1、第 PAGE8 頁 共 NUMPAGES8 頁2021年醫院控感工作總結分析p p - 行政工作總結 - 在全面認真貫徹執行中華人民共和國國家標準醫院消毒衛生標準、中華人民共和國衛生部醫院感染管理辦法、衛生部消毒技術規范（2021年11月版）、醫療衛生機構醫療廢物管理辦法的通知”的規范精神后，嚴格依法行醫，進一步貫徹落實衛生部辦公廳關于做好2021年醫院管理年活動督導工作的通知，加強控感質量管理，確保醫療安全，仍是今年的主題與目標。在組織管理方面，新成立了“醫院感染突發事件應急處理小組”；堅持控感工作規范化、制度化、標準化，發揮了各級組織的醫院感染管理職能，實施部門負責制、提高自我監控管理意識

2、，一年來醫院控感工作得到了院領導的重視和支持，通過全院各級人員的共同努力，使這項工作得以良好的運行，全年共接受上級行政部門及執法監督部門工作檢查七次，均獲較好評價。圍繞今年的主題與目標，首先加大了依法行醫，加強控感質量管理力度，繼續做好開展醫院管理年活動，進一步貫徹執行國家、衛生部的法規、規范精神，做到逐條對照，逐條完善，使“規范”真正融于在每項醫療工作中。根據蘇州市環境保護局文件 蘇環字固管 2021 5號關于規范使用后一次性輸液瓶管理的通知在控感管理制度方面，今年完善修訂了“XX市X醫院醫療廢物安全管理規定”、“醫療廢物暫時貯存地清潔衛生及隔離消毒制度”；根據XX市衛生局 X衛醫 2021

3、 13號文件“轉發省衛生廳關于進一步加強醫療機構消毒供應中心（室）驗收管理的通知”的精神，完善修訂了“消毒供應中心（室）制度”共十六項、38條內容；結合本院實際工作情況，制定了“XX市X醫院耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐萬古霉素腸球菌（VRE）感染控制指南”、“XX市X醫院關于產婦分娩后胎盤處理規定”、“XX市X醫院節假日醫院職工在工作中發生職業暴露補救措施及處理程序”、“XX市X醫院X艾滋病職業暴露后緊急處理措施流程圖”、“XX市X醫院X醫務人員預防艾滋病等經血傳播性疾病的防護流程圖”、“XX市X醫院X針刺傷補救措施流程圖”、“XX市X醫院X醫院感染突發事件應急處理流程示意圖”發放

4、各科室、部門組織員工學習。并完善修訂了“手術室消毒隔離制度”。在控感知識培訓方面，今年仍然特別強調“洗手”的重要性，進一步增強在職人員法制觀念，規范自我行為。在控感知識培訓方面，按計劃組織在職員工、新職工、工人進行控感在職教育培訓25次，共有1522人次參加了培訓。今年共有26人次參加了江蘇省級、蘇州市級的控感培訓學習7次。根據衛生部、XX省、XX市衛生行政部門的要求，仍堅持“醫院感染病例的前瞻性監測”，采取了前瞻性監測與回顧性監測相結合的全面綜合性監測工作方式，定時下病區收集臨床資料，及時掌握醫院感染發病率、多發部位、多發科室、高危因素、病原體特點及耐藥性情況，為醫院感染的控制，及時提供了科

5、學依據。今年還開展了呼吸內科病房有關“住院病人呼吸系統醫院感染情況”的目標性監測工作。按時完成省監控網醫院和XX市監控網醫院有關醫院感染發病情況的調查匯總分析p p ，并按季上報，及時完成省、市控感監控網辦公室下達給我們監控網醫院的指令性任務。完成了江蘇省護理學會醫院感染管理專業委員會的“江蘇省護理人員銳器傷情況調查”工作。在環節質量管理上，著重完善了一些可能出現問題的關鍵接口，切實抓好重點部門、重點環節的感染管理。特別是今年接到省衛生廳關于進一步加強醫療機構消毒供應中心（室）驗收管理的通知精神后，醫院加大了對供應室必要硬件設備配備，增添了二臺“自動器械清洗消毒機”、“器械滅菌撐開架”、安裝投

6、入了水處理系統。在手術室增添了一臺“低溫內鏡（腔鏡）自動清洗滅菌器”。對血透室、醫療廢物暫時貯存地在重新選址后，進行改建建筑、規范布局流程工作。進一步協調、解決和改進重點部門、重點環節的醫院感染問題，提供控感的技術指導和幫助。包括：醫院抗生素軟件數據安裝問題分析p p 及解決辦法；將所有門診小手術均改放到醫院手術室（因門診手術室的建筑布局流程不規范）；對核醫學科的放射、重金屬及有害物質規范排放問題；兒科病房、特嬰室的醫院感染管理要求；病理科感染管理要求和職業暴露防護指導；對骨科病區和手術室進行愛滋病病毒職業暴露和防護要求（病人為HIV感染者）；ICU、神經外科病區的MRSA病原菌的預防和控制措

7、施；重申了門診部各重點科室（門診注射室、換藥室、五官科、計劃生育室、口腔科）醫院感染管理要求。對照省供應室驗收標準實地進行行政查房，并對醫院醫療廢物安全管理方面，除進行行政查房外，還規范了醫療廢物安全處置、收集、管理，做好個人防護工作，提供技術幫助，減少杜絕了醫院感染和醫性感染的危險隱患。在終末質量管理上，每月堅持醫院感染管理的考核工作，全年累計考核全院各部門共767個門次數；按時召開工作例會，并且做好質量反饋，通過每月、每季醫院感染發病情況和季度分析p p 、醫院感染的細菌學監測及相關因素分析p p 調查，及時為臨床醫、護人員提供了控感信息與依據，有力地保障了三級醫院的質量控制指標。定期和不

8、定期地對醫院進行消毒滅菌效果和衛生學的監測，年內共進行消毒隔離監測抽查采樣2791份，結果100合格。所有監測要求內容均按衛生部“規范”要求執行。發現問題及時提出改進措施，將隱患消滅在萌芽狀態。一年里（06.1107.10），全院出院人數17989人，調查出醫院感染病人1008人，為1156例次數，已報1156例次數，無漏報情況發生，醫院感染人感染率為5.60；例次感染率為6.43；漏報率為“0”；住院病人標本送檢率112.80。住院病人較去年同期增加了1249人，人次、例次醫院感染率較去年同期分別上升了1.27、1.57，無類手術切口感染發生，與去年同期相同，均符合三級醫院控感質量指標要求。

9、根據今年我院醫院感染發病部位分析p p 顯示：下呼吸道感染占59.34（686/1156）；上呼吸道感染占9.60（111/1156）；胃腸道感染占8.56（99/1156）；泌尿道感染占10.57（97/1156）；我院醫院感染發病的前四個部位與去年同期相比有所差異。下呼吸道感染依然在我院獨占鰲頭，比去年同期上升了9.34；上呼吸道感染比去年同期上升了0.86；胃腸道感染、泌尿道感染，分別較去年同期相比下降了4.49、2.45。提示了我院今后預防醫院感染的重點部位。嚴格消毒隔離制度，加強對醫院探陪人員感染管理，加強住院病人飲食衛生，盡量減少侵入性操作，是2021年本院感染管理的關鍵所在。從各

10、科醫院感染發病情況，感染率大于10質控指標要求的前七位科室分別為：ICU 73.70、呼吸內科25.50、神經外科17.40、老年病科16.80、血液內科14.70、神經內科13.70、腎內科12.20。ICU、呼吸內科、神經內科、腎內科科室較去年同期相比，均分別上升了10.50、10.20、2.10、2.10；血液內科、老年病科、神經外科科室較去年同期相比，均分別下降了3.10、2.10、0.40，今后應特別注重加強對這些高危科室的醫院感染管理工作。根據疾病分類與醫院感染發病情況來看，我院大于10質控指標要求感染發病率高的疾病為：患交界惡性腫瘤疾病類患者占17.60；患惡性腫瘤疾病類患者占1

11、6.90；患精神行為障礙類患者占16.70；患循環系統疾病類患者占14.20；患呼吸系統疾病類患者占12.10，對這五類高危疾患人群，應進一步加強醫院感染的控制。從醫院感染的危險因素分析p p 顯示，氣管切開/插管、使用呼吸機而導致的下呼吸道感染發生率分別為80.83、78.57；泌尿道插管導致的泌尿道感染發生率為14.46。以上三項危險因素的醫院感染發生率與去年同期相比，分別下降了2.71、8.22、42.28，從這些統計數據提示出，醫院的侵入性操作仍是誘發醫院感染的重要危險因素。今年（06.1107.10）住院病人17989例，發現有12087例病人在入院后先后均使用了抗生素，住院病人抗生

12、素使用率為67.14，雖然較去年同期相比下降了2.84，但與三級醫院抗感染藥物使用率應小于50標準，還相差甚遠。一年里（06.1107.10），從醫院感染病例中，共培養出病原體893株，比去年同期增加了508株，其中真菌356株占首位，占39.87，與去年同期相比下降了11.82；其次為不動桿菌屬106株，占11.87、假單胞菌屬90株，占10.08、克雷伯氏菌屬71株，占7.95，較去年同期相比，占比情況分別上升了4.86、4.11、1.20。其主要感染部位，以下呼吸道為主（共670株）和胃腸道（共72株）、泌尿道（共57株）；排序與去年同期相同。從科室與醫院感染病原菌種屬分布情況看，腫瘤外

13、科、心內科、腎內科、內分泌、神經內科、普外科、消化內科、呼吸內科、放療科、心胸外科、血液科、腫瘤內科、ICU室，均以二重感染（真菌感染）多見，從而需進一步加強對以上科室、感染病原菌和感染部位的防范與治療，正確合理使用抗感染藥物，應按2021年2月8日江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規范要求，抗菌藥物使用率應力爭小于50（調查結果顯示，我院今年住院病人抗生素使用率為67.14，在這方面還需加強努力），減少交叉感染及內性感染的發生。另外值得一提的是，從醫院感染病例中，細菌實驗室共分離出金黃色葡萄球菌65株，其中有59株為MRSA（耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌），此菌耐藥率已達90.77，該耐藥菌株除1株為ICU的泌尿道感染部位外，其余均分布在下呼吸道，