1、附件(fjin)1、愛嬰醫院復核(fh)流程會議室（聽取匯報15分鐘）臨床組（產、兒科各1人）護理組（2人）管理組（帶隊+1人）產科病房護理規范或制度病房設置：嬰兒床巡視：奶瓶、奶嘴母嬰同室產婦5名（2剖）：推薦代用品宣教及知識點早接觸、留觀期間體位及姿勢吃過其他食物一天中分離時間按需哺乳用過奶瓶奶嘴2名剖宮產：自然分娩宣教，喂奶時間、間隔、夜奶、饑餓2名母嬰分離：保持泌乳和擠奶2名混合喂養：如何加奶乳頭條件不好：鼓勵、幫助醫護人員產科醫、護、助產士各1人：操作；醫、護如何宣教；責護、助產士床旁宣教新生兒病房醫、護各1名（母嬰同室的兒科醫生）：操作產科病房產科組醫、護各1人：剖宮產制度落實、按

2、需母乳10份病例：質量管理和崗位責任指標落實、早接觸和早吸吮（含母嬰分離、非醫學指征加奶、糖尿病合并癥、母嬰同室高危兒）、3份剖宮產病例查非醫學指征剖宮產分娩/剖宮產登記本：剖宮產率新生兒科組 母嬰分離醫療文書2份新生兒疾病早期癥狀培訓：培訓記錄，詢問醫、護各1名。會議室5名出院產婦：電話隨訪10名醫護人員：問卷考核查閱資料院內巡視小賣部、門診大廳、兒科門診（含兒保科）產科門診巡視5名孕婦（32周）：代用品、知識要點醫、護各1人：宣教孕婦學校現場、課件、負責人新生兒病房病程或護理記錄（5份）：質量管理和崗位責任指標落實3份（2份早產、1份足月）：加奶指征 2份：母嬰分離指征醫、護各1人：按需哺

3、乳巡視病房：奶瓶奶嘴、配奶間 母乳喂養咨詢門診（室）接診人員工作情況 母乳喂養咨詢熱線室接線員工作情況產科病房巡視、配奶區、奶粉購買、信息傳遞、剖宮產制度兒科病房：巡視 附件(fjin)2： 愛嬰醫院(yyun)復核標準評分(png fn)細則（管理組）標 準具體指標內 容分組檢查方法評分標準標準釋義一、制訂保護嬰兒健康和安全的有關規定，并及時傳達到全體醫護人員。（20分）（一）建立愛嬰醫院領導小組和技術指導小組。（10分）1、領導小組由醫院醫務處（科）牽頭組織，由業務院長、醫務處（科）、護理部、產科、兒科/新生兒科、乳腺科、感染科、婦保科、兒保科、健康教育科、營養科等主任組成，職責分工明確。

4、（4分）管理組聽取領導小組、技術指導小組和職能科室愛嬰醫院工作情況匯報，查閱相關文件。匯報15分鐘，查閱2014年以后文件。1、醫務處（科）牽頭：1分；小組成員1分（業務院長、醫務處（科）、護理部、產科、兒科/新生兒科，缺少任何一個，該項不得分）；職責2分。2、技術小組構成1分（產科、兒科/新生兒科、護理部，缺少任何一個，該項不得分），職責2分。職責分工明確：強調各科室都參與到愛嬰工作中，并承擔一定的任務。業務院長和醫務處領導了解該項工作的內容和重要性。職責分工中醫務處（科）、護理部、產科、兒科/新生兒科，任一科室職責不明確的，不得分。查閱相關文件：指上次愛嬰醫院評估/復核以來，到本次愛嬰醫院

5、復核的全部文件。2014-2015年愛嬰醫院復核工作僅查本年度文件。小組成員：領導小組成員中業務院長、醫務處（科）、護理部、產科、兒科/新生兒科，缺少任何一個，該項不得分。技術小組成員中產科、兒科/新生兒科、護理部，缺少任何一個，該項不得分。職責要求產科、兒科/新生兒科或護理部的分工明確。2、技術指導小組由產科、兒科/新生兒科、乳腺科、護理部、婦保科、兒保科、感染科、健康教育科、營養科專家及護士長組成，職責分工明確。（3分）管理組3、有愛嬰醫院年度工作計劃、總結、督導檢查記錄和改進措施。（3分）管理組查閱年度工作計劃、工作記錄、相關會議記錄等資料以及歸檔情況。2014年度文件。計劃0.5分、總

6、結0.5分、督導檢查記錄1分、改進措施1分，根據內容酌情給分。（二）有本院制訂的母乳喂養、新生兒安全的具體規定。（10分）1、本院制訂的具體規定應與WHO促進母乳喂養成功十項措施、國際母乳代用品銷售守則、母乳代用品銷售管理辦法和醫療機構新生兒安全管理制度保持一致。（3分）管理組巡查愛嬰醫院工作氛圍和“母乳喂養規定”張貼情況；巡查院區內是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣傳標識；詢問孕產婦是否有醫護人員向她推薦過母乳代用品。1、本院規定與任一條國家制度不一致，-3分。2、產科門診區、病區各0.5分；兒科門診區、病區各0.5分；門診大廳等公共區域1分。3、巡查院區內是否有奶粉、奶瓶及奶

7、嘴等出售，是否有母乳代用品宣傳標識。隨機詢問10名孕產婦：5名門診孕晚期孕婦和5名病房產婦，1人表示曾接受過本院醫護人員推薦，則一票否決。關于展示內容：（1）公眾可接觸范圍內不得出現與母乳代用品有關的公司標識、產品名稱、圖片等任何內容。公共區域出現者，一票否決。（2）醫療機構園區內含小賣鋪等,不得出現嬰幼兒使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。2、在產科、兒科和保健科的門診、病區、候診區和公共區域展示規定內容。（3分）管理組3、嚴禁醫療機構及其人員推銷宣傳母乳代用品。（一票否決）管理組標 準具體指標內 容分組檢查方法評分標準標準釋義二、對全體醫護人員進行必要的管理和技術培訓。（10分）每

8、年對全體醫護人員進行愛嬰醫院管理和母乳喂養知識培訓至少一次。（6分）1、每年對全體醫護人員開展形式不同的母乳喂養政策和知識的培訓。（2分）管理組查閱培訓方案、培訓材料和培訓記錄。了解相關人員掌握母乳喂養知識情況。1、每年0.5分、全體醫護人員0.5分、政策和知識培訓1分。2、全體新參加工作人員進行不少于8小時的母乳喂養培訓1分；3、產、兒科新參加工作的醫護人員不少于18小時母乳喂養培訓1分。1、2、3：查閱2014年培訓資料，從文件中能證明相關內容的得分，不能證明相關內容的依據評分標準減分。相關人員掌握母乳喂養知識情況：在本條（二）中進行考核，此處不賦分。“利用崗前教育，對新參加工作人員進行不

9、少于8小時的母乳喂養政策和知識、技術培訓。” 解釋為“新參加工作人員進行不少于8小時培訓，其中產兒科新參加工作的醫護人員不少于18小時培訓。”2、利用崗前教育，對新參加工作人員進行不少于8小時的母乳喂養政策和知識、技術培訓。（2分）管理組3、每年對產科、兒科、行政、后勤等職能科室人員進行母乳喂養知識的復訓，時間不少于3小時。（2分）管理組4、列舉的4個職能科室：1分，時間不少于3小時：1分；32周孕婦和產科病房產婦各5人：10人全部接受宣教，2分；1人未接受過宣教，-1分，扣完為止。2、詢問10名孕產婦母乳喂養宣教知識點，根據答案酌情給分。8個人答對9個中的7個知識點，2分。現場詢問：產科門診

10、32周以上孕婦5名、產科病房產婦5名。詢問接受本院母乳喂養宣教情況及母乳喂養宣教的知識要點，根據答案酌情給分。四、除母乳外，禁止給新生兒吃任何食物或飲料，除非有醫學指征。（10分）除有醫學指征的新生兒外，80%以上的新生兒出生后即開始純母乳喂養。（10分） 醫院所需奶粉應從零售渠道購買，不得接受母乳代用品生產經營單位的饋贈和贊助。（一票否決）管理組查看醫院購買奶粉的購物小票和發票。*（查看是否正規渠道購買）醫院未通過零售或招標等正規渠道購買、無購買奶粉單據或證明、或接受了母乳代用品生產經營單位的饋贈和贊助，一票否決。（兒科/新生兒科，不在“一票否決”范圍內。）奶粉購買：（1）醫院未通過正規渠道

11、購買、無購買奶粉單據或證明、或接受了母乳代用品生產經營單位的饋贈和贊助，一票否決。新生兒科不在“一票否決”范圍內。（2）此條著眼“購買，不得接受饋贈和贊助”，財務制度允許的情況下，盡量從零售渠道購買。必要時可采用“政府或醫院統一招標”，但須提供相關購買單據，避免公司間壓低價格等惡意競爭。（3）新生兒科使用的早產兒配方奶、水奶等，不在“一票否決”范圍內。標 準具體指標內 容分組檢查方法評分標準標準釋義五、促進母乳喂養支持組織的建立，將出院的產婦轉給這些組織，并提供后續服務。（12分）（一）幫助社區建立母乳喂養支持組織，并開展人員培訓。（3分）1、向社區母乳喂養支持組織提供培訓等技術支持。管理組查

12、閱培訓記錄。有培訓記錄的1分，開展情況2分。“幫助社區建立母乳喂養支持組織，并開展人員培訓。”指愛嬰醫院與社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等建立聯系，為其進行母乳喂養的人員培訓。各醫院對社區、或社會開展的培訓和宣傳活動，可包含在內。信息傳遞方法：是否有傳播手段，并通過相關記錄了解途徑可行。如：北京采用母子保健手冊，由家長自行傳遞，這種情況下，可在病房檢查10份孕產婦保健手冊，看個人信息（特別是住址）是否填全。母乳喂養咨詢門診（室）：了解其門診時間、接診人員的知識水平，并通過查看場地、接診記錄等了解其開展情況。（二）配合基層醫療衛生機構做好產婦、嬰兒出院后母嬰保健服務工作。（2分）1、結合

13、當地實際情況，通過一定方式把即將出院產婦信息轉給基層醫療衛生機構。管理組查閱相關記錄。信息傳遞方法：1分，相關記錄證明途徑可行1分。（三）愛嬰醫院應建立母乳喂養咨詢門診，解決在母乳喂養過程中遇到的困難和問題。（3分）1、每周有固定的門診時間，有專業人員接診。管理組現場查看母乳喂養咨詢門診工作情況。固定門診時間1分，接診人員有專業知識1分，開展情況（查場地、接診記錄等了解）1分。（四）利用各種形式，為出院產婦提供母乳喂養支持服務。設立本機構母乳喂養熱線電話，并告知出院產婦。（4分）1、對負責接聽咨詢熱線電話的工作人員進行培訓，讓產婦知道熱線電話號碼，并保持熱線暢通。管理組現場了解熱線電話咨詢情況

14、，隨機電話回訪部分出院產婦是否知道熱線電話服務。有咨詢熱線0.5分，能打通1分。產婦知曉1分：隨機抽5名出院產婦（出院登記本），1人不知道-0.5分，扣完為止。接聽人員培訓情況1分：詢問1名接聽人員2個母乳喂養問題，0.5分/題。其他母乳喂養支持形式：0.5分。附件(fjin)3、愛嬰醫院(yyun)復核評分標準釋義第一條（一）職責(zhz)分工明確：強調各科室(ksh)都參與到愛嬰工作中，并承擔一定的任務。業務院長和醫務處領導了解該項工作的內容和重要性。職責分工中醫務處（科）、護理部、產科、兒科/新生兒科，任一科室職責不明確的，不得分。查閱相關(xinggun)文件：指上次愛嬰醫院評估/復核

15、以來，到本次愛嬰醫院復核的全部文件。2014-2015年愛嬰醫院復核工作僅查本年度文件。小組成員：領導小組成員中業務院長、醫務處（科）、護理部、產科、兒科/新生兒科，缺少任何一個，該項不得分。技術小組成員中產科、兒科/新生兒科、護理部，缺少任何一個，該項不得分。職責要求產科、兒科/新生兒科或護理部的分工明確。第一條（二）關于展示內容：（1）公眾可接觸范圍內不得出現與母乳代用品有關的公司標識、產品名稱、圖片等任何內容。公共區域出現者，一票否決。（2）醫療機構園區內含小賣鋪等,不得出現嬰幼兒使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。（3）特殊需求嬰兒的母乳代用品（如：早產兒/PKU兒奶粉、唇裂兒

16、奶嘴等）不在禁用范圍內。對于質量管理指標和崗位責任制度：完成管理和目標體系的給分，不完成的按比例扣分。第二條（一）1、2、3：查閱2014年培訓資料，從文件中能證明相關內容的得分，不能證明相關內容的依據評分標準減分。相關人員掌握母乳喂養知識情況：在本條（二）中進行考核，此處不賦分。“利用崗前教育，對新參加(cnji)工作人員進行不少于8小時的母乳喂養政策(zhngc)和知識、技術培訓。” 解釋(jish)為“新參加工作人員進行不少于8小時培訓，其中產兒科新參加工作的醫護人員不少于18小時培訓。”第二條（二）醫護人員考核方法：由醫院提供產、兒科全體醫護人員名單，隨機抽取產科醫生2名、兒科醫生2名

17、、兒科護士2名、助產士1名、母嬰同室護士3名，共10人。分別采用醫生、護士問卷進行筆試考核。10人中超過2人成績不足8分，扣4分。第三條（一）母乳喂養知識宣教情況：1、隨機詢問產科門診醫生1人、護士1人，產科病房醫生1人、護士1人，孕婦學校負責人1人，了解是如何進行母乳喂養知識技能宣教的。2、對責任護士和助產士（各1人）考核進行母乳喂養床旁宣教、咨詢的技能，每人1項。3、孕婦學校必要設施設備包括：投影儀、電腦、娃娃、乳房、宣教光盤、幻燈片、課表。培訓教材和課程安排著重看是否有母乳喂養的相關內容，是否公布于眾。第三條（二）現場詢問：產科門診32周以上孕婦5名、產科病房產婦5名。詢問接受本院母乳喂

18、養宣教情況及母乳喂養宣教的知識要點，根據答案酌情給分。第四條（一）早接觸、早開奶情況(qngkung)：現場隨機詢問5名產婦（含剖宮產2名），1人未進行(jnxng)皮膚接觸，或1小時后接觸，或為持續30分鐘，不得分。留產房觀察期間分離5分鐘以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完為止。病例(bngl)查閱：5份病例，無早接觸或早吸吮記錄、或記錄內容不符和要求，不得分。第四條（二）自然分娩宣教：詢問2名剖宮產產婦是否有醫護人員進行過自然分娩宣教，每1人未接受-1分。非醫學指征剖宮產：要求提供剖宮產登記記錄或分娩登記本，從中抽取近一年的3份病歷，核查剖宮產指征，任1份不合格-2分。剖宮產率趨勢：2

19、分。查閱剖宮產登記記錄或分娩登記本，參考院長匯報和醫院年報，3年內總剖宮產率趨勢不呈上升趨勢，即得分。降低剖宮產制度和措施：（1）查閱制度，1分。（2）詢問產科病房醫護各1名：1分，1人不清楚相應制度和措施，不得分。第五條指導哺乳：對5名醫護人員進行現場考核，每人1題。其中產、兒科門診醫生各1人，產、兒科病房護士各1人，助產士1人；有兒童保健科的，增加兒童保健科醫護人員各1名。對產婦哺乳知識宣教情況，三（二）1.中已查，此項不賦分值。重點檢查產婦的哺乳技能。第六條（一）醫學指征新生兒加奶：在新生兒科/NICU查病例以了解醫學指征或配奶醫囑是否符合要求。沒有新生兒科的醫院在產科進行醫學指征新生兒加奶的檢查。配奶：“現配現用”針對產科而言，新生兒科不做要求。奶粉購買：（1）醫院未通過正規渠道購買、無購買奶粉單據或證明(zhngmng)、或接受了母乳代用品生產經營單位的饋贈和贊助，一票否決。新生兒科不在“一票否決”范圍(fnwi)內。（2）此條著眼(zhuyn)“購買，不得接受饋