乳頭肌分為(fn wi)二組：共五十六頁前外側組乳頭肌位于 左室前壁和外側壁交 界處，常在左室手術 切口處，故其定位尤 其是其基底附

22、壁處的 定位有重要的實用意 義。其基底附壁處的定位 是：前室間溝左側一 橫指處作為(zuwi)一點，心 軸方向上心尖與冠狀 溝連線的中、下 1交界處作為另外 一點，兩點的交界處 即是。因此，左室手術切開左 室壁前壁時，慎勿損 傷前外側組乳頭肌。共五十六頁左心室乳頭肌的頂端常可分為數個峰，國人平均為2個峰。由每一個峰發出(fch)2根腱索 主干，每個或每組乳頭肌發起的腱索最后分別止于前、后尖的一半。前外側組和后內側組乳頭肌的尖端分別指向瓣膜的前外側連合和后內側連合。因此， 左心室乳頭肌的指向是瓣膜連合的定位標志。共五十六頁乳頭肌的分類(fn li)和機能1. 乳頭肌的分類(fn li)乳頭肌按其

23、形態可分為三類： A 指狀形：較長，形如手指。 B 結合形：即乳頭肌幾乎完全與心室壁融合，只有極少一部分突入 心室腔。 C 中間形：即形態介于指狀形和結合形之間。乳頭肌的形態與其血液供應關系十分密切，這在心肌梗塞時對乳頭 肌的功能有重要影響。這個問題將在心的血供一節中介紹。共五十六頁2. 乳頭肌的機能(jnng)乳頭肌大多附著于室壁中、下 1交界處，乳頭肌之間相對(xingdu) 平行排列。在心室收縮時，乳頭肌向室間隔 靠攏，在一定程度上縮小了心室 腔。此外，在心室等容收縮期直 至射血期，乳頭肌以最理想的垂 直張力牽拉房室瓣，使瓣膜對合、 關閉，并于射血時防止瓣膜返折 入心房。反之，當乳頭肌的

24、方向 與房室環不垂直，如在心室腔呈 球形擴大時，乳頭肌向外側移位， 乳頭肌收縮通過腱索將給與瓣膜 一個向外的拉力，這種向外的拉 力將影響瓣膜的對合，導致瓣膜 關閉不全。共五十六頁可見于乳頭肌斷裂、纖維化、梗塞和異位等。乳頭肌斷裂的解剖部位是決定血液反流程度和臨床過程的重要因素。 乳頭肌頂端一個峰的斷裂與大的腱索干斷裂的后果十分(shfn)相 似，將導致嚴重的反流。 若一個或一組乳頭肌整體斷裂，則可使房室瓣的任何一個 尖（瓣）失去一半的支持力，也將導致嚴重的反流。 一般局限性的乳頭肌損傷不足以引起房室瓣關閉不全，除 非損傷擴展至其附著的心室壁。因為乳頭肌和其附著處的 心室壁由于血供來源一致，故應

25、該將乳頭肌和它們附著處 的心室壁看作一個功能的整體。3.乳頭肌功能障礙共五十六頁八、房室(fn sh)瓣的組織學結構和機能房室瓣可以看作是是心內膜折疊后突向心室的薄片狀結 構，主要由表面的內皮細胞和內部的結締組織等構成(guchng)。房室瓣的心房面大部分光滑，但心房面粗糙帶處不光滑， 有利于房室瓣關閉時“水密封”形成。(1)內皮：由一層扁平內皮細胞組成，細胞內含大量胞質微絲，尤其是 近瓣膜游離緣的內皮細胞內此類微絲更多，其性質目前尚 不清楚，可能是細胞承受外部負荷的一種抗張力微絲。1. 房室瓣的組織學結構共五十六頁(2)結締組織(jid-zzh)：由大量的膠原纖維和少量的彈性纖維組成。在瓣膜

26、的上23（即靠 近房室口處）部分，結締組織密集分布形成板塊狀，作為瓣膜內的 纖維骨架，對維持瓣膜的正常形態和對抗瓣膜關閉時的張力起著重 要作用。膠原纖維和彈性纖維形成的結締組織板并非是均勻一致的板塊，而 是膠原纖維相對集中形成“肋”，“肋”與“肋”之間還有少量肌 組織。結締組織板內的膠原纖維和彈性纖維向上與房室口處的纖維環延續， 而由腱索而來的膠原纖維則編入結締組織板內，作為腱索的止點。在房室瓣的下13，膠原纖維和彈性纖維比較疏松，形成網狀，網 間散布有組織細胞、肥大細胞和由透明質酸、硫酸軟骨素、唾液酸 粘多糖等形成的基質。故房室瓣的下部，尤其是相當于粗糙帶的部 分很柔軟，可變形，這有利于房室

27、瓣關閉時相互緊密貼合。 共五十六頁(3)肌組織： 房室瓣內含有少量心肌和平滑肌。心肌大部分來自房壁，少部分來自室壁。在房室口處，心肌纖維 排列成環狀，并作為房室口的括約肌。心肌纖維還可延伸至房室 瓣結締組織板內的“肋”與“肋”之間，但不延伸至房室瓣的下 1處。平滑肌則主要(zhyo)基底帶靠近房室瓣的附著緣處，較少伸入房室瓣的 上2處。房室瓣的游離緣有比較恒定的平滑肌分布。共五十六頁2. 房室(fn sh)瓣的血管 房室瓣的血管來自心房壁，一般只進入(jnr)房室瓣基底帶附近的環形肌束中。在二尖瓣尚未見血管延伸至瓣膜的上23。3. 房室瓣的神經 房室瓣內既有交感（腎上腺素能）神經、副交感（膽堿能）神經分布，也有肽能神經分布。前二者為傳出（運動）神經，后者可能為傳入（感覺）神經。（1）交感（腎上腺素能）神經: 房室瓣內的交感（腎上腺素能）神經主要來自于心房心內膜下神經叢，在房室瓣上部形成致密的網狀。房室瓣內的交感（腎上腺素能）神經也可來自于室壁乳頭肌，經腱索上行，分布于房室瓣