1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。F心肺復蘇及心血管急救指南(AHA-2010美國心臟協會（AHA）心肺復蘇（CPR）及心血管急救（ECC）指南針對所有施救者的基礎生命支持（BLS）強調實施高質量胸外按壓CPR按壓速率100次/min按壓幅度成人5cm，嬰兒、兒童胸部前后徑1/3（嬰兒約4cm，兒童約5cm）保證每次按壓后胸部回彈盡量減少按壓中斷避免過度通氣成人、兒童及嬰兒（不含新生兒）BLS程序為C-A-B（胸外按壓、開放氣道、人工呼吸）。1人施救者時按壓/通氣比30：2，人工呼吸1s/次，1012次/min。實施高級氣道后繼予胸外按

2、壓且不必與呼吸同步，人工呼吸1次/68s（810次/min）。有目擊者室顫或無脈性室速心臟驟停（SCA）存活率最高，BLS的關鍵是胸外按壓及早期除顫，應盡快胸外按壓，縮短通氣延遲時間（僅需首輪30次胸外按壓用時18s）。對溺水等所致窒息性SCA，先予胸外按壓及人工呼吸5個周期（歷時2min）后啟動急救系統。AHAECC成人生存鏈：立即識別SCA，啟動急救系統盡早CPR，著重于胸外按壓快速除顫有效的高級生命支持（ACLS）SCA后綜合治療非專業施救者的成人BLS成人BLS簡化流程無反應且無呼吸或不能正常呼吸（僅為喘息）啟動急救系統拿到自動體外除顫器（AED）開始CPR用力按壓快速按壓檢查心律，必

3、要時除顫，每2min重復1次強調高質量CPR。未培訓的非專業施救者應為成人患者實施Hands-only（單純胸外按壓）CPR，用力快速按壓，直至AED到達并使用，或急救人員或其他施救者接管。已培訓的非專業施救者應至少進行胸外按壓，有能力者給予人工呼吸，按壓/通氣比30：2，直至AED到達并使用，或急救人員接管。1人施救者的CPR程序由A-B-C更改為C-A-B。胸外按壓可為心腦提供重要血流，提高存活率。為避免延遲首次胸外按壓，應從先予30次按壓而非2次通氣開始。CPR從按壓開始（C-A-B程序），施救者檢查患者是否發生心臟驟停時會快速檢查呼吸，故取消“看、聽和感覺呼吸”的呼吸評估過程。施救者在

4、進行30次胸外按壓后，開放患者氣道予2次人工呼吸。2人施救者在場時，第1名施救者完成首輪30次胸外按壓后，第2名施救者即予2次人工呼吸。胸外按壓通過增加胸廓內壓及直接壓迫心臟產生血流，為心腦提供重要血流、氧與能量。胸外按壓次數對自主循環恢復（ROSC）及存活后神經系統功能至關重要，受按壓速率、按壓比例（進行心肺復蘇過程中實施有效按壓時間比）影響，亦即由按壓速率、按壓中斷（開放氣道、人工呼吸、AED分析）次數與時間決定，后者是CPR的一關鍵步驟。胸外按壓速率100次/min，胸外按壓幅度成人5cm。應以規定速率及幅度有效按壓，盡量減少按壓中斷次數與時間。醫務人員的BLSSCA患者可出現短時全身性

5、癲癇發作或瀕死喘息，施救者可能無法識別，調度員應予培訓以提高其SCA識別能力，指導未經培訓的非專業施救者為無反應無呼吸或不能正常呼吸的成人SCA者予單純胸外按壓CPR，對溺水等所致窒息性SCA者下達傳統CPR指令（A-B-C程序）。醫務人員檢查患者有無反應時應快速檢查有無呼吸或是否正常。若無反應無呼吸或呼吸不正常（僅為瀕死喘息）應懷疑SCA，立即啟動急救系統并找到或他人代找AED。檢查脈搏時間10s，若未觸摸到即予CPR并使用AED。BLS程序由A-B-C更改為C-A-B。為避免延遲首次胸外按壓，應先從進行30次按壓非先2次通氣開始CPR，按壓速率100次/min，按壓幅度成人5cm。應縮短從

6、最后一次按壓到給予電擊間的時間，及給予電擊到電擊后立即恢復按壓間的時間。強調通過團隊形式給予CPR。無論施救者培訓與否，均應進行高質量胸外按壓CPR。已經培訓的急救人員及醫務人員應實施胸外按壓及人工呼吸，若無法給予通氣，應在胸外按壓同時啟動急救系統。未經培訓的施救者應進行單純的胸外按壓CPR。取消開放氣道后“看、聽和感覺呼吸”的評估環節。環狀軟骨加壓即對環狀軟骨施壓后推氣管，使食管按壓至頸椎，可防止胃脹氣，減少氣囊面罩通氣時回流與誤吸，但可能妨礙通氣，延遲實施高級氣道管理，故不建議常規應用。成人、兒童和嬰兒（不含新生兒）BLS內容成人兒童嬰兒識別無反應；無呼吸或僅為喘息；10s內未捫及脈搏（限

7、醫務人員）程序C-A-B按壓速率100次/min按壓幅度5cm1/3前后徑（約5cm）1/3前后徑（約4cm）胸廓回彈保證每次按壓后胸廓回彈，醫務人員每2min交換一次按壓職責按壓中斷盡量減少按壓中斷，控制在10s以內開放氣道仰頭提頦法（醫務人員疑有外傷時：推舉下頜法）按壓/通氣比30:21名施救者30:22名施救者15:2通氣施救者未培訓或不熟練時：單純胸外按壓高級氣道呼吸1次/68s（810次/min）；可與按壓不同步；每次呼吸約1s；胸廓明顯隆起除顫盡快使用AED；縮短電擊前后按壓中斷；從按壓開始再次CPR注：新生兒SCA病因幾乎均為窒息，復蘇程序為A-B-C。電擊治療高質量CPR及早期

8、電除顫是提高SCA存活率的關鍵。現場有AED的院外SCA，施救者應從胸外按壓開始，盡快使用AED。院內SCA者，醫務人員應立即CPR，盡快使用AED。院外驟停目擊者系非專業急救人員時，專業急救人員可先予1.53minCPR，同時使用AED或通過心電圖檢查除顫。心電監護患者從室顫到給予電擊不應超過3min，應在等待AED就緒時進行CPR。室顫發生數分鐘后心肌將耗盡氧與能量，短時間胸外按壓可為心臟輸送氧與能量，提高電除顫恢復自主循環幾率。應在有目擊者SCA高發生率的公共區域推廣AED，醫院環境應配備AED以便早期除顫（患者倒下后3min內）。18歲兒童患者首選兒科劑量衰減型AED，次選普通型AED

9、。1歲以下嬰兒首選手動除顫器，次選兒科劑量衰減型或普通型AED。嬰兒和兒童安全有效除顫劑量49J/kg。前-側電極位置（胸骨-頂端位置）是默認的電極片位置，另有前-后、前-左肩胛、前-右肩胛3個替代位置，將電極片貼至上述任一位置即可。前-后及前-側電極位置常是植入式心律轉復除顫器或起搏器患者可接受位置，電極片或電極板位置不應延遲除顫。1次電擊可顯著提高室顫患者存活率，與馬上再予電擊相比，恢復CPR更有益。雙相波電擊能量設定相當于200J或更低的單相波，則除顫成功率相當或更高。雙相波首次除顫失敗后可用相當或更高能量。應使用制造商為對應波形的建議劑量（120200J），未知時予最大劑量。兒童除顫初

10、劑24J/kg，后續410J/kg。單相波除顫首劑2J/kg可消除18%50%的室顫。房顫電復律首劑雙相波120200J，單相波首劑200J。成人房撲電復律雙相波或單相波首劑50100J。對成人穩定型單型性室速，予單相波或雙相波首劑100J同步電復律。若失敗則提高劑量。室顫、無脈性室速、多形性非規則（非穩定型）室速予高能量（除顫劑量）非同步電復律。室顫波形分析在指導除顫治療中的價值有限。無脈性SCA患者不予常規起搏處理。有脈搏有癥狀但對藥物無反應的心動過緩患者應行經皮起搏，失敗者予經中心靜脈心內起搏。CPR替代技術和裝置某些CPR替代技術可增強灌注、改善血流動力學、提高存活率。有目擊者、監護下

11、的不穩定型室速（包括無脈性室速）患者可予胸前捶擊（并發癥有骨折、骨髓炎、卒中、惡性心律失常），但不應延遲CPR及除顫。院外SCA成人患者使用阻力閥裝置可提高ROSC幾率及短期存活率。高級心血管生命支持（ACLS）成人ACLS簡化流程求助/啟動急救系統開始CPR給氧連接監護儀/除顫器檢查心律SCA后治療發生室顫/室速時開始除顫持續CPR（1個循環歷時2min）監測CPR質量CPR質量用力（5cm）快速（100次/min）按壓并等待胸壁回彈盡可能減少按壓的中斷避免過度通氣每2min交換1次按壓職責無高級氣道時，按壓/通氣比為30：2CO2波形圖定量分析：PETCO210mmHg時嘗試提高CPR質量

12、有創動脈壓：舒張壓20mmHg時嘗試提高CPR質量恢復自主循環（ROSC）脈搏、血壓PETCO2突然持續增加（40mmHg）自主動脈壓隨監測的有創動脈波動電擊能量雙相波：銘牌建議值（120200J），未知時選最大值，后續應相當或提高劑量單相波：360J藥物治療腎上腺素：1mg/35min，靜脈或骨髓腔穿刺給藥血管加壓素：40U可替代首劑或次劑的腎上腺素胺碘酮：首劑300mgiv，次劑150mg（骨髓腔輸液：脛骨近端脛骨粗隆下13cm穿刺，亦可選擇脛骨、股骨或肱骨遠端和髂骨）高級氣道聲門高級氣道或氣管插管用于確認并監測氣管插管位置的CO2波形圖810次/min人工呼吸，伴持續的胸外按壓治療可逆病

13、因低血容量張力性氣胸缺氧心臟填塞氫離子（酸中毒）毒素低鉀血癥或高鉀血低溫治療肺動脈血栓形成冠狀動脈血栓形成圍停搏期為插管患者持續使用CO2波形圖進行定量分析，對成人而言，包括確認氣管插管位置、根據呼氣末CO2值（PETCO2）監測CPR質量、檢測是否恢復自主循環。持續CO2波形圖是確認和監測氣管插管位置是否正確的最可靠方法，也可用作胸外按壓有效性的生理指標。無效胸外按壓、心輸出量降低、已恢復自主循環但再次SCA時，呼氣末CO2值隨之降低。ACLS干預措施建立在實施高質量CPR的BLS基礎之上。最好通過監測生理參數指導CPR，包括足夠氧及早期除顫，同時評估并治療SCA的可能基礎病因。室顫/無脈性

14、室速應實施高質量CPR及早期除顫。血管通路、給藥、高級氣道置入等措施不應導致胸外按壓明顯中斷及延遲電擊。無脈性心電活動（PEA）/心搏停止時不建議使用阿托品。在未分化的穩定型、規則的、單型性、寬QRS波群心動過速的早期處理中，建議使用腺苷，安全有效，有助于診治。腺苷不得用于非規則、寬QRS波群心動過速，因為可導致室顫。有癥狀的成人不穩定型心動過緩，建議輸注增強心律藥物作為有癥狀不穩定性心動過緩經皮起搏的替代治療。ROSC后，應在ICU通過統一方式實施綜合、結構化、完整、多學科、系統的SCA后治療體系，包括CPR及神經系統支持，根據指征提供低溫治療及PCI，進行腦電圖檢查診斷癲癇，對其神經系統和

15、生理狀態進行評估，并在昏迷患者ROSC后持續監測。ROSC后，將吸氧濃度（FiO2）調整至所需最低濃度，使動脈氧合血紅蛋白飽和度94%。SCA后綜合治療的初始目標和長期關鍵目標ROSC后優化心肺功能和重要器官灌注轉移/運輸到擁有SCA后綜合治療系統的合適醫院或ICU識別并治療ACS和其他可逆病因控制體溫促進神經功能恢復預測、防止多器官功能障礙，包括避免過度通氣和氧過多主要目標是在經過培訓的多學科環境中持續地按照綜合治療計劃進行治療，以恢復正常或基本正常的功能狀態。ACS患者應分流至具有冠脈造影及再灌注治療條件（主要是PCI）的機構。特殊復蘇環境包括哮喘、過敏、妊娠、肥胖癥、肺栓塞、電解質失衡、

16、中毒、外傷、凍僵、雪崩、溺水、電擊/閃電打擊、PCI、心臟填塞和心臟手術。急性冠脈綜合征（ACS）ACS的首要治療目標減少AMI心肌壞死范圍，保留左室功能，防止心衰，減少其他心血管并發癥避免主要心臟不良事件發生：死亡、非致命性MI及需緊急血運重建術治療致命并發癥：室顫、無脈性室速、不穩定型心動過速、癥狀性心動過緩STEMI患者的治療系統包括社區、急救系統、醫生和醫院資源，具體而言包括ACS癥狀識別培訓程序、急救方案、急救科室及醫院程序等。STEMI治療系統的一重要而關鍵組成部分是院外12導聯心電圖由急救操作者傳送與解讀并預通知接收機構。該方法可縮短溶栓治療再灌注時間、PCI時間。SCACPR患

17、者PCI治療后療效滿意。院外室顫SCA患者應予急診血管造影血管再建。無明顯癥狀但推測缺血性心臟病所致SCA者應在ROSC后行冠脈造影。對疑診ACS的初始治療應予給氧。若患者出現呼吸困難、低氧血癥或明顯心衰癥狀，應逐步調整給氧使氧合血紅蛋白飽和度94%。氧合血紅蛋白飽和度高于94%若無呼吸窘迫癥狀，則無需吸氧。硝酸甘油無法緩解STEMI患者胸部不適時可用嗎啡，不穩定型心絞痛（UA）及非STEMI應慎用嗎啡。卒中卒中治療的總體目標是盡可能減輕急性顱腦損傷，提高康復率。醫學科研中心應與社區醫院建立地方合作伙伴關系。提出“做好卒中治療準備醫院”概念，確保整個地區通過有組織方式提供最佳卒中治療措施（急救

18、和長期治療），需進一步擴展區域卒中網絡范圍。各急診醫療系統（EMS）作為區域卒中治療系統的重要組成部分應發揮作用，確保及時分診，適時轉送至卒中醫院。急性卒中患者應由卒中治療經驗豐富的多學科團隊在卒中單元治療，以提高1年存活率，改善預后功能及生活質量。除非出現低血壓（收縮壓90mmHg），否則不予院前降壓。重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）的適應征、禁忌征及注意事項與美國卒中協會（ASA）建議一致。急性缺血性卒中癥狀出現3h內給予rtPA，預后功能良好幾率增加。在34.5h為慎用選擇的患者實施該治療亦可取得良好療效。在卒中單元治療的效果比普通病房好，可與rtPA媲美。兒科基礎生命支持（PBLS

19、）強調實施高質量CPR。對無反應無呼吸或僅是喘息的兒童或嬰兒，10s內未檢測到脈搏（嬰兒肱動脈、兒童頸動脈或股動脈）應開始實施CPR。CPR從胸外按壓開始（程序由A-B-C更改為C-A-B），可避免延遲首次胸外按壓。從30次按壓（單人施救者）或15次按壓（2名醫務人員施救者）開始為兒童或嬰兒進行CPR。理論上C-A-B程序導致人工呼吸延遲18s（首輪30次胸外按壓所需時間）或更短（2名施救者時）。按壓幅度胸部前后徑的1/3,（兒童約為5cm，嬰兒約為4cm）。從流程中去除“看、聽和感覺呼吸”。嬰兒應首選手動除顫器，次選兒科劑量衰減型或普通型AED。兒科高級生命支持（PALS）強調圍繞2min的

20、無間斷CPR治療。單相波或雙相波除顫首劑24J/kg，對難以糾治的室顫應提高劑量，后續劑量410J/kg。在為血流動力學穩定但心律失常的患者給予胺碘酮或普魯卡因時，建議請求專家會診。寬QRS波群心動過速定義為0.09s。在所有環境（院前、急診科、ICU、病房、手術室）以及院內或醫院之間轉移時，監測呼出CO2（CO2圖或比色法）并進行臨床評估，確認呈現灌注性心律的新生兒、嬰兒及兒童氣管插管位置。CPR過程中持續監測CO2圖或呼氣末CO2可確認氣管插管位置是否正確、評估CPR效果及質量，判斷胸外按壓有效性，有助于指導治療。PETCO2與CPR過程提高心輸出量的干預措施密切相關，PETCO2監測無需

21、頻繁中斷胸外按壓以監測脈搏。SCA后組織內氧過多會導致預后惡化。恢復自主循環后將FiO2調整到所需最低濃度，使動脈氧合血紅蛋白飽和度94%，避免組織內氧過多并確保輸送足夠氧。在具備條件的醫學中心，對單心室、接受Fontan術、半Fontan術或雙向Glenn術、肺動脈高壓的嬰兒與兒童，應盡早使用體外膜肺氧合（ECMO）作為搶救治療。低溫治療（3234）對有目擊者的院外室顫SCACPR后仍昏迷的青少年可能有益。SCACPR后仍昏迷的嬰兒與兒童亦可進行低溫治療。SCA和休克期間若無確診的低鈣血癥、鈣通道阻滯劑過量、高鎂血癥或高鉀血癥，不應為兒童心肺復蘇常規性給予鈣劑。依托咪酯有助于氣管插管，對血流

22、動力學影響不大，但不常規用于感染性休克兒童（依托咪酯抑制腎上腺）。兒童或年輕人發生不明原因心臟性猝死（SCD），應獲得完整的既往史及家族史資料（暈厥史、癲癇、不明原因的意外/溺水、50歲以下不明原因猝死、既往心電圖），資源允許時進行無限制的全面尸體解剖，保留組織以供基因分析。部分嬰兒、兒童及年輕人猝死可能與基因突變所致心肌離子通道轉運缺陷（通道疾病）有關，該類疾病常可導致致命性心律失常。新生兒CPR新生兒SCA病因基本都是窒息，CPR程序是A-B-C，按壓/通氣比率30：10，有助于為絕大多數窒息性SCA新生兒提供足夠的每分通氣量。心臟病因所致SCA患者在2名施救者時按壓/通氣比率30：4（1

23、5：2）。開始正壓通氣或吸氧后，應同時評估3項臨床特征：心率、呼吸速率、氧合狀態（最好根據血氧計脈搏血氧飽和度而非膚色評估）。3739孕周、無產前風險、局麻下進行選擇性剖宮產術出生的嬰兒，插管需要減少，面罩通氣需求略增加。血氧計探頭連接到右上肢腕部或手掌，監測脈搏血氧飽和度評估是否需要吸氧或吸氧量。對足月嬰兒最好使用空氣開始復蘇，通過混合氧和空氣控制吸氧。動脈血氧飽和度低于60%的足月健康嬰兒需吸氧10min以上方可達到90%以上。未足月嬰兒組織內氧過多可能造成氧中毒。正壓通氣時應予足夠壓力以提高心率或使胸廓擴張，持續氣道正壓可有助于早產兒過渡。使用CO2檢測器確認氣管插管位置是否正確，該儀器

24、在被污染或心輸出量低時可出現誤報。面罩通氣失敗或氣管插管失敗或不可行，應予喉罩氣道。自主呼吸障礙明顯或需正壓通氣嬰兒出生后應立即抽吸（包括使用球囊吸引器）。對吸入胎糞污染羊水的無呼吸或呼吸窘迫、肌張力低、心率100次/min嬰兒，出生后應直接喉鏡下吸出余留胎糞并予氣管插管內抽吸。對孕36周以上出生的不斷惡化的中重度缺氧缺血性腦病嬰兒，CPR后予低溫治療（33.534.5）。為無需復蘇的足月兒及早產兒延遲結扎臍帶1min將帶來益處。持續10min未檢測到新生兒心率可停止復蘇。此時若作出繼續復蘇決定，應考慮以下因素：SCA病因、嬰兒孕周、是否出現并發癥、低溫治療的可能作用、父母對可接受致殘風險的表

25、態。倫理學問題醫務人員在提供復蘇治療時，應考慮倫理、法律、文化因素，應綜合科學、個人或其代理人意愿及當地政策法規。發生院外心臟驟停（OHCA）的成人終止復蘇的規則滿足下列所有條件時可在救護車轉移前終止BLS：急救醫務人員或第一旁觀者未目擊到SCA；完成3輪CPR及AED分析后未恢復自主循環；未予AED電擊。現場ACLS急救人員在滿足下列所有條件時可在救護車轉移前終止ACLS：SCA無目擊者；未實施旁觀者CPR；現場ACLS后未恢復自主循環；未予AED電擊。實施上述規則時應與醫療部門實時聯系，應恰當地向患者家屬說明復蘇結果，應尋求醫院急診室、驗尸官辦公室、線上醫療主管、警察等對規則的支持。對接受

26、低溫治療的SCA成人患者，應在3天后觀察有無神經損傷癥狀并完成電生理研究、生物標記與成像，應在SCA低溫治療72h后記錄可行的預后檢查結果，合理判讀，適時作出撤除生命支持的決策。未予低溫治療的SCA預后不良的預測指標：第3天對光無瞳孔反射；第3天對疼痛無運動反射；為缺氧缺血損傷后昏迷至少72h的常溫復蘇患者使用時，雙側對正中神經體感誘發電位無皮層反應。低溫治療的SCA預后不良的可能預測指標：SCA至少24h后對正中神經體感誘發電位雙側未出現N20波峰；SCA至少3天后無角膜及瞳孔反射。培訓、實施和團隊ALS和ACLS課程認證期2年，包括定期評估施救者的知識與技能，并提供更新信息。技能學習與重新

27、評估的2年間隔過長。應在2年的認證期內評估技能表現并加以完善。施救者的培訓質量與再培訓頻率是提高復蘇有效性的關鍵因素。再培訓間隔最好不限制為2年，需適時更新技能。提高旁觀者自愿實施CPR概率，可予CPR培訓。向可能不愿或無能力實施傳統CPR的人員介紹單純胸外按壓CPR，培訓操作者克服實施CPR時的心理障礙。急救調度員應電話指導旁觀者識別SCA患者，鼓勵其實施CPR，指導未經培訓的旁觀者實施單純胸外按壓CPR。視頻演示與參加長期的傳統講師課程學習BLS技術可取得相同效果。要縮短SCA患者的除顫時間，可予AED培訓。AED使用不需要培訓，但培訓可提高操作水平。成人與兒童ACLS課程應包括團隊協作與領導技能培訓。培訓中使用人體模型（演示胸廓擴張、呼吸音、產生脈搏與血壓及說話）有助于綜合需要的知識、技能與操作。通過理論及操作測試評估參加ACLS課程培訓人員是否勝任。復蘇課程應包括正式評估，以評估課程有效性及學習目標。可使用CPR提示及反饋