1、2021 ACCF/ACG/AHA專家共識更新降低抗血小板治療和運用NSAID的胃腸道風險 回想2021共識 抗血小板制劑與非甾體類抗炎藥物NSAIDs的臨床運用日益廣泛。由于這些藥物能夠對胃腸道產生不利影響，因此長期或大劑量運用時能夠添加患者胃腸道不良反響的風險。為了有效降低這一風險，美國心臟病學會基金會ACCF、美國胃腸道疾病學會ACG、以及美國心臟協會AHA2021年結合制定并公布了專家共識，對相關問題進展了論述。本共識主要內容如下： 1由于NSAIDs與抗血小板制劑特別是阿司匹林可以添加患者潰瘍性胃腸道合并癥的危險，故對于高危患者應給于必要的胃腸道維護性治療； 2運用低劑量阿司匹林進展

2、心血管病預防時可以使上消化道出血事件危險性添加2-3倍。腸溶制劑并不能降低出血性并發癥的危險。對于胃腸道出血性事件危險較高的患者，需求予以相應的胃腸道維護性治療。上消化道出血事件的危險性隨著阿司匹林劑量的添加而升高，因此對于長期預防性用藥，不應常規運用81mg/日以上的阿司匹林； 3結合運用阿司匹林與抗凝藥物包括華法林、普通肝素和低分子量肝素可以顯著添加有臨床意義的出血事件的危險性，其中多數為上消化道出血。因此這種結合用藥方式需求嚴厲掌握順應證，且患者需求同時運用質子泵抑制劑。假設同時運用華法林與阿司匹林以及氯吡格雷，引薦將其INR控制在2.0-2.5范圍內； 4不引薦為降低復發性潰瘍出血風險

3、而用氯吡格雷替代阿司匹林，其效果遜于阿司匹林加質子泵抑制劑； 5與單藥治療相比，氯吡格雷與華法林結合運用時可添加嚴重出血的危險性。所以在結合運用抗血小板與抗凝藥物時應謹慎權衡利弊與獲益風險比； 6為預防或治療NSAID與阿司匹林所致的胃腸道損害，質子泵抑制劑是首選藥物； 7有潰瘍病使的患者，在開場啟動長期抗血小板治療之前，建議首先檢查幽門螺桿菌，假設結果陽性應首先進展殺滅幽門螺桿菌治療； 8對于發生急性潰瘍出血的患者，必需根據患者詳細情況決議能否停用阿司匹林。此時需求仔細評價患者的心血管系統與胃腸道系統的風險，權衡血栓構成傾向與出血性并發癥風險的大小，然后決議能否需求停藥； 9對于接受雙重抗血

4、小板治療的高危心血管病患者，發生潰瘍出血后能夠需求內鏡治療。在此情況下，需求心臟科專家與內鏡專家共同評價停用雙重抗血小板治療的時限； 10總之，對于心血管高危患者，長期口服抗血小板藥物可以有效降低缺血事件的危險性，但能夠添加出血性并發癥的風險。對于這些患者應仔細評價其獲益與風險的平衡情況，并在必要時采取相應的預防或治療措施 ；2021新版要點 1. 氯吡格雷是預防動脈粥樣硬化性心血管病患者血栓事件的有效藥物 2. 與單獨運用阿司匹林相比，結合運用氯吡格雷與阿司匹林可進一步降低冠心病患者以及支架置入術后患者的血栓構成事件風險。 3. 氯吡格雷與阿司匹林單獨或結合運用可添加胃腸道出血風險。 4.

5、胃腸道出血的高危人群包括：曾有胃腸道出血史，高齡，同時接受抗凝劑、類固醇類抗炎藥或NSAID包括阿司匹林治療，以及幽門螺桿菌感染者。存在上述多種危險要素者的胃腸道出血危險可進一步增高。 5. 與單用抗血小板藥物相比，加用PPI或組胺2H2受體拮抗劑可降低上消化道出血危險，而PPI的療效優于H2受體拮抗劑。 H2受體拮抗劑與PPI雖然H2受體拮抗劑也可有效降低抗血小板制劑胃腸道危險，但其療效遜于PPI。在臨床實際中，H2受體拮抗劑可作為PPI的替代治療，用于胃腸道出血風險較低的患者。由于西咪替丁可競爭性抑制CYP2C19活性，故對于正在接受氯吡格雷治療者，應選擇其他的H2受體拮抗劑。 6. 對于

6、需求接受抗血小板治療的患者，建議對曾有胃腸道出血史者預防性運用PPI，對于存在多種其他出血高危要素者，也可思索運用PPI預防胃腸道出血。 即使在氯吡格雷治療時加用PPI能夠會影響前者的抗血小板作用，但其總獲益仍會超越潛在風險，因此仍被視為一種有效的治療戰略。 7. 對于上消化道出血風險較低者，不建議常規預防性運用PPI或H2受體拮抗劑。 8. 對于每例患者，均需求謹慎地權衡利弊，評價其心血管獲益與胃腸道出血并發癥之間的平衡，然后決議能否需求在運用抗血小板的同時預防性運用PPI。 9. 藥理學研討顯示，同時運用氯吡格雷與PPI可降低前者的抗血小板療效，其中以奧美拉唑對氯吡格雷的影響最為顯著。但尚

7、不明確這種影響能否具有重要的臨床意義。迄今獨一一項旨在討論結合運用PPI與氯吡格雷對臨床終點事件影響的隨機對照實驗COGENT研討氯吡格雷與胃腸道事件優化研討結果顯示，奧美拉唑并未顯著降低氯吡格雷療效。但該研討隨訪期較短，據此不能得出最終結論。 關于氯吡格雷與PPI結合運用的解釋 PPI影響氯吡格雷療效 目前證據不充分 指出，現有部分察看性臨床研討顯示，結合運用PPI可對氯吡格雷療效產生輕中度影響。但察看性臨床研討結果能夠遭到多種要素影響，證據力度有限，其結論尚須大規模隨機對照實驗證明。 10. 關于同時運用氯吡格雷與PPI能否可添加心血管不良事件的發生率，現有研討未能得出一致性的結論，仍需求

8、進展更多的研討來進一步論證。 體外研討顯示，PPI可抑制細胞色素氧化酶P450CYP同工酶2C19的活性，而后者正是氯吡格雷代謝為活性方式所必需的關鍵物質，因此兩類藥物之間的相互影響具有藥代動力學根底。雖然不同PPI類藥物的藥代動力學特性類似，但藥理學研討證明只需奧美拉唑可顯著抑制氯吡格雷的抗血小板作用，并未發現其他PPI有此作用。 因此，在獲取更為確鑿的循證醫學證據前，不應隨便否認PPI與噻吩吡啶類藥物結合運用的治療戰略。正在進展中的SPICE他汀和PPI影響氯吡格雷抗血小板作用的評價實驗將為此提供更有價值的信息。 11. 根據藥物基因學檢測或血小板功能測定來評價氯吡格雷與PPI之間的相互影

9、響的臨床價值尚有待論證。 須對患者實施個體化 預防消化道出血戰略 強調，與任何藥物一樣，噻吩吡啶類均存在有益與有害的兩方面作用。 對于具有上消化道出血病史或其他出血高危要素的患者，接受氯吡格雷治療的胃腸道出血風險顯著增高，此時預防消化道并發癥與降低心血管風險同樣重要。在此情況下，預防性運用PPI可有效降低消化道出血風險。即使在氯吡格雷治療時加用PPI能夠會影響前者的抗血小板作用，但其總獲益仍會超越潛在風險，因此仍被視為一種有效的治療戰略。 對于患有其他胃腸道疾病如消化不良等的患者，氯吡格雷治療能夠會加重消化道不適病癥，而加用PPI有助于患者更好地耐受抗血小板治療。 抗血小板治療的挑戰 以為，關于氯吡格雷添加胃腸道出血風險機制尚有待進一步闡明。如何在保證心血管獲益的前提下降低噻吩吡啶類藥物的胃腸道出血風險很值得深化研討。經過較大規模的隨機對照實驗了解PPI或大劑量H2受體拮抗劑對抗血小板藥物心血管維護作用的影響，將為制定臨床決策提供重要根據。不同患