1、精品培訓課件血管性癡呆 山東大學齊魯醫院神經內科韓恩吉 一、概念 1、癡呆 癡呆目前國內外尚無公認的確切定義。一般認為癡呆是意識清楚下發生的、后天的、持續的、全面智能障礙綜合征。一、概念癡呆須具備四個基本的特點：1)、意識清楚，有別于神志障礙引起的智能損害，如譫妄。2)、后天的，指認知障礙不是先天就有，而是先發育到正常再衰退到不正常，這一點有別于智能低下。正常（18歲）發育障礙 衰退（智能低下） (癡呆)不成熟 不正常3)、持續性，持續的第一個含義是時間性，診斷癡呆持續時間6個月以上；持續性的第二個含義是指病情逐漸進展。 惡化 惡化AD VD4)、智能障礙是全面的，必須具備以下精神活動中的任何

2、三個項目的障礙：言語、記憶力、視空間功能、情緒或人格和認知（抽象思維、計算、判斷和執行能力等）。這與單純的失語、失用、失寫等局限性腦功能障礙不同。 一、概念2、血管性癡呆（Vascular Dementia, VD）：各種腦血管病（缺血性、出血性以及腦缺血缺氧性損害）引起的癡呆總稱。血管性癡呆具有三個基本要素： 1、腦血管病，2、癡呆（時間超過6個月），3、癡呆的發生與腦血管病有一定關系。一、概念3、血管性認知障礙(vascular cognitive impairment , VCI): 1) 1993年Hachinski 和Bowler提出的，指與腦血管病有關的各種程度的智能障礙，包括血管

3、性癡呆和未達到癡呆標準的血管性認知障礙。2) 2000年Bowler等又建議VCI專指腦血管病引起的認知障礙但未達到癡呆標準的綜合征。這一定義使VCI與 MCI有相同的含義，只是 VCI與血管性癡呆有關，而MCI則與AD有關。二、臨床類型及臨床表現 臨床類型（病因分類） (一)梗死性癡呆1、多發梗死性癡呆2、關鍵部位梗死性癡呆3、大面積梗死性癡呆（二）小血管病變引起的癡呆1、腔隙狀態（Lacuner State）2、皮質下動脈硬化性腦病（Binswangers syndrome）3、伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈病（CADASIL）臨床類型（三）出血性癡呆1 、腦出血引起的癡呆

4、（1）高血壓腦出血（2）淀粉樣血管病2、蛛網膜下腔出血引起的癡呆（1）前腦基底病變癡呆（2）正常顱壓腦積水 臨床表現血管性癡呆的臨床表現有兩部分組成： 一、構成癡呆的記憶障礙和精神癥狀。 二、腦損害的局部癥狀和體征。（一）梗死性癡呆： 1、多發梗死性癡呆：多個梗死灶引起的癡呆綜合征。1）腦血管病高危因素。2）腦梗死引起的局灶性神經系統體征。3）進行性癡呆，呈階梯樣發展。4）影像學檢查顯示多發性梗死灶。 （一）梗死性癡呆：2、關鍵部位梗死性癡呆：腦重要部位梗死引起的癡呆 。腦重要部位包括角回、丘腦、基底節、內囊膝部等。2、關鍵部位梗死性癡呆1）角回梗塞性癡呆： 癡呆特點：記憶力障礙、定向力障 礙

5、、語言欠流利。 主側半球可有失讀癥、Gerstmanns syndrome（左右失認、手指失認、計算障礙)。 病灶較小CT難以發現，易誤診AD。2、關鍵部位梗死性癡呆2）丘腦性癡呆： 表現為突然發病，深度木僵或昏迷，持續數小時或數天，然后逐漸清醒，但表現為淡漠無欲，思維遲鈍，缺乏主動性。柯薩克夫（korsakoff）綜合征是本病最常見、最顯著的特征。垂直凝視麻痹：中腦間腦交界處的紅核前區受累，特別是下視障礙。神經影像學顯示雙側丘腦內側腔隙性梗死。（一）梗死性癡呆：3、大面積梗死性癡呆：大面積梗死指梗死灶直徑大于5cm或跨兩個以上腦葉。1）腦血管病高危因素。2）腦梗死引起的局灶性神經系統體征。3

6、）進行性癡呆。4）影像學檢查顯示大面積梗死灶。（二）小血管病變引起的癡呆 1、腔隙狀態（Lacunar state）：又稱多發性腔隙性腦梗死。1）高危因素中與高血壓的關系最密切。2）反復發作的腔隙性腦梗死綜合征。3）隨著多發性腔隙性腦梗死出現癡呆。也有部分病人缺少腔隙性腦梗死綜合征, 而逐漸出現癡呆。4）影像學檢查顯示多發性腔隙性梗死灶。 （二）小血管病變引起的癡呆 2、Binswanger病：又稱皮質下動脈硬化性腦病。1）腦血管病高危因素。2）局灶性神經系統體征。3）進行性智能減退。4）頭顱CT顯示腦室周圍白質邊界不清的低密度改變，磁共振T2W1顯示雙側大腦半球皮質下及側腦室旁多個大小不等的

7、圓形、類圓形長T2高信號病灶。 2、Binswanger病： 腦白質疏松癥與Bingswanger病： 1）腦白質疏松癥：指腦室周圍或皮質下區（半卵圓窩中心）CT上彌漫性低密度帶或磁共振T2加權像上彌漫性高信號病灶。腦白質疏松癥的發病機制尚未完全清楚，腦白質疏松癥與缺血損傷的相關性最大，其次與腦脊液循環障礙及血腦屏障的通透性改變有關。腦白質疏松癥的臨床表現除了原發病的癥狀外，尚有癡呆、下肢功能障礙、尿失禁和錐體束損害。2、Binswanger病：2）Bingswanger病: 腦白質疏松癥是由血管病變引起，而且臨床上具有癡呆表現時才能診斷Bingswanger病。 3）腦白質疏松癥與Bings

8、wanger病之間都有癡呆和相似的影像學改變，但二者是兩個不同的概念。（二）小血管病變引起的癡呆3、CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcotical Infarcts and Leukoencephalopathy)：又稱伴皮質下梗死和白質腦病的常染色體顯性遺傳腦動脈病，本病具有家族遺傳性，病因為19號染色體Notchs基因突變。CADASILCADASIL臨床特點有：1）偏頭痛：多于30歲以后起病，首次發病時間常早于卒中發作10年左右，此時MRI上可發現腦白質中有長T1，長T2信號。2）多發性皮質下梗死：多見于

9、40-50歲，80%的患者有此癥狀，多出現腔隙性梗死綜合征，亦可出現T I A。3）進行性癡呆和精神障礙：約31%的患者出現進行性癡呆，多在50-60歲發生；約20%出現精神障礙，如嚴重憂郁，燥狂，甚至自殺。4）個別家族以癲癇發作為主要表現。 （三）出血性癡呆 1、腦出血引起的癡呆 1）高血壓腦出血: 是腦出血的主要病因，丘腦出血、底節出血可出現癡呆。 2）淀粉樣血管病(Cerebral Amyloid augiopathy, CAA)： （1） CAA病理特點是皮質和軟腦膜血管有淀粉樣沉積。 （2）CAA的主要臨床特點是反復的腦葉出血，大約50%的患者有不同程度的癡呆。確診需經過病理證實。

10、（三）出血性癡呆2、蛛網膜下腔出血引起的癡呆1）前腦基底病變性癡呆：前交通動脈瘤或大腦前動脈瘤破裂或結扎術后引起明顯的智能衰退與行為異常。病因：前交通動脈瘤或大腦前動脈瘤破裂后血管痙攣引起的腦梗死損害了前腦基底部的重要結構。這些結構包括下丘腦前部、隔核、終板、穹窿柱、胼胝體腹內側與扣帶回前部。（三）出血性癡呆前腦基底病變性癡呆主要的臨床表現： （1）蛛網膜下腔出血起病。（2）短暫性尿崩癥，持續1-3周，多數自行緩解。（3）精神障礙多表現為嗜睡或躁動。隨著病情的發展，人格改變逐漸明顯，以淡漠、愚鈍、行為怪癖及攻擊行為常見。（4）遺忘癥是本病的主要特征。病人能記住個別印象如姓名、職業及面孔等，但不

11、能形成完整的記憶，病人常有虛構癥，頗似korsakoff綜合征。（5）神經影像學顯示：A、急性期蛛網膜下腔出血；B、繼發性腦梗死；C、腦血管造影證實動脈瘤。2、蛛網膜下腔出血引起的癡呆2）正常顱壓腦積水盡管蛛網膜下腔出血是其常見的原因，但多種病因可引起，是否屬血管性癡呆仍有爭論。正常顱壓腦積水是一個臨床病理綜合征，雖然多系交通性腦積水，但也包括一些不全梗阻性腦積水。臨床表現為三聯癥：癡呆、下肢失用與尿失禁。神經影像學檢查顯示腦積水。 三、診斷 （一）血管性癡呆診斷要素：1、腦血管病，2、癡呆，3、癡呆的發生與腦血管病有一定關系，（若有急性腦血管病史，癡呆應發生在急性腦血管病后三個月以內；影像學

12、有一定的證據）4、病史持續6個月以上。(二）血管性癡呆診斷標準1、中華醫學會神經科分會血管性癡呆診斷標準定義：血管性癡呆系指缺血性、出血性腦血管疾病引起的腦損害所致的癡呆。一、臨床很可能(probable)血管性癡呆 1、癡呆符合DSM-R的診斷標準，主要表現為認知功能障礙明顯下降，尤其是自身前后對比，記憶力下降，以及2個以上認知功能障礙，如定向、注意、語言、視空間功能、執行功能、運動控制等，其嚴重程度已干擾日常生活，并經神經心理學測試證實。 一、臨床很可能(probable)血管性癡呆2、腦血管疾病的診斷：臨床檢查有局灶性神經系統癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、語言障礙等，符

13、合CT、MRI上相應病灶，可有/無卒中史。影像學表現：多個腔隙性腦梗死或者大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘腦、基底前腦），或廣泛的腦室周圍白質損害。 一、臨床很可能(probable)血管性癡呆3、癡呆與腦血管病密切相關，癡呆發生于卒中后3個月內，并持續6 個月以上；或認知功能障礙突然加重、或波動、或階梯樣逐漸進展。4、支持血管性癡呆診斷：（1）認知功能損害不均勻性（斑塊狀損害）；（2）人格相對完整；（3）病程波動，多次腦卒中史；（4）可呈現步態障礙、假性球麻痹等體征；存在腦血管病的危險因素。 二、可能為（possible）血管性癡呆 1、符合上述癡呆的診斷；2、有腦血管病和局灶性神經系統體

14、征；3、癡呆和腦血管病可能有關，但在時間和影像學方面證據不足。 三、確診（definite）血管性癡呆 臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆，并有尸檢或活檢證實不含超過年齡相關的神經原纖維纏結（NFTs）和老年斑（SP）數，以及其他變性疾患組織學特征。四、排除性診斷 1、意識障礙；2、其他神經系統疾病所致的癡呆（如阿爾茨海默病病等）；3、全身性疾病引起的癡呆；4、精神疾病（抑郁癥）。注：當血管性癡呆合并其他其他原因所致的癡呆，建議用并列診斷，而不用“混合性癡呆”的診斷。 （二）血管性癡呆的診斷標準2、NINDS/AIREN 1993年制訂的血管性癡呆診斷標準A、臨床很可能（Probable）標準

15、1、通過臨床及神經心理學檢查有充分證據證明有癡呆。同時排除了由意識障礙、譫妄、神經癥、嚴重失語及全身性疾病或腦變性病（老年性癡呆）所引起的癡呆。 NINDS血管性癡呆診斷標準2、有腦血管病的證據 臨床證明有腦血管病所引起的局灶性體征：偏癱、中樞性舌癱、病理征、偏身失認、構音障礙等。CT或核磁共振證實有腦血管病的表現：多發性腦梗死和腔隙性腦梗死。 重要部位單一腦梗死。3、上述兩種損害有明顯的因果關系在明確的卒中后3個月內出現癡呆。突然出現認知功能衰退，或波動樣、階梯樣進行性認知功能損害。 NINDS血管性癡呆診斷標準B、臨床支持很可能血管性癡呆標準 1、早期出現步態異常（小碎步、慌張步態、失用及

16、共濟失調步態等）。 2、不能用其他原因解釋的多次摔倒病史。 3、早期出現尿急、尿頻及其他泌尿系統癥狀，且不能用泌尿系統疾病來解釋。 4、假性球麻痹。5、人格及精神狀態改變：意志缺乏、抑郁、情感改變及其他皮層下功能損害如：精神運動遲緩和運用障礙。 NINDS血管性癡呆診斷標準C、不支持血管性癡呆診斷標準1、早期發現的記憶力損害，且進行性加重，同時伴有其他認知功能障礙，且神經影像學上缺乏相應的病灶。2、缺乏局灶性神經系統體征。 3、CT或核磁共振上無腦血管病損害的表現。 NINDS血管性癡呆診斷標準D、臨床可能（possible）血管性癡呆1、有癡呆表現及神經系統局灶性體征，但腦影像學上無肯定的腦

17、血管病表現。2、癡呆與腦卒中之間缺乏明顯的相互關系。3、隱匿性起病，認知功能損害呈平臺樣過程，且有相應的腦血管病證據。NINDS血管性癡呆診斷標準 E、確定 (definite) 血管性癡呆診斷標準 1、符合臨床很可能診斷為血管性癡呆標準。 2、腦活檢或尸檢的病理證實有腦血管病的病理改變。 3、無病理性神經元纖維纏結及老年斑。 4、無其他可導致癡呆病理改變的病因。 F、為研究方便，依據臨床、影像學及病理學特點，血管性癡呆可分為下列幾種亞型：皮層型、皮層下型、Bingswangers病及丘腦癡呆 五、治療（一）對因治療1、控制腦血管病危險因素。2、積極治療急性腦血管病。3、預防卒中復發。（二）對

18、癥治療1、改善腦循環2、促進腦代謝3、提高腦內乙酰膽堿水平（二）對癥治療1、改善腦循環 （1）鈣通道阻滯劑。（2）銀杏葉提取劑。（3）尼麥角林（腦通、思爾明）。（4）都可喜。（二）對癥治療 2、促進腦代謝：1）影響蛋白代謝的各種動物腦蛋白及血清蛋白水解物；2）影響磷脂代謝的有胞二磷膽堿、神經節苷脂；3）與神經介質有關的有吡拉西坦（腦復康）、阿尼西坦（憶立福）；4）影響能量代謝的ATP、輔酶A、細胞色素C等。這四類藥藥理作用不十分清楚、療效不完全肯定。可能有促進蛋白合成，改善能量代謝，增強記憶功能。可根據具體情況適當選用。 （二）對癥治療3、提高腦內乙酰膽堿水平：1）VD的發生也與腦內乙酰膽堿減

19、少有關。2）膽堿酯酶抑制劑：常用的膽堿酯抑制劑有鹽酸多奈哌齊（安理申Aricept）、重酒石酸卡巴拉丁（艾斯能 Exelon）、石杉堿甲（哈伯因 Huperzine）。3）安理申是公認的癡呆治療金標準。六、安理申治療血管性癡呆研究1、安理申治療血管性癡呆療效和安全性報告-24周國際多中心雙盲隨機安慰劑臨床試驗（Stroke 2003, 34:2323-2332）方法：603例患者，分為安慰組（199），安理申5mg/d組（198），安理申10mg/d組（206）。結果：采用Alzheimer病評估量表（ADAS-cog)安理申組認知功能比安慰組有顯著改（ 5mg/d組p=0.001， 10mg/d組P0.001), 無明顯不良性反應。結論：安理申治療血管性癡呆安全有效。2、安理申治療血管性癡呆-24周國際多中心雙盲隨機安慰劑對照研究（Neurology 2003, 61 : 479-486 ）方法：616例患者，分為安慰組（193）