1、破傷風護理查房此PPT下載后可自行編輯修改醫之為道大矣，醫之為任重矣。開始啦！請將手機調成靜音，如有疑問可以隨時打斷我！一、了解破傷風的相關知識二、責任護士匯報病史三、提出該患者的護理診斷及措施四、討論：護理中存在的問題主要內容一、定義 破傷風（tetanus）：是由破傷風梭菌經由皮膚或黏膜傷口侵入人體，在缺氧環境下生長繁殖，產生毒素而引起陣發性肌肉痙攣的特異性感染。常繼發于各種創傷后，亦可發生于不潔條件下分娩的產婦和新生兒。破傷風桿菌的特性破傷風桿菌革蘭染色陽性厭氧性芽孢菌廣泛存在于泥土和人畜糞便中不能侵入正常的皮膚和粘膜二、致病因素（發病的三個條件）破傷風桿菌直接侵入人體傷口內機體抵抗力降

2、低傷口有厭氧環境三、生理病理四、臨床表現及并發癥（一）臨床表現1、潛伏期 通常為6-10天，最短24小時，最長可達數月。潛伏期越短，預后越差。新生兒破傷風常在斷臍后7日左右發病，故俗稱“七日風”。 2、前驅期 表現為乏力、頭暈、頭痛、咬肌緊張酸痛、張口不便、煩躁不安、打呵欠等。一般持續12-24小時。咬肌面肌頸項肌背腹肌四肢肌膈肌咀嚼不便、張口困難、牙關緊閉“苦笑”面容頸項強直、頭向后仰、不能作點頭動作角弓反張、腹肌緊張屈膝、彎肘、半握拳呼吸困難、窒息肌肉強制性痙攣3、發作期陣發性痙攣光線飲水聲響接觸病人開始感到咀嚼不便、張口困難（牙關緊閉）、蹙眉、口角下縮、咧嘴；面部表情肌群呈陣發性痙攣，使

3、病人具有獨特的“苦笑”表情。第八章外科感染病人的護理【臨床表現】破傷風苦笑面容【臨床表現】頸項肌痙攣時，出現頸項強直，頭略向后仰，不能做點頭動作。 第八章外科感染病人的護理破傷風角弓反張四肢肌收縮時，因屈肌比伸肌有力，肢體出現屈膝、彎肘、半握拳等姿態。第八章外科感染病人的護理膈肌痙攣可致病人面唇青紫、呼吸困難、甚至呼吸停止。【臨床表現】破傷風第八章外科感染病人的護理(二)并發癥 除可發生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可發生以下并發癥： 1、窒息：由于喉頭呼吸肌持續性痙攣和粘痰堵塞氣管所致； 2、肺部感染：喉頭痙攣、呼吸道不暢、支氣管分泌物郁積、不能經常翻身等都是導致肺炎肺不張的原因；并發癥：3、酸

4、中毒：呼吸不暢、換氣不足而致呼吸性酸中毒，肌強烈收縮、禁食后體內脂肪不全分解，使酸性代謝產物增加造成代謝性酸中毒； 4、循環衰竭：由于缺氧、中毒，可發生心動過速，時間過長后可形成心力衰竭，甚至發生休克或心搏驟停。這些并發癥往往是造成病人死亡的重要原因，應加強防治。 五、疾病診斷（了解） 根據外傷感染史，較早出現的牙關緊閉，以及全身各部位骨骼肌發生痙攣所出現的頸項強直、角弓反張與呼吸困難等，即可作出破傷風的診斷。 對懷疑破傷風的患者，可采用被動血凝分析測定血清中破傷風抗毒素抗體水平，抗毒素滴定度超過0.01U/ml者可排除破傷風。 傷口滲出物涂片可發現破傷風梭菌。 六、治療（了解）1、消除毒素來

5、源 在良好麻醉、控制痙攣的基礎上，對傷口未愈合者進行徹底的清創術。清除壞死組織和異物后，敞開傷口，充分引流，局部可用3%的過氧化氫溶液沖洗；對已愈合的傷口不必做特殊處理。同時肌內注射青霉素或大劑量靜脈滴注，可抑制破傷風梭菌。2、中和游離毒素（1）破傷風抗毒素可中和游離的毒素，但若破傷風毒素與神經組織結合，難以起效，應盡早使用。用藥前須做皮內過敏試驗（2）破傷風人免疫球蛋白，盡早應用有效，劑量為3000u-6000u。3、控制和解除痙攣是治療的關鍵。根據病情交替使用鎮靜、解痙藥物，如苯巴比妥、地西泮。病情較重者可用冬眠合劑。4、防止并發癥是降低破傷風病人病死率的重要措施：（1）肺部并發癥：對于抽

6、搐頻繁，藥物不易控制的嚴重病人，盡早行氣管切開術、吸痰，必要時行人工輔助呼吸，保持呼吸道通暢，避免肺部感染。（2）水電解質紊亂：及時補充水電解質。五治療：（3）營養不良：由于病人不斷痙攣、出大汗，每日消耗熱量和水分較多，應給于高熱量、高蛋白、高維生素飲食，必要時采取中心靜脈腸外營養。責任護士匯報病史： 一、患者基本資料14床，姓名 陳貴敏 性別 女 住院號：225841 年齡 44歲入院時間 2015年10月20日20：01主訴： 左足外傷10+天，張口困難3天既往史 10+天前，患者勞作時被鋼針刺傷，當時未予處理，未注射破傷風抗毒素或免疫球蛋白。3天前出現張口困難，院外治療后，癥狀無緩解，于

7、10月20日急診入我科，門診以“破傷風”收入我科住院治療。否認家族史及傳染病史，否認藥物、食物過敏史。無疫水疫地接觸史，無煙酒不良嗜好。體格檢查 體溫:36.7 脈搏:105次/分 呼吸:20次/分 血壓:132/84mmHg 入院體查 神志清醒，雙瞳等大等圓約3mm，對光反射靈敏。苦笑面容，張口困難，牙關緊閉，頸項強直，四肢肌張力高。 竇性心律，節律齊 患者左足底可見一約0.2cm*0.2cm傷口，已結痂，局部無紅腫。 破傷風患者：胃管的安置化驗結果:血液分析（10.21-10.24）尿常規：尿路感染 生化1尿常規：診斷治療入院診斷：1 破傷風 2 左足掌軟組織感染 診療計劃: 暫禁食， 予

8、以“青霉素、甲硝唑”抗破傷風桿菌，“破傷風抗毒素”中和毒素，“安定”解痙，補液、對癥、支持治療，患者病情重，隨時可能出現抽搐加重、并發肺炎、喉痙攣窒息死亡，予以心電監護、吸氧、監測生命體征，密切觀察病情變化。外傷的處理： 患者于2015-10-21 16:25-16:50在局麻下行左足外傷清創術；書中見左足底見大小約0.20.2cm傷口，已結痂，痂下伴有少許黑色異物，無膿性分泌物。 麻醉后,以雙氧水、生理鹽水反復沖洗創口,常規消毒鋪巾，以左足創口為中心“梭形”切口，術中探查所見如上述，清除創面污染、壞死組織，剪去創面少許皮緣。 再次反復用生理鹽水、雙氧水、碘伏沖洗創面，確認創面無異物殘留,敞開

9、創口。 術后診斷：破傷風，左足外傷。11月2日患者的情況針對該病人的護理診斷1.有窒息的危險 與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關 2.有受傷的危險 與強烈的肌肉抽搐、 自身無法控制有關 3、疼痛：與肌肉強直性收縮和陣發性痙攣有關 4.有體液不足的危險 ：與水分攝入不足及大量出汗有關。 5、并發泌尿系感染：與膀胱括約肌痙攣尿潴留有關、及患者衛生狀況有關6、營養失調，低于機體需要量：與張口困難進食減少、抽搐消耗有關7.緊張、焦慮：與抽搐、擔心預后有關、缺乏破傷風疾病的相關知識有關護理目標病人痙攣次數減少，呼吸道通暢，無窒息發生。病人抽搐次數減少、程度減輕，未受傷病人的痛苦減輕病人能得到機體所

10、需的能量供應。病人呼吸道通暢，雙肺呼吸音正常，痰培養陰性。病人無尿潴留，無泌尿系統感染病人緊張焦慮減輕。P1有窒息的危險（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌道阻塞有關） 護理措施：1、床旁備好吸引器、氣管切開包、呼吸機等搶救器械，以備緊急需要。2、及時吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢 ，必要時需緊急施行氣管切開。3、抽搐時禁止喂食，并將頭偏向一側，以防誤吸。4.保持環境安靜，減少（聲、光，接觸、劇烈動作及翻身等）不必要的刺激，護理操作計劃進行。5、預防“安胃管”等有創操作刺激導致喉痙攣、膈肌痙攣導致窒息和呼吸停止P2有受傷的危險（與強烈的肌肉抽搐、自身無法控制有關） 護理措施：1、加雙面護欄，防墜

11、床，抽搐時勿強行按壓，必要時加約束帶固定。2、抽搐時使用合適的牙墊，防止舌咬傷，關節部墊軟墊，防止肌腱斷裂。3、陪人陪伴，加強巡視，防意外。P3疼痛 （與肌肉強直性收縮和陣發性痙攣有關） 護理措施：1、評估疼痛部位、程度及因素。2、操作動作輕柔，避免刺激，各項護理操作安排在使用鎮靜藥30分鐘后。3、鼓勵安慰患者，協助取舒適體位。4、做好心理護理，家屬陪伴。5、遵醫囑予以鎮靜解痙、肌松、止痛藥。P4有體液不足的危險（與水分攝入不足及大量出汗有關） 護理措施：1、鼓勵病人多飲水，必要時按醫囑靜脈補充液體。2、大汗要注意病人皮膚衛生，預防褥瘡，及時更換衣物，避直接吹風，避免受涼。3.準確記錄出入量，

12、出汗量，向醫生提供真實信息，保證出入量平衡。P5潛在并發癥：肺部感染（與呼吸肌和喉肌痙攣、呼吸道分泌物不能有效排出有關） 護理措施：1、保持呼吸道通暢，及時吸出呼吸道分泌物，鼓勵咳嗽。定時巡視病人，協助翻身、拍背，促進有效排痰。2、遵醫囑使用消炎化痰藥，予霧化吸入及胸部物理治療。P6泌尿系統感染（與膀胱括約肌痙攣尿潴留有關、及患者衛生狀況有關） 護理措施：1、觀察患者排尿情況。必要時留置導尿2、準確記錄24小時的出入量和尿量3、加強患者基礎護理，指導患者予清水沖洗尿道口及會陰部，保持清潔。P7營養失調，低于機體需要 （與張口困難進食減少、抽搐消耗有關） 護理措施：1、評估引起病人營養低下的因素

13、及營養不良程度。2、給予高蛋白、高熱量、高維生素的流質或半流質飲食，鼓勵進食。3、不能進食者給予鼻飼和靜脈高營養治療。4、為患者提供良好的就餐環境。 P7緊張、焦慮（與抽搐、擔心預后有關、缺乏破傷風疾病的相關知識有關） 1、向患者及家屬進行預防破傷風、破傷風處理的相關知識宣教。介紹破傷風治療療程2-4周（未入ICU者），恢復期2-3個月，好轉后不留后遺癥。2、向病人及家屬介紹引起抽搐的誘因,如聲,光,觸動病人等,并做好如下護理：（1）病人所住房間應有簾,避免強光刺激,有條件者可用紅燈泡.（2）走路,說話輕,避免粗魯的翻身動作和頻繁地觸動病人. 3、加強心理疏導.關心,安慰病人,向病人解釋目前解

14、痙的治療方法,解痙的效果及情緒緊張對疾病的不良影響.盡可能的滿足病人的合理要求，幫助病人減輕或消除焦慮。4、必要時可加大鎮靜劑,減輕病人對刺激的反應.討 論1、怎樣保持患者呼吸道通暢？2、破傷風患者怎樣進行口腔護理？3、破傷風皮試的配置和皮試結果觀察？4、胃管安置的注意事項？破傷風抗毒素皮試配置：抽取1500iu/0.75ml的原液0.1加NS稀釋成1ml（2000iu/ml）取0.1mlNS 0.9ml稀釋成1ml（200iu/ml）取0.1ml做皮試(20iu/0.1ml)陰性：局部皮丘無變化，全身無反應。TAT陽性：局部皮丘紅腫硬結，直徑1.5cm，紅暈超過4cm，有時出現偽足、瘙癢。青霉素陽性：隆起出現紅暈硬塊，直徑1cm或周圍出現