1、中國高血壓防治指南2降壓的目的是什么?降壓的目標值是多少?降壓的原則有哪些?一 、 首先需弄清的幾個問題中國高血壓防治指南3高血壓的靶器官損害心肌梗塞，心力衰竭猝死高血壓腦心腎臟終末期腎病中風, 癡呆周圍動脈疾病9從115/75 mm Hg開始 ，血壓每增加 20/10mm Hg，CVD危險性增加一倍中國高血壓防治指南4降壓的目的及益處以血管事件或死亡為終點的臨床試驗 腦卒中相對危險減少42% 冠脈事件減少14% 總死亡減少14%以中間終點為基礎的臨床試驗 減緩或逆轉左室肥厚 動脈壁和動脈粥樣硬化 延緩糖尿病腎病患者腎功能不全的進展 減少新發糖尿病 的發生率 中國高血壓防治指南5降壓的目標值

2、高血壓：140/90mmHg* DM或腎病患者：130/80mmHg 老年患者：150/90mmHg ？ *蛋白尿1.0g/24h: 125/75mmHg 降壓達標是治療的關鍵中國高血壓防治指南6降壓的原則 小劑量，高療效，低反應長效型，長效量，長療程（終生服藥）單藥 少，聯合多，依從性高 （2級以上高血壓常需降壓藥聯合治療 ）中國高血壓防治指南7二、抗高血壓藥物的種類六大類降壓藥物：利尿劑受體阻滯劑鈣拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑血管緊張素II受體拮抗劑1受體阻斷劑 均可作為首選和維持治療的降壓藥物中國高血壓防治指南8根據利尿劑作用于腎小管的部位不同分為三類：噻嗪類利尿劑袢利尿劑保鉀利尿劑所有

3、利尿劑開始都是通過腎臟排鈉排水，降低血容量和心輸出量而發揮降壓作用。用藥4-8周內，降低的血容量和心輸出量逐漸恢復到正常。48周后,利尿劑的降壓作用主要和周圍血管阻力下降有關（一）利尿劑 (1)中國高血壓防治指南9噻嗪類利尿劑 適應癥 (1)輕、中度高血壓、老年人、單純收縮性高血壓、 (2)高血壓合并心功能不全者 禁忌癥 脂代謝紊亂、痛風、妊娠患者 代表藥 mg/日 1次/日mg /日 1次/日mg /日 1次/日mg /日 1次/日（一) 利尿劑(2)中國高血壓防治指南10袢利尿劑 適應癥 充血性心力衰竭、腎功能不全的高血壓患者 不良反應 血鉀減低 代表藥 速尿 20-80mg/日 2次/日

4、保鉀利尿劑 適應癥 充血性心力衰竭、心梗后、有低血鉀或合并用藥 禁忌癥 腎功能衰竭、高血鉀 代表藥 阿米洛利 5-10mg/日 1-2次/日 氨苯蝶啶 25-100mg/日 1-2 次/日(一) 利尿劑(3)中國高血壓防治指南11(二) 受體阻滯劑(1)抗高血壓抗心肌缺血抗動脈粥樣硬化腎上腺素能受體的興奮減慢心率減少心排出量腎素活性血管緊張素II的生成 血管緊張素II的心血管作用抗心律失常減慢心率，心肌收縮力及耗氧量高血壓患者的心臟性猝死 高血壓所致心血管事件中國高血壓防治指南12(二) 受體阻滯劑(2)心絞痛心梗后快速心律失常(房速、房顫等)充血性心力衰 竭妊娠2-3度房室傳導阻滯哮喘慢性阻

5、塞性肺病周圍血管病 糖耐量減低 經常運動者普萘洛爾（心得安）30-90mg/日 2-3次/日美托洛爾（倍他樂克）50-100mg/日 1-2次/日阿替洛爾（氨酰心安）日 1-2次/日比索洛爾（康可、博蘇）日 1次/日適應癥禁忌癥代表藥中國高血壓防治指南13根據L型通道的不同結合位點分為三個亞類：Ia類，二氫吡啶類 可擴張周圍血管及冠狀動脈 Ib類，地爾硫卓類 介于Ia類Ic類之間，主要治療心絞痛Ic類，維拉帕米為代表 對房室傳導、心率、心肌收縮力抑 制作用較強 Ib類 二氫吡啶類 Ia類 非二氫吡啶類 Ic類 （三）鈣拮抗劑（CCB）(1)中國高血壓防治指南14(2)（三）鈣拮抗劑（CCB）快

6、速心律失常 充血性心力衰竭（可能）氨氯地平（絡活喜） /日 1次/日非洛地平（波依定） 2.5-20mg/日 1次/日 硝苯地平緩釋片10-20mg/日 2次/日 拉西地平（司樂平）4-6 mg/日 1次/日二氫吡啶類適應癥代表藥老年高血壓周圍血管病妊娠單純收縮期高血壓心絞痛，頸動脈粥樣硬化禁忌癥中國高血壓防治指南15 非二氫吡啶類(3)（三） 鈣拮抗劑（CCB）心絞痛頸動脈粥樣硬化(地爾硫卓類）室上性心動過速（維拉帕米類）2-3度房室傳導阻滯 充血性心力衰竭（可能）地爾硫卓合心爽 （短效） 30-90mg/日 3次/日合貝爽（長效）90mg /日 1次/日維拉帕米（異博定） 90-180mg

7、/日 3次/日適應癥禁忌癥代表藥中國高血壓防治指南16（四）血管緊張素轉換酶抑制劑 (1) 主要通過抑制ANG-I轉換為ANG-II而起作用 強烈收縮血管作用 增加血管阻力ANG-II 刺激腎上腺髓質 釋放兒茶酚胺 血壓 刺激腎上腺皮質 醛固酮 水鈉潴留 抑制ANG II的生成 血管擴張 外周阻力減低抑制醛固酮分泌 減少水鈉潴留 血壓間接的腎上腺能抑制 緩激肽、前列腺素 血管擴張中國高血壓防治指南17一、腎素抑制劑二、轉換酶抑制劑三、血管緊張素II 受體拮抗劑四、醛固酮受體 拮抗劑(略)中國高血壓防治指南18（四）血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)(2)充血性心力衰竭心梗后 左室功能不全非糖尿

8、病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿妊娠高血鉀雙側腎動脈狹窄咳嗽，血鉀升高血管性水腫適應癥禁忌癥不良反應中國高血壓防治指南19代表藥 卡托普利（開博通） 25-100 mg/日 2-3次/日 依那普利（依那林、依蘇） 5-20 mg/日 1- 2次/日 貝那普利（洛丁新） 5-20 mg/日 1次/日 培哚普利（雅施達） 4-8mg/日 1次/日 福辛普利（蒙諾） 10-40mg/日 1次/日（四）血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI) (3)中國高血壓防治指南20血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）是近年發展起來的新藥，自1994年第一個ARB上市，其優勢已漸漸顯露出ARB阻斷ANGII的作用: 交感活性降

9、低 鈉水潴留減少 醛固酮合成減少 血壓下降(1)（五）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）中國高血壓防治指南21ARB分為三大類：二苯四咪唑類，以Losartan（科素亞）為代表；非二苯四咪唑類，以Eprosartan為代表；非雜環類，以Valsartan (頡沙坦)為代表。(2)（五） 血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）中國高血壓防治指南22(3)（五）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）適應癥2型糖尿病腎病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿 左室肥厚尤其ACEI所致咳嗽不能耐受者禁忌癥妊娠，高血鉀 雙側腎動脈狹窄 不良反應血鉀升高，血管性水腫 （罕見）中國高血壓防治指南23(4)（五）血管緊張素II受

10、體拮抗劑（ARB） 代表藥 氯沙坦（科素雅）25-100 mg/日 1次/日 纈沙坦（代文）80-160mg/日 1次/日 厄貝沙坦（安博維）150-300mg/日 1次/日 坎地沙坦（必洛斯）8-32mg/日 1次/日中國高血壓防治指南24長期應用可改善脂質代謝，降低TG、TC和LDL，HDL；對糖代謝無不良影響，且可改善組織對胰島素的敏感性前列腺包膜和腺體、膀胱頸、尿道均有1受體，用藥后可迅速緩解前列腺增生肥大，解除患者排尿梗阻的癥狀近年來，各種類型的受體阻滯劑陸續問世，如特拉唑嗪、多拉唑嗪、曲馬唑嗪、烏拉地爾等(六) 1受體阻滯劑42(1)中國高血壓防治指南25適應癥 高血壓伴高脂血癥；

11、 高血壓伴前列腺肥大者；禁忌癥 體位性低血壓（強制性） 充血性心衰（可能性）代表藥 哌唑嗪 2-20mg/日 2-3次/日（六） 1受體阻滯劑(2)中國高血壓防治指南26三、 高血壓急癥的處理需住院和靜脈藥物治療密切監測血壓，及時調整用藥劑量血壓明顯升高伴靶器官損害（如高血壓腦病，心肌梗死，不穩定心絞痛，肺水腫，心衰，腦卒中，致命性動脈出血，主動脈夾層）高血壓急癥中國高血壓防治指南27 治療目標： SBP下降5080 mmHgDBP下降3050 mmHg一般降至160180/100110 mmHg治療方案：病人需要住院治療血壓降低：即刻、漸進、個體化藥物：靜脈藥物治療中國高血壓防治指南28降壓

12、藥劑量起效不良反應硝普鈉0.25-10mg/kg/min IV立即惡心、嘔吐、肌顫、出汗硝酸甘油5-100ug/min IV2-5分頭痛、嘔吐酚妥拉明5-15mg IV1-2分心動過速、頭痛、潮紅尼卡地平5-15mg/hr IV5-10分心動過速、頭痛、潮紅 地爾硫卓10mg,或5-15mg/kg/min IV低血壓，心動過緩 烏拉地爾10-50mg IV 15分 頭暈，.惡心，疲倦 高血壓急癥靜脈注射用降壓藥中國高血壓防治指南29四、抗高血壓藥物的選擇藥物的選擇受到多種因素影響，包括： 患者既往使用降壓藥物的經驗 藥物費用 患者的危險因素、有無靶器官損害、有無 心血管疾病、腎臟疾病和糖尿病

13、患者的喜好 中國高血壓防治指南30降壓治療的收益主要來自降壓本身不同類別降壓藥除降低血壓外，有不同的其他作用同一類藥物有其共同的作用，即類作用，同一類藥的各藥物之間作用有不同，即個體作用。對于不同病人藥物的療效或耐受性會有差別針對不同臨床情況選用不同作用藥物中國高血壓防治指南31不同類降壓藥在某些方面的可能的相對優勢 預防卒中 ARBb阻滯劑 ， 鈣拮抗劑利尿劑預防心衰 利尿藥其他類延緩糖尿病和非糖尿病腎病的腎功能不全 ACEI或ARB 其他類改善左心室肥厚 ARB b阻滯劑延緩頸動脈粥樣硬化 鈣拮抗劑利尿藥或b阻滯劑中國高血壓防治指南32高血壓伴下列疾病時的用藥選擇- 推薦藥物 利尿劑 -阻

14、滯劑 ACEI ARB CCB AA-心衰 + + + + +心梗后 + + +冠心病 + + + +糖尿病 + + + + +慢性腎病 + +預防卒中復發 + +- 中國高血壓防治指南33五、降壓藥的聯合應用 為什么？ 有什么好處？ 什么樣的人需要？中國高血壓防治指南34單藥常規藥量治療可能的有效%鈣離子拮抗劑 40-70%血管轉換酶抑制劑 35-60%血管緊張素II受體拮抗劑 45-64%-受體阻滯劑 30-60%利尿劑 35-62%中國高血壓防治指南35不同的降壓藥不良反應的發生率1、ACEI： 咳嗽的發生率約20%2、B-阻斷劑： 無力的發生5-8%、心動 過緩發生18%、陽痿5%3、

15、鈣離子拮抗劑：水腫的發生15-20%4、利尿劑： 低鉀的發生5-20%、 痛風的發生5-20%5、甲基多巴： 水腫的發生30%6、ARB類： 頭暈2%-5%中國高血壓防治指南362 期以上的高血壓患者有多種危險因素或靶器官損害者為什么？多因素疾病，不易控制 劑量-反應性平臺，控制率低，僅6.1%效應相加 ，負效應相減，提高患者依從性 有效率增至 75-90%，保護靶器官有什么好處？什么樣的人需要？2/3 的患者需聯合用藥來控制血壓中國高血壓防治指南37 HOT study: 目標血壓大多數能夠逐步達到，但多數需要聯合用藥 3種或3種以上藥物聯用(30%)兩種藥物聯用(40%)單劑治療(30%)

16、中國高血壓防治指南38如何聯合？聯合治療的藥物搭配圖 實線相連為合理的組合中國高血壓防治指南39幾種臨床常用的聯合用藥利尿藥b阻滯劑利尿藥ACEI或ARB鈣拮抗劑（二氫吡啶） b阻滯劑鈣拮抗劑 ACEI或ARB鈣拮抗劑利尿劑a阻滯劑b阻滯劑中國高血壓防治指南40按需劑量配比處方固定配比復方合并用藥的二種方式根據臨床需要調整 品種和劑量 方便，有利于提高 病人的依從性復方制劑復方降壓片 北京降壓0號安博諾復代文（厄貝沙坦 + 氫氯噻嗪）（纈沙坦 + 氫氯噻嗪）（利血平雙肼屈嗪 +氨苯蝶啶 、氫氯噻嗪）（利血平、肼苯噠嗪+ 氫氯噻嗪）中國高血壓防治指南41七、治療相關危險因素 終末期（死亡）心血管

17、事件危險因素二級預防一級預防中國高血壓防治指南42降血壓抗血小板聚集調整血脂 ABCD方案控制血糖相關聯疾病的干預中國高血壓防治指南431、調脂治療 高血壓伴有血脂異常可增加心血管病發生危險明顯降低了血管事件 ALLHATASCOTHPS PROSPER 他汀類降脂治療 CCSPS 一、二級預防腦卒中危險下降15%和30% 對中國冠心病的二級預防有益 有癥狀的冠心病外周動脈病或缺血性卒中病史2型糖尿病病人TC 沒有明顯心血管疾病或新發糖尿病但10年心血管估測危險20%的病人 中國高血壓防治指南44調脂治療 低密度脂蛋白(LDL-C)總膽固醇(TC)甘油三脂(TG)高密度脂蛋白(HDL)“壞”的

18、越低越好，“好”的越高越好 調脂治療可明顯降低血管事件 中國高血壓防治指南45調脂藥物（1）1、貝特類：降血脂作用強，起效快，降甘油三酯的 作用比降膽固醇的作用強，藥物有力平之等2、他汀類：此類藥物以降膽固醇為主，降脂作用強，起效快 ，藥物有普伐他汀，洛伐他汀，辛伐他汀等3、煙酸類：降低血清甘油三脂的作用比降低膽固醇強 此類藥物中氧甲吡嗪較常用4、多不飽和脂肪酸類：有降血脂和降低血粘度的作用，但作用比較溫和 如橡膠種子油，月見草子中國高血壓防治指南465、其他降血脂藥物：如銀杏類可能使血清甘油三 脂 降低 中藥人參、絞股蘭、山楂等也有一定降脂作用 主要用于缺血性心腦血管疾病的防治 膽固醇增高為

19、主 他汀類調脂藥 甘油三脂增高為主 貝特類類、魚油類調脂藥物（2）中國高血壓防治指南472、抗血小板治療 抗血小板治療的益處 可降低腦卒中和心肌梗死的危險抗血小板的常用藥物阿司匹林 75-325mg/d氯吡格雷 75mg/d 氯吡格雷與阿斯匹林合用較阿斯匹林單用明顯降低了一級終點事件藥物應用前提 只有在血壓控制良好時中國高血壓防治指南483、血糖控制 治療糖尿病血糖(mmol/L) 理想 良好 差空腹 非空腹 4.4-8.0 10理想目標是空腹血糖或HbA1c%中國高血壓防治指南49八、治療隨診及內容隨診目的讓病人了解自己的病情，了解控制血壓的重要性，了解終生治療的必要性讓病人按時服藥，了解該

20、種藥物治療可能出現的副作用，一旦出現，應及早報告；向病人解釋改變生活方式的重要性，使之理解其治療意義，自覺地付諸實踐，長期堅持 中國高血壓防治指南50血壓水平為I-II級高血壓SBP 140-179 或 DBP 90-109mmHg其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關聯臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病危險分層 極高危高危中危低危BP140/90 BP140/90藥物治療 繼續監測 及時藥物治療 及時藥物治療 監測3個月 監測3-12個月SBP140-159 BP140/90 DBP 90-99考慮藥物治療 繼續監測中國高血壓防治指南51血壓水平III級高血壓SBP 180 或 DBP 110mmHg 立即藥物治療其它危險因素、靶器官損害（腎）糖尿病、高血壓關聯臨床狀況生活方式改變、糾正其它危險因素或疾病極高危高危中國高血壓防治指南52治療后達到降壓目標治療3月后未達到降壓目標有明顯副