1、第八章 神經系統檢查 第一節 顱神經檢查腦神經有12對，按功能分：1、單純感覺神經：嗅神經、視神經、位聽神經。2、單純運動神經：動眼神經、滑車神經、展神經、副神經、舌下神經。3、混合神經：三叉、面神經、舌咽、迷走神經。顱神經檢查一嗅二視三動眼四滑五叉六外展七面八聽九舌咽迷副舌下十二全一、嗅神經（）檢查1、檢查嗅覺2、先檢一側鼻孔, 再檢另一側鼻孔。嗅神經損害和鼻本身病變可引起嗅覺障礙。二、視神經（）檢查 1、檢查視力 2、檢查視野 3、檢查眼底三、動眼、滑車及展神經（、）共同支配眼球運動。 注意眼瞼有無下垂、眼球運動障礙、斜視、復視等。動眼神經麻痹：上瞼下垂，眼球向上、外斜；瞳孔散大，對光及調

2、節反射消失。滑車神經麻痹：眼球向下視復視，下樓梯困難。外展神經麻痹:眼球不能向外轉動，內斜。三對神經合并麻痹：眼球固定，向各方向都不能運動。四、三叉神經（）檢查包括感覺和運動纖維。檢查:運動功能-張口、咬合動作。 感覺功能 痛覺三叉神經麻痹時患側異常。五、面神經（）檢查1、觀察額紋、眼裂、鼻唇溝及口角兩側是否對稱。測試味覺（舌前23味覺）。2、作皺眉、閉眼、露齒、鼓腮或吹口哨動作時兩側是否對稱。3、中樞性面癱-對側下半面部表情肌癱瘓；周圍性面癱-同側面部所有表情肌癱瘓。 面神經癱瘓六、位聽神經（）包括蝸神經及前庭神經。檢查聽力為測定蝸神經的功能。前庭功能眩暈、平衡失調、眼球震顫七、舌咽、迷走神

3、經（、）運動:發音，飲水、吞咽感覺 : 兩側軟腭及咽后壁，舌后1/3的味覺咽反射二者常同時受損，可合并一起檢查。 八、副神經（）觀察胸鎖乳突肌和斜方肌有無萎縮檢查轉頭、聳肩時兩側肌力是否相等。九、舌下神經（）檢查支配舌肌運動。檢查伸舌是否偏斜，有無舌肌萎縮、震顫。周圍性麻痹伸舌偏向病變側中樞性麻痹伸舌偏向病對側第二節 運動功能檢查包括：（1）隨意運動： 指受意識支配下的動作，受大腦皮層運動 區支配，由錐體束完成。（2）不隨意運動： 受錐體外系、小腦系支配。 一、肌力肌力：指隨意運動時肌肉的最大收縮力。（1）檢查方法：令患者作肢體伸屈動作，檢查者從相反方向給予阻力，測試患者對阻力的克服力量，并注

4、意兩側比較。 （2）肌力分級：分六級：0 - 5級 0級：為完全癱瘓； 1級：見肌肉收縮而無肢體動作； 2級：肢體可作水平移動，但不能抬起； 3級：肢體能抬起；但不能抗阻力； 4級：能抗阻力運動，但差于正常； 5級：為正常肌力、隨意運動 （1） 肌力減退，喪失隨意運動癱瘓。 （）分類1）按程度分：完全性癱、不完全性（輕）癱2）按形式分：單癱、偏癱、交叉癱、截癱3）按病變部位不同分：上運動神經元癱瘓（中樞性癱瘓）和下運動神經元癱瘓（周圍性癱瘓） 肌 力 減 退 輕 癱單癱、偏癱、截癱、交叉癱 二、肌張力 肌張力：肌肉松弛狀態下肌肉的緊張度和被動運動時遇到的阻力。 檢查方法：囑患者放松、被動運動肢

5、體。以觸摸肌肉的硬度及被動伸屈時感知的阻力來判斷。 1、減低：表現為肌肉松軟、被動運動時阻力減低或關節運動范圍擴大。 見于：下運動神經元損害、小腦病變、肌源性病變。 2、增高（亢進）： 表現為肌肉堅實感、被動運動時阻力增強。分二種： 錐體束損害痙攣性肌張力（痙攣狀態）被動運動時，起始阻力大，終末突然阻力減弱 (折刀式)，如開折水果刀樣感受。稱“折刀現象” 錐體外束疾病強直性肌張力被動運動時，各方向阻力均勻一致 (鉛管狀)，稱“鉛管樣”強直。 若伴震顫有扳齒輪樣的頓挫感 (齒輪狀) 二、肌張力三、不自主運動 也稱不隨意運動。是由于隨意肌不自主收縮所致的一些無目的的異常運動，多為椎體外系損害所致。

6、如： 震顫：帕金森病（靜止性震顫）、小腦病變（動作性震顫）、肝性腦病早期（撲翼樣震顫）、甲亢（細震顫） 舞蹈樣動作：舞蹈病、兒童腦風濕性病變 手足徐動：腦癱、肝豆狀核變性、腦基底節變性 手足搐搦：低鈣血癥（腕、踝關節劇烈屈曲、肌肉痙攣 ） 手徐動手搐搦舞蹈樣動作四、共濟運動機體任一動作的完成均依賴于某組肌群協調一致的運動稱共濟運動。小腦、運動系統、前庭神經系統、眼睛、感覺系統共同參與。上述結構發生病變，動作協調發生障礙，稱共濟失調。1、常用檢查法指鼻試驗 Finger nose test對指試驗 Finger finger test快速輪替動作 Alternate motion跟-膝-脛試驗

7、Heel-knee-tibia test閉目難立（Romberg）征 Rombergs sign注意：先睜眼測試，再閉眼重復。指鼻試驗Finger Nose Test輪替試驗Alternate Motion跟膝脛試驗Heel-knee-tibia test 第三節 感覺功能檢查 感覺是作用于各個感受器的各種形式的刺激在人腦中的直接反映。 包括：淺感覺、深感覺、復合感覺檢查。 注意點：被評估者意識清晰，配合評估注意解釋目的與方法，檢查時應閉目左右、遠近端對比自遠端向近端自感覺缺失向正常部位一、淺感覺痛覺 脊髓丘腦側束病變觸覺 脊髓丘腦前束和后索病變溫度覺 脊髓丘腦側束病變二、深感覺 指感受肌肉、

8、肌腱、關節和韌帶等深部結構的本體感覺。 包括：運動覺 位置覺 震動覺 三、復合感覺 也稱皮質感覺，是經過大腦皮層的綜合分析來完成。包括：體表圖形覺、實體覺、 兩點辨別覺、皮膚定位覺等。 第四節 神經反射檢查生理反射（正常人都具有的反射）類型（1）淺反射：剌激皮膚或粘膜引起的反應。（2）深反射：剌激骨膜、肌腱引起的反應。正常：對稱存在。異常：亢進、減弱消失。反射是通過反射弧形成，并受高級中樞控制。一個完整的反射弧一般包括五部分：感受器、傳入神經纖維、神經中樞、傳出神經纖維和效應器。 一、淺反射 、角膜反射：（反射弧：角膜-三叉神經眼支-腦橋-面神經-眼輪匝肌） 直接、間接均消失：三叉神經病變 直

9、接消失、間接存在：患側面神經麻痹 完全消失：見于深度昏迷。 一、淺反射2、腹壁反射 反射中樞分別為： 胸髓7-8節 胸髓9-10節 胸髓11-12節 雙側完全消失：見于昏迷、高位截癱、急腹癥。 一側消失：錐體束受損。 注意：經產婦、老年人、肥胖、腹部膨脹者不易引出。3、提睪反射 反射中樞為腰髓1-2節一、淺反射4、跖反射-反射中樞為骶髓1-2節跖反射正常一、淺反射5、肛門反射-反射中樞為骶髓4-5節跖反射正常二、深反射剌激骨膜、肌腱引起的反應，又稱腱反射。 、肱二頭肌反射 、肱三頭肌反射 、橈骨骨膜反射 、膝腱反射 、跟腱反射深反射Deep tendon reflexe 消失 + 減弱+ 正常

10、+ 增強+ 亢進，非持續性陣攣 +明顯亢進持續性陣攣 深反射 肱二頭肌反射 BicepsC5-6橈骨膜反射 BrachioradialisC5-6肱三頭肌反射 TricepsC6-7膝反射 PatellarL2-4跟腱反射 AchillesS1-2肱二頭肌腱反射被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。肱二頭肌反射肱三頭肌腱反射醫師以左手托抱病人的肘部，囑病人肘部屈曲，然后以叩診錘直接叩擊鷹嘴直上方的肱三頭肌肌腱，反應為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展 橈骨骨膜反射以左手輕托患者的前臂于半旋前位，并使腕關節自然下垂，

11、然后以叩診錘輕叩橈骨莖突，便發生前臂內旋、屈曲的運動 膝反射檢查法坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關節使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。 膝反射檢查法跟腱反射被檢查者仰臥，髖及膝關節稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲 深反射亢進踝陣攣 Ankle clonus髕陣攣 Patella clonus 陣攣：深反射亢進時，外力使相關肌肉處于持續性緊張狀態，該組肌肉發生節律性收縮。髕陣攣 踝陣攣 二、深反射臨床意義：、亢進-椎體束損害（

12、如腦血管意外） 、消失 1).反射弧受損害（如末梢神經炎、神經根炎、脊髓前角灰質炎等）。 2).脊髓休克期、深昏迷、周圍神經損害等。三、病理反射 指錐體束病損時，大腦失去了對腦干和脊髓的抑制作用而出現的異常反應。正常：未引出。 但1歲半以內的嬰幼兒由于錐體束尚未發育完善，可出現此類反射，且多為兩側。成人若出現即為病理反射。臨床意義： 病理征陽性提示錐體束損害。常伴有淺反射的減弱或消失、深反射的增強或亢進。三、病理反射 (一）巴彬斯基征(Babinski Sign）（二）奧本海姆征(Oppenheim Sign）（三）戈登征 (Gordon Sign)（四）查多克征 (Chaddock Sign

13、)（五）霍夫曼征 (Hoffmann Sign ) 霍夫曼征 檢查者用左手輕握被檢者腕部，以右手食指及中指輕夾病人中指末端指節，并使腕關節略背屈，各手指輕度屈曲。以拇指迅速向下彈刮被檢者中指指甲，正常時無反應，如拇指屈曲內收，其余手指也呈掌曲反應即為陽性反應。 反射中樞在C5-T1。 陽性： 上肢錐體束癥（損傷或病變），常見于脊髓頸段病變。如雙側霍夫曼征陽性，而無神經系統體征則無定位意義。 四、腦膜刺激征 腦膜及其附近病變波及腦膜時，可刺激脊神經根，使相應肌群發生痙攣，當牽扯這些肌肉時，病人可出現防御反射，如疼痛、肌肉痙攣。稱腦膜刺激征。腦膜刺激征包括： 1、頸強直 2、凱爾尼格（Kernig

14、）征 3、布魯津斯基（Brudzinski）征正常：陰性（-）。 陽性（+）：見于各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血、顱內壓增高等。布魯津斯征五、拉賽格征又稱直腿抬高加強試驗。為神經根受刺激的表現。 檢查時囑病人仰臥，兩下肢伸直，醫師一手置于膝關節上，使下肢保持伸直，另一手將下肢抬起。 正常：可抬高70以上陽性（+）：如抬高不到30，即出現由上而下的放射性疼痛。見于腰椎間盤突出，坐骨神經痛 。 第五節 自主神經功能檢查 自主神經是內臟神經中的運動神經，又稱為植物神經，分為交感神經和副交感神經，二者相互拮抗，共同協調內臟、心血管和腺體等的活動。 一、一般觀察： 1.皮膚黏膜 2.毛發和指甲 3.出汗二、

15、自主神經反射眼心反射臥立位試驗皮膚劃紋征豎毛反射發汗試驗Valsalva動作練習1、以下關于肌力的說法哪項不正確（ ）A.0級：完全癱瘓 B.1級：肢體可在床面上水平移動 C.3級：肢體抬離床面但不能抗阻力 D.5級：正常肌力 E.2級：肢體可在床面上水平移動，但不能抬離床面2、下列哪項不屬于病理征（ ） A.奧本海姆（0ppenheim）征 B.霍夫曼（Hoffmann）征 C.戈登（Gordon）征 D. 巴彬斯基（Babinski）征 E.閉目難立（Romberg）征3、腦膜刺激征檢查正確的是下列哪一組（ ）A.克尼格（Kernig）征、巴彬斯基（Babinski）征、奧本海姆（0ppenheim）征 B.克尼格（Kernig）征、霍夫曼（Hoffmann）征、